DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN

MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991
Nomor
Perihal
Lampiran

: 102/TUFK/X/2015
: Permintaan Visum Et Repertum Tn. JP
:-

Jakarta, 6 Oktober 2015

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Karen Esrella, dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr. Cipto Mangunkusumo, atas
permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Metropolitan Jakarta Utara, dengan nomor surat
259/VER/X/2015/RESJU, tanggal enam Oktober dua ribu lima belas, dengan ini menerangkan
bahwa pada tanggal enam Oktober dua ribu lima belas, pukul dua puluh dua Waktu Indonesia
Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr. Cipto Mangunkusumo, telah
melakukan pemeriksaan atas pasien nomor registrasi: 4078596 yang menurut surat tersebut
adalah:-----------------------------------------------------------------------------Nama
:
Tn.
JP----------------------------------------------------------------------------------Umur
: 53 tahun-------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin
:
Laki

laki
----------------------------------------------------------------------------Agama
: Islam ----------------------------------------------------------------------------------Kebangsaan
: Indonesia -----------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Karyawan swasta--------------------------------------------------------------------Alamat
: Jalan Pembangunan III Dalam No. 20 B, RT/RW 015/001, Kelurahan
Petojo Utara, Kecamatan Gambir, Jakarta Pusat ----------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar penuh, banyak bicara, dan keadaan umum tampak
sakit ringan.----------------------------------------------------------------------------------------------2. Korban mengaku lima jam sebelum pemeriksaan (tanggal enam Oktober dua ribu lima
belas, sekitar tujuh belas Waktu Indonesia Barat), dipukul berkali kali menggunakan batu
yang dibungkus plastik dan ditonjok berkali kali pada kepala, badan, dan wajah oleh tiga
orang pelaku yang salah satunya merupakan mertua korban. Setelah kejadian korban
mengeluh keluar darah dari luka terbuka pada dahi yang sudah berhenti pada saat
pemeriksaan. Korban dan mertuanya tidak tinggal serumah. Kejadian ini merupakan
kejadian yang pertama dilakukan oleh mertua korban. Riwayat pingsan tidak ada, mual
tidak ada, muntah tidak ada, riwayat gangguan penglihatan tidak ada.--------------------------3. Pemeriksaan fisik umum.
Halaman ke 1 dari 2 halaman

Lanjutan Visum et Repertum Nomor: 102/TUFK/X/2015

Halaman ke 2 dari 2 halaman
3. Pemeriksaan fisik umum:------------------------------------------------------------------------------Tekanan darah seratus dua puluh per tujuh puluh millimeter air raksa; frekuensi nadi
seratus enam kali per menit; frekuensi nafas dua puluh kali per menit; suhu tiga puluh enam
koma
tujuh
derajat
celcius.-----------------------------------------------------------------------------4. Luka luka:---------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada alis mata kanan sisi luar, lima sentimeter dari garis pertengahan depan, terdapat
luka terbuka tepi tidak rata dengan dasar jaringan bawah kulit, bila dirapatkan
membentuk garis sepanjang tiga koma lima sentimeter.--------------------------------------b. Pada lengan bawah kiri sisi dalam, dua belas sentimeter di atas pergelangan terdapat
luka lecet dengan ukuran nol koma tiga sentimeter kali nol koma tiga sentimeter.-------c. Pada jari manis tangan kanan sendi antara ruas ujung dengan ruas tengah, terdapat luka
lecet dengan ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma tiga sentimeter.------------d. Tepat pada pergelangan tangan kanan sisi belakang terdapat memar dengan ukuran satu
koma lima sentimeter kali tiga sentimeter.------------------------------------------------------e. Pada punggung sisi kiri, lima belas sentimeter dari garis pertengahan depan, empat
sentimeter di bawah puncak bahu terdapat luka lecet dengan ukuran satu koma lima
sentimeter kali nol koma lima sentimeter.-------------------------------------------------------f. Pada kepala bagian belakang sisi kanan, empat sentimeter dari garis pertengahan
belakang, delapan sentimeter di atas batas tumbuh rambut belakang terdapat memar dan
pembengkakan berwarna merah dengan ukuran dua sentimeter kali dua sentimeter.-----4. Terhadap luka pada dahi dilakukan penjahitan dan pemberian obat obatan oleh dokter
ahli bedah.-----------------------------------------------------------------------------------------------5. Korban dipulangkan.-----------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN --------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban laki laki berusia lima puluh tiga tahun ini ditemukan luka terbuka
pada wajah; luka lecet pada wajah, punggung, dan kedua anggota gerak atas; serta memar pada
kedua anggota gerak atas akibat kekerasan tumpul. Luka luka tersebut telah menimbulkan
penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencahariannya untuk
sementara waktu.--------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang undang Hukum
Acara Pidana (KUHAP).-----------------------------------------------------------------------------------Dokter tersebut diatas,

Dr. Karen Esrella

NIP.112013125