Anda di halaman 1dari 3

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN

MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991
Nomor
Perihal
Lampiran

: 101/TUFK/X/2015
: Permintaan Visum Et Repertum Ny. DDD
:-

Jakarta, 3 Oktober 2015

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Karen Esrella, pada Departemen Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo di Jakarta, menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resort Metropolitan Jakarta Barat Sektor
Metro Tamansari Nomor B / 126 / VS / X / 2015 / Sektro Tms tertangal tiga bulan Oktober tahun
dua ribu lima belas menerangkan pada tanggal tiga bulan Oktober tahun dua ribu lima belas
pukul sembilan belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat bertempat di Rumah Sakit
Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo telah melakukan pemeriksaan atas korban dengan
nomor rekam medis : 407 84 18 yang menurut surat tersebut adalah : ----------------------------Nama
: Ny. DDD ------------------------------------------------------------------Jenis kelamin
: Perempuan. ---------------------------------------------------------------Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 9 Maret 1985 ---------------------------------------------------Warganegara
: Indonesia.-----------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Karyawan Swasta --------------------------------------------------------Alamat
: Jl. Petamburan RT/RW 10/07 Kelurahan Petamburan Kecamatan
Tanah Abang Jakarta Pusat.-----------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum tampak baik.----------------------2. Penampilan umum rapi, sikap kooperatif, pakaian telah berganti.---------------------------------3. Korban mengaku dua hari sebelum pemeriksaan (satu Oktober dua ribu lima belas sekitar
pukul empat belas Waktu Indonesia Barat) diberi minuman oleh seorang pelaku yang baru
dikenal korban selama lima hari sehingga membuatnya pusing dan tidak sadarkan diri.
Ketika bangun korban ada di kamar hotel tanpa pakaian dalam, pakaian luar masih ada.
Korban terbangun sekitar tiga jam kemudian. Saat ini korban mengeluh nyeri saat buang air
kecil. Tidak ada riwayat ancaman maupun kekerasan. Riwayat persetubuhan sebelumnya
selain dengan pelaku diakui, terakhir dua bulan sebelumnya dengan teman laki lakinya.---4. Riwayat haid:
Lanjutan Visum et Repertum Nomor : 101/TUFK/X/2015
Halaman ke 2 dari 3 halaman

4. Riwayat haid: haid pertama kali usia dua belas tahun, haid teratur tiap bulan; hari pertama
haid terakhir tanggal dua puluh satu September dua ribu lima belas.-----------------------------5. Pada pemeriksaan fisik umum:-------------------------------------------------------------------------Tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh millimeter air raksa; frekuensi nadi seratus
enam belas kali per menit; frekuensi nafas dua puluh kali per menit; suhu tiga puluh enam
koma lima derajat celcius. Tidak ditemukan adanya luka luka pada permukaan tubuh.-----6. Pada pemeriksaan genitalia:----------------------------------------------------------------------------a. Bagian luar:-------------------------------------------------------------------------------------------Rambut kemaluan tampak tercukur rapi.---------------------------------------------------------Tidak ditemukan adanya luka luka.-------------------------------------------------------------b. Selaput dara: terdapat robekan lama selaput dara arah jam lima dan jam tujuh yang
mencapai dasar.--------------------------------------------------------------------------------------c. Bagian dalam: tidak diperiksa.---------------------------------------------------------------------6. Pemeriksaan
penunjang:---------------------------------------------------------------------------------a. Dilakukan pemeriksaan usap vagina untuk mencari cairan mani dan sel sperma dengan
hasil
tidak
ditemukan
adanya
cairan
mani
atau
sel
sperma.------------------------------------b. Uji penyaring NAPZA terhadap sediaan urin dengan hasil sebagai berikut:----------------Benzodiazepine
14070002, exp 2016 06
hasil : positif.------------------MDMA
14080001, exp 2016 06
hasil : negatif.-----------------Morphine
14050001, exp 2016 04
hasil : negatif.-----------------Amphetamine
14060004, exp 2016 05
hasil : negatif.-----------------Cocain
14060003, exp 2016 06
hasil : negatif.-----------------Metamphetamine
14060004, exp 2016 04
hasil : negatif.-----------------c. Dilakukan uji kehamilan dengan alat HCG 14080033 exp 2016 06 dengan hasil
negatif.------------------------------------------------------------------------------------------------7. Korban dipulangkan.-------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN : ---------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan terhadap perempuan berumur tiga puluh tahun ini, ditemukan robekan lama
selaput dara yang disebabkan oleh kekerasan tumpul yang melewati liang senggama (penetrasi).
Tidak ditemukan tanda tanda kekerasan pada anggota tubuh lainnya. Selanjutnya ditemukan
kandungan benzodiazepine pada urin korban yang menunjukkan korban mengkonsumsi zat
tersebut sekitar tiga hari sebelum pemeriksaan.---------------------------------------------------Demikianlah visum et repertum..
Lanjutan Visum et Repertum Nomor : 101/TUFK/X/2015
Halaman ke 3 dari 3 halaman

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
yang sebaik baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara
Pidana
(KUHAP).-----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas,


dr. Karen Esrella
NIP. 112013125