DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT DR. CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no 71 Jakarta Pusat 10430
Kotak Pos 1086 Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991
Jakarta, 6 Oktober 2015
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
103/TUFK/X/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Karen Esrella, dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr. Cipto Mangunkusumo, atas
permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Metropolitan Jakarta Pusat, dengan nomor surat,
389/VER/X/2015/POLRES tertanggal enam Oktober tahun dua ribu lima belas, dengan ini
menerangkan bahwa pada tanggal enam Oktober dua ribu lima belas, pukul dua puluh lebih
tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr.
Ciptomangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan atas pasien dengan nomor registrasi:
4078589 yang menurut surat tersebut adalah:--------------------------------------Nama
: Ny. S.----------------------------------------------------------------------------------Umur
: 38 tahun.------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin
: Perempuan.---------------------------------------------------------------------------Kebangsaan
: Indonesia.-----------------------------------------------------------------------------Agama
: Islam-----------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Mengurus Rumah Tangga.---------------------------------------------------------Alamat
: Jl. Sempor V No.06 RT/RW 008/011 Kelurahan Bencongan. Kecamatan
Kelapa Dua, Tangerang, Banten.--------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-----------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar, dan keadaan umum sakit sedang.------------------------2. Korban mengaku dua bulan sebelum pemeriksaan (empat Agustus dua ribu lima belas,
pukul sembilan belas Waktu Indonesia Barat) disiram dengan alkohol ke arah wajah dan
dibakar oleh pacar korban. Korban dan pelaku sudah tinggal bersama selama tiga bulan.
Setelah kejadian, korban diantar berobat oleh pelaku ke RS Cikini, kemudian dirawat di RS
Pelni selama tiga minggu, lalu dirawat oleh anak perempuan korban yang berusia tiga
belas tahun di rumah. Satu hari sebelum pemeriksaan (lima Oktober dua ribu lima belas),
korban merasakan sakit pada daerah ketiak kanan sehingga berobat ke RSPAD Gatot
Soebroto) dan dilakukan pembersihan luka, setelah itu korban datang ke kantor polisi
untuk meminta visum supaya dirujuk ke RSCM.---------------------------------------------------3. Pemeriksaan fisik umum :-----------------------------------------------------------------------------Tekanan darah seratus empat puluh per sembilan puluh milimeter air raksa; denyut nadi
sembilan puluh delapan kali per menit; frekuensi nafas dua puluh kali per menit; suhu
dalam batas normal.-------------------------------------------------------------------------------------4. Luka luka:

Lanjutan Visum et Repertum Nomor : 103/TUFK/X/2015

Halaman ke 2 dari 2 halaman
4.

Luka luka:---------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada wajah, tampak jaringan kulit yang telah menyembuh, berwarna merah dan
sebagian berwarna kuning, sekitar empat koma lima persen dari luas total permukaan
tubuh.-------------------------------------------------------------------------------------------------b. Tepat pada perut dan dada kanan sampai kiri, tampak daerah dengan kulit ari
mengelupas, dasar jaringan bawah kulit berwarna merah yang tampak basah, sekitar
dua persen dari total luas permukaan tubuh. Sebagian dasar tampak jaringan kulit yang
tampak menyembuh, berwarna merah muda, sekitar enam persen dari total luas
permukaan tubuh.-----------------------------------------------------------------------------------c. Pada leher, tampak jaringan parut yang berwarna lebih merah dari kulit sekitarnya,
seluas nol koma lima dari luas total permukaan tubuh.---------------------------------------d. Pada punggung, tampak daerah dengan kulit ari mengelupas, berwarna merah pucat.---e. Pada lengan bawah kiri pada pertengahan, enam sentimeter di bawah lipat siku, tampak
tiga buah jaringan parut, lebih gelap dari kulit sekitar, dan menonjol, membentuk garis
melintang yang saling sejajar, dengan ukuran masing masing sepanjang dua
sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------f. Pada lengan bawah kiri sisi dalam, tampak jaringan parut, tidak menonjol, lebih pucat,
membujur dari siku ke pergelangan tangan.----------------------------------------------------g. Pada lengan atas kanan, tampak kulit ari mengelupas dengan sebagian jaringan kulit
tampak menyembuh, berwarna merah, sekitar satu persen dari total luas permukaan.---5. Terhadap luka pada tubuh dilakukan perawatan luka oleh dokter ahli bedah.------------------6.
Korban
dipulangkan.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN---------------------------------------------Pada korban perempuan berusia tiga puluh delapan tahun ini terdapat luka bakar yang telah
mengalami penyembuhan pada wajah, leher, dada, perut, dan kedua lengan akibat terbakar api.
Adanya luka luka tersebut saat ini menimbulkan ancaman bahaya maut, dan dapat ditanyakan
kepada dokter yang pertama kali merawat luka luka tersebut.--------------------------------------Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur jujurnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang undang Hukum
Acara Pidana (KUHAP).-----------------------------------------------------------------------------------Dokter tersebut diatas,

dr. Karen Esrella

NIP.112013125