Hal

Lampiran

: Permohonan Bantuan Biaya Pendidikan S1

:Kepada Yth.
Bapak Gubernur Provinsi Riau
c/q Sekretariat Provinsi Riau
Tim Seleksi Bantuan Biaya Pendidikan
Bagian Kesra (Kesejahteraan
Masyarakat)
Di
Pekanbaru

Assalamualaikum. Wr.Wb.
Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya pengumuman tentang pemberian bantuan
dana pendidikan program studi D3,S1,S2 dan S3 yang berasal dari Provinsi
Riau Tahun Anggaran 2015.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat, tanggal lahir
NIM
Alamat
Program studi
Semester
Tempat pendidikan
No.73,Pekanbaru.
Biodata orang tua
a. Ayah
Nama
Tempat, tanggal lahir
Alamat
Pekerjaan
No. Hp
b. Ibu
Nama
Tempat, tanggal lahir
Alamat
Pekerjaan
No. Hp

: Awida Hidayati
: Kampung Jawa, 20 mei 1992
: 11101-010
: JL. Tuah karya ujung, Kubang Jaya. Pekanbaru
: Pendidikan Dokter Umum
: 8 (Delapan)
: Universitas Abdurrab, Jl. Riau ujung,
:
: Mulwadi
: Bukit tinggi, 17 Agustus 1954
: Jl. Kondur, Kec. Merbau
: Wiraswasta
: 081365730161
: Samiah
: Kampung jawa, 01 Juli 1971
: Jl. Kondur, Kec. Merbau
: Ibu Rumah Tangga
: 085263231339

Menyambut baik dan sangat mengharapkan agar saya dapat diterima

sebagai salah satu peserta penerimaan bantuan dana pendidikan. Sebagai bahan
pertimbangan Bapak bersama surat ini saya lampirkan persyaratan administrasi
sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Legalisir Asli Kartu Keluarga (KK)

Legalisir Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Legalisir Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Orang Tua
Legalisir AKTE lahir
Surat Keterangan tidak PNS dari camat (ASLI)
Surat Keterangan Berdomisili dikabupaten Kepulauan Meranti diketahui
camat (ASLI)
7. Legalisir Asli Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dari pimpinan Universitas/
Fakultas
8. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Universitas (ASLI)
9. Surat Keterangan tidak menerima bantuan beasiswa dari pihak manapun dari
Universitas diketahui dekan bermaterai Rp.6000,10.Transkip nilai Indek Prestasi Kumulatif
11.Foto copy bukti pembayaran SPP
12.Surat rincian biaya hidup
13.Foto copy buku rekening Bank halaman depan yang dilegalisir oleh pihak
bank
14.Surat Pernyataan kepemilikan rekening bermaterai Rp.6000,15.Surat Pernyataan tidak menuntut hasil seleksi bermaterai Rp.6000,16.Surat Pernyataan kebenaran dokumen bermaterai Rp.6000,17.Surat Keterangan tidak mampu
18.Pas foto 3x4 berwarna 4 (empat) lembar
Demikianlah permohonan ini saya ajukan dengan harapan besar dapat
disetujui oleh Bapak. Atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya ucapkan
terimakasih.
Wassalamualaikum.Wr.Wb.
Hormat Saya
Pemohon

Awida Hidayati