Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS

Gulian Bare Syndrome

Pembimbing :

dr. Susatyo Pramono Hadi,Sp.S

Disusun oleh :

Marsha Marcelina
406138053

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RUMAH SAKIT UMUM Dr. LOEKMONO HADI KUDUS
2016

Laporan Kasus
Kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Dr. Loekmono Hadi - Kudus
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. M
Umur
: 38 tahun
Jenis kelamin
: Laki - laki
Pekerjaan
: Tukang Bangunan
Alamat
: Terban 02/02 - Jekulo- Kudus
Agama
: Islam
No. CM
: 387722
Status
: Menikah
Ruang
: Melati 2
Masuk bangsal
: 2 Januari 2016
DAFTAR MASALAH
No

Masalah aktif

Tanggal

1
2
3

Kedua kaki tidak dapat digerakan


Kedua kaki baal
TB paru

3 Mei 2012

Masalah
pasif

II.

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Alloanamnesa / autoanamnesa dilakukan pada tanggal 3 Januari 2016
Pk 15.00 di ruang Melati 2 RSUD Kudus
1. Keluhan utama

: Kedua kaki tidak dapat digerakan

dan mati rasa dari pinggang hingga ujung jari kedua kaki

Riwayat penyakit sekarang :


- Lokasi
:- Onset
: Kedua kaki tidak dapat digerakan pada pukul
10.00 3 hari SMRS saat pasien sedang duduk menonton TV di
-

kursi ruang tamu.


Kualitas
: Pasien sudah tidak kuat untuk berdiri dan
berjalan sendiri, harus ada orang yang menyeretnya dengan
bantuan karung beras.

Kuantitas

: Lemah pada kedua tungkai pasien dirasakan

sepanjang hari. Pasien sama sekali tidak bisa mengangkat kaki


-

untuk bergerak sepanjang hari.


Faktor yang memperberat : Faktor yang memperingan : Gejala penyerta
: Pasien mengeluhkan rasa kesemutan
sejak 17 hari SMRS sebelum timbul kelemahan pada kedua
tungkai bawah pasien. Pasien juga mengeluh dari pinggang
hingga ujung kedua tungkai kaki tidak merasakan sentuhan,
rasa panas atau dingin serta rasa tajam atau tumpul. Gangguan

buang air kecil dan besar disangkal.


Kronologi
:
Pasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan keluhan pada
kedua tungkai tidak dapat digerakkan sejak 3 hari SMRS.
Keluhan tersebut terjadi ketika pasien sedang duduk di kursi
menonton TV. Pada saat kejadian pasien masih tetap sadar,
hingga akhirnya pasien dibawa ke IGD RSUD Kudus untuk
dirawat disana. Pasien mengeluhkan kedua tungkai bawah
kesemutan sejak 17 hari SMRS sebelum timbul kelemahan
pada kedua tungkai bawah pasien. Pasien juga mengeluh mual
dan muntah 2x sehari, kadang muntah berwarna kehitaman
sejak 1 hari SMRS . Pasien juga mengeluh kedua tungkai kaki
tidak merasakan sentuhan, rasa panas atau dingin serta rasa
tajam atau tumpul. Gangguan buang air kecil dan besar
disangkal. Riwayat trauma di kepala dan jatuh terduduk
disangkal pasien. Riwayat stroke berulang disangkal. Pasien
mempunyai riwayat seperti ini sebelumnya 1 tahun yang lalu
dan di rawat juga di RSUD.

2. Riwayat penyakit dahulu :


- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat Stroke (-)
- Riwayat Asma (-)
- Riwayat Alergi (-)
- Riwayat Merokok (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat Seperti ini (+) 1 tahun yang lalu

3. Riwayat penyakit keluarga :


Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Stroke (-)
Riwayat Asma (-)
Riwayat Alergi (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
4. Riwayat sosial ekonomi :
- pasien adalah seorang tukang bagunan. Biaya pengobatan
ditanggung BPJS, kesan ekonomi kurang.
III.

OBJEKTIF
a. Status Present:
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
RR
Suhu
a) Kepala
:

: CM, E4V5M6
: 130/80 mmHg
: 84x/menit
: 20x/menit
: 36,6C
Bentuk
: Normocephal
Nyeri Tekan
:Conjungtiva anemis : Sklera Ikterik
:Pupil isokor, diameter 3mm/3mm
Sikap
: normal
Pergerakan : terbatas
Kaku kuduk : Nyeri Tekan : -

Mata

b) Leher

c) Thorax

: Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
: Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

d) Abdomen

: simetris, otot bantu pernafasan (+)


: strem fremitus kanan = kiri
: sonor di seluruh lapang paru
: wheezing (-),ronkhi (-)
: datar
: peristaltik (+)
: timpani di seluruh kuadran abdomen
: supel, nyeri tekan abdomen (-)

b. Status Psikis:
Cara berpikir

: baik, realistis

Tingkah laku

: normoaktif

Afek

: eutyhmi (joyfulness,mental peace)

Ingatan

: normal

c. Status neurologis

Nervus Cranialis
1. Nervus I (Olfaktorius) :
1. Subjektif
2. Dengan bahan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

2. Nervus II (Opticus) :
KANAN
Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan

Tajam penglihatan
Lapang penglihatan
Melihat warna
Funduskopi

KIRI
Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan

3. Nervus III (Okulomotorius)


KANAN
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nistagmus
Eksoftalmus
Pupil : diameter
Pupil : bentuk
Refleks terhadap sinar
Refleks konvergensi
Melihat kembar

KIRI

Normal
3mm

Normal
3mm

Bulat, simetris, isokor

Bulat, simetris, isokor

+
-

+
-

4. Nervus IV (Troklearis)

Pergerakan mata
Sikap bulbus
Melihat kembar

KANAN
Normal
Ditengah
-

KIRI
normal
Ditengah
-

5. Nervus V (Trigeminus)

Membuka mulut
Menguyah
Menggigit
Reflek kornea
Sensibilitas muka

KANAN
+
+
+
Tidak dilakukan
Normal

KIRI
+
+
+
Tidak dilakukan
Normal

6. Nervus VI (Abducens)

Pergerakan bola mata


Sikap bulbus
Melihat kembar

KANAN
+
Ditengah
-

KIRI
+
Ditengah
-

KANAN

KIRI

7. Nervus VII (Facialis)

Mengerutkan dahi
Menutup mata
Menyeringai
Bersiul/mencucu
Pengecapan lidah 2/3
Menutup mulut
Sensibilitas

Dapat, simetris
+
+
Dapat, sudut mulut tidak ada yang tertinggal
Dapat, asimetris
Normal
Normal
Dapat, sudut mulut tidak ada yang tertinggal
+
+

8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

Detik arloji
Suara berbisik
Tes Webber

KANAN
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

KIRI
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
5

Tes Rinne

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

9. Nervus IX (Glossopharyngeus)
Pengecapan lidah 1/3 posterior
Sensibilitas faring

Tidak ada kelainan


Rangsang muntah (+)

10. Nervus X (Vagus)


Arkus faring
Berbicara
Menelan

Normal
Normal
Dapat

11. Nervus XI (Accesorius)


KANAN
+
+

Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

KIRI
+
+

12. Nervus XII (Hipoglossus)


KANAN
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi
Lidah

KIRI
Normal
normal
Deviasi (-)

D. Badan dan anggota gerak


1. Badan
:
Motorik

: Respirasi : spontan, thorako abdominal


Duduk
: dapat dilakukan dengan bantuan
Bentuk kolumna vertebralis : normal

Sensibilitas : Taktil
Nyeri
Termis
Diskriminasi
Refleks

: sin (+)/dex(+)
: sin (+)/dex(+)
: sin (+)/dex (+)
: sin (+)/dex(+)

:
KANAN

KIRI
6

Refleks kulit perut atas


Refleks kulit perut tengah
Refleks kulit perut bawah

+
+
+

+
+
+

2. Anggota gerak atas


Motorik

Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi

KANAN
Normal
5
Normotonus
Eutrofi

KIRI
Normal
5
Normotonus
Eutrofi

KANAN
(+)
(+)
(+)
(+)

KIRI
(+)
(+)
(+)
(+)

Sensibilitas :
Taktil
Nyeri
Termis
Diskriminasi

Kanan

Kiri

Refleks fisiologis :
Bisep
Trisep
Radius
Ulna

(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)

Refleks patologis :
- Hoffman trommer

(-)

(-)

Kanan

Kiri

(-)
1
Normotonus
Eutrofi

(-)
1
Normotonus
Eutrofi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

3. Anggota gerak bawah

Motorik :
- Pergerakan
- Kekuatan
- Tonus
- Trofi
Sensibilitas :
- Taktil

- Nyeri
- Thermi
- Diskriminasi
Reflek fisiologis :
- Patella
- Achilles
Reflek patologis :
-

Babinski
Chadock
Openheim
Schaefer
Gordon
Klonus paha
Klonus kaki

(-)
(-)
Tidak dilakukan

(-)
(-)
Tidak dilakukan

(-)
(-)

(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

E. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan :

Cara berjalan
Tes Romberg
Disdiadokokinesis
Ataxia
Rebond Phenome
Dismetria

Tidak dapat dilakukan


-

F. Gerakan Abnormal :
Tremor
Khorea
Athetosis
Mioklonus

G. Alat Vegetatif :
Miksi
Defekasi

Normal
Normal

H. Tes Tambahan :
Tes ketuk sinus maksilaris dan etmoidalis

Laseggue test
Kernieg test
Patrick
Kontrapatrick
Brundzski I & II

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


a.

Lab
Hb
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
Leukosit
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
MCH
MCHC
MCV
RDW
MPV
Ca
K
Na
Cl
Mg

b.

Foto Rontgen thorax


2 Januari 2016

: 14,9
: 4,95
: 38,9 L
: 364
: 20,1 H
: 73,3 H
: 16,8 L
: 7,9
: 1,1 L
: 0,3
: 30,1
: 38,3 H
: 78,6 L
: 14,6
: 8,6
: 2,14
: 4,6
: 141
: 103
: 1,1 H

Kesan:
9

- Cardiomegali (LVH)
- TB paru aktif lesi minimal
Foto Rontgen Lumbosacral
2 januari 2016

Kesan:
- Spondilosis Lumbalis
L4-L5
- Sacroileitis Bilateral

V.

RINGKASAN
Alloanamnesa / autoanamnesa dilakukan pada tanggal 3 Januari 2016
Pk 15.00 di ruang Melati 2 RSUD Kudus
Keluhan utama

: Kedua kaki tidak dapat digerakan

dan mati rasa dari pinggang hingga ujung jari kedua kaki
Kronologi
:
Pasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan keluhan pada kedua
tungkai tidak dapat digerakkan sejak 3 hari SMRS. Keluhan tersebut
terjadi ketika pasien sedang duduk di kursi menonton TV. Pada saat
kejadian pasien masih tetap sadar, hingga akhirnya pasien dibawa ke
IGD RSUD Kudus untuk dirawat disana. Pasien mengeluhkan kedua
tungkai bawah kesemutan sejak 17 hari SMRS sebelum timbul
kelemahan pada kedua tungkai bawah pasien. Pasien juga mengeluh
mual dan muntah 2x sehari, kadang muntah berwarna kehitaman sejak
10

1 hari SMRS. Pasien juga mengeluh kedua tungkai kaki tidak


merasakan sentuhan, rasa panas atau dingin serta rasa tajam atau
tumpul. Gangguan buang air kecil dan besar disangkal. Riwayat trauma
di kepala dan jatuh terduduk disangkal pasien. Riwayat stroke berulang
disangkal. Pasien mempunyai riwayat seperti ini sebelumnya 1 tahun

yang lalu dan di rawat juga di RSUD.


- Pemeriksaan fisik :
Kesadaran
: CM, E4V5M6
Tekanan Darah
: 130/80 mmHg
Nadi
: 84x/menit
RR
: 20x/menit
Suhu
: 36,6C
Kelemahan pada ekstremitas bawah dari pinggang hingga kedua ujung jari kaki,
hilangnya sensoris dari pinggang hingga kedua ujung jari kaki

o Foto Rontgen Thorax:


2 Januari 2016
Kesan:
- Cardiomegali (LVH)
- TB paru aktif lesi minimal
o Foto Rontgen Lumbosacral
2 januari 2016
Kesan:
- Spondilosis Lumbalis L4-L5
- Sacroileitis Bilateral
VI. ASSESMENT
Diagnosa klinis
: Paraparese inferior
Diagnosa topis
: Neuromuscular Junction ekstremitas bawah
Diagnosa etiologi : Gullian Bare Syndrome
Diagnosis lain
: TB Paru
VII. PLANNING
Assessment 1: Paraparese inferior
Plan terapi:
Medikamentosa :
Infus RL 20 tetes/menit
Inj. Mecobalamin 3 x 500 mg setelah makan
Inj. Metil prednison 3 x 125 mg setelah makan
Plan monitoring :
Keadaan umum
Tanda vital
Awasi gejala gagal nafas
Perbaikan gejala dan tanda
11

Plan edukasi :
Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan

keluarganya.
Minum obat secara teratur
Memberikan dukungan kepada pasien dan keluarga
Assessment 2: TB Paru
Plan terapi:
Medikamentosa :
Infus RL 20 tetes/menit
OBH syr. 3 x C I
Non medikamentosa :
Konsultasi pada spesialis paru
Hindari makanan gorengan
Hindari merokok dan pajanan asap
Plan monitoring :
Keadaan umum
Isi batuk dan jenis batuk
Plan edukasi
:
Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan
keluarganya.
Minum obat secara teratur
Menerangkan tentang pola hidup sehat (nutrisi cukup dan
tidak gorengan)
IX. PROGNOSA
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad sanam
: dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

12