Anda di halaman 1dari 21

PRAKTEK KLINIK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS

PSIK FK UNAIR T.A. 2001/2002


I.

LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa

: SUBHAN

NIM

: 010030170 B

TOPIK

Tempat Praktek : Ruang Bersalin I


Tanggal

: 16 April 2002

: PERSALINAN DG SECTIO CAESAREA


Kelemahan Umum, partus tidak maju/partus lama, penyakit Jantung,

Placenta Previa dengan perdarahan hebat atau Placenta previa marginalis


Pintu vagina lemah, tumor vagina tumor cervic
Kehamilan Serotinus (lebih dari 42 minggu)
Distocia karena kekurangan his
Prolapsus Foniculli

1.

Sectio Caesarea

Perdarahan

Shock

Nyeri Abdomen

Gangguan Rasa Nyaman

Devisit Vol. Cairan


Infeksi

Gangguan Aktivitas

Perlukaan

Gangguan Integritas Kulit

Resiko Tinggi

Pemeriksaan Diagnostik

1. Test HCG Urine

Indikator kehamilan

Positif /Negatif

2. Ultra Sonografi

Kondisi janin/cavum ut

terdapat janin/sisa janin/-

3. Kadar Hematocrit/Ht

Status Hemodinamika

Penurunan (< 35 mg%)

4. Kadar Hemoglobin

Status Hemodinamika

Penurunan (< 10 mg%)

5. Kadar SDP

Resiko Infeksi

Meningkat(>10.000 U/dl)

6. Kultur

Kuman spesifik

Ditemukan kuman

1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

Devisit Volume Cairan s.d perdarahan

2.

Gangguan Aktivitas s.d kelemahan, penurunan sirkulasi

3.

Gangguan rasa nyaman: Nyeri s.d luka post operasi

4.

Resiko tinggi Infeksi s.d perdarahan, luka post operasi

5.

Gangguan Integritas Kulit s.d tindakan pembedahan

INTERVENSI KEPERAWATAN :
1.

Devisit

Volume

Cairan

s.d

Perdarahan
Tujuan :
Tidak terjadi devisit volume cairan, seimbang antara intake dan output baik
jumlah maupun kualitas.
Intervensi :
b.

Kaji kondisi status hemodinamika


R : Pengeluaran cairan akibat operasi yang berlebih merupakan faktor
utama masalah

c.

Ukur pengeluaran harian


R : Jumlah cairan ditentukan dari jumlah kebutuhan harian ditambah
dengan jumlah cairan yang hilang selama masa post operasi dan harian

d.

Berikan sejumlah cairan pengganti harian


R : Tranfusi mungkin diperlukan pada kondisi perdarahan masif

e.

Evaluasi status hemodinamika


R : Penilaian dapat dilakukan secara harian melalui pemeriksaan fisik

2. Gangguan Aktivitas s.d kelemahan, penurunan sirkulasi


Tujuan :

Kllien dapat melakukan aktivitas tanpa adanya komplikasi


Intervensi :
a. Kaji tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas
R : Mungkin klien tidak mengalami perubahan berarti, tetapi perdarahan
masif perlu diwaspadai untuk menccegah kondisi klien lebih buruk
a.

Kaji pengaruh aktivitas terhadap kondisi luka dan kondisi tubuh umum
R : Aktivitas merangsang peningkatan vaskularisasi dan pulsasi organ
reproduksi, tetapi dapat mempengaruhi kondisi luka post operasi dan
berkurangnya energi
b. Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari
R : Mengistiratkan klilen secara optimal

b.

Bantu klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan kemampuan/kondisi


klien
R : Mengoptimalkan kondisi klien, pada abortus imminens, istirahat
mutlak sangat diperlukan

c. Evaluasi perkembangan kemampuan klien melakukan aktivitas


R : Menilai kondisi umum klien
3. Gangguan rasa nyaman : Nyeri s.d luka post operasi
Tujuan :
Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialami
Intervensi :
a.

Kaji kondisi nyeri yang dialami klien


R : Pengukuran nilai ambang nyeri dapat dilakukan dengan skala maupun
dsekripsi.

b.

Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya


R : Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi
nyeri

c.

Ajarkan teknik distraksi


R : Pengurangan persepsi nyeri

d.

Kolaborasi pemberian analgetika


R : Mengurangi onset terjadinya nyeri dapat dilakukan dengan pemberian
analgetika oral maupun sistemik dalam spectrum luas/spesifik

1.

Resiko tinggi Infeksi s.d perdarahan, luka post operasi


Tujuan :

Tidak terjadi infeksi selama perawatan perdarahan dan luka operasi


Intervensi :
a.

Kaji kondisi keluaran/dischart yang keluar ;


jumlah, warna, dan bau dari luka operasi
R : Perubahan yang terjadi pada dishart dikaji setiap saat dischart keluar.
Adanya warna yang lebih gelap disertai bau tidak enak mungkin
merupakan tanda infeksi

b.

Terangkan pada klien pentingnya perawatan luka


selama masa post operasi
R : Infeksi dapat timbul akibat kurangnya kebersihan luka

c.

Lakukan pemeriksaan biakan pada dischart


R : Berbagai kuman dapat teridentifikasi melalui dischart

d.

Lakukan perawatan luka


R :Inkubasi kuman pada area luka dapat menyebabkan infeksi.

e.

Terangkan pada klien cara mengidentifikasi tanda


inveksi
R : Berbagai manivestasi klinik dapat menjadi tanda nonspesifik infeksi;
demam dan peningkatan rasa nyeri mungkin merupakan gejala infeksi

REFERENSI :
Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad(1981) Obstetri Patologi, Elstar Offset,
Bandung.
JNPKKR-POGI (2000), Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta.
Wong,Dona L& Perry, Shanon W (1998) Maternal Child Nursing Care, Mosby Year
Book Co., Philadelphia.
(--), Protap Pelayanan Kebidanan RSUD Dr. Sutomo Surabaya, Surabaya.

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 16 April 2001

Jam masuk

Ruang

: Ruang Bersalin I

No. Reg Med : 10034053

Pengkajian

: 16 April 2001

2.

A. IDENTITAS
Nama Pasien

: Ny. Spm

Nama Suami : Tn. S

Umur

: 36 tahun

Umur

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

Suku/bangsa : Jawa / Indonesia

Agama

: Islam

Agama

Pendidikan

3.
1.

: 04.20 WIB

: SLTP

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Surabaya

: 40 tahun
: Islam
Pendidikan

Pekerjaan

: SLTA

: Wiraswasta

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Persepsi Terhadap Kehamilan Saat ini :
a. Ibu datang ke rumah sakit karena merasa perut mules dan timbul his pada
tangal 14 april 2000, dan mulai mengeluarkan darah
b. Ibu menyatakan bahwa saat ini adalah kehamilan pertama dan diharapkan
oleh keluaga.

2.

Riwayat Kesehatan Saat ini :


Klien telah mengalami persalinan dengan metode operatif yaitu Sectio Caesarea.
Persalinan dilaksanakan pada tanggal 15 April 2001 pukul 11.50 WIB.
Sebelumnya klien mulai berada pada fase laten pada tanggal 15 April 2001 pukul
3.30, terjadi pengeluaran darah dan pada pemeriksaan dalam ditemukan
pembukaan portio 2 jari dengan efisiensi 50 %, presentasi kepala dan teraba spina
ischiadica. Perkiraan berat janin 2700 gram.
Pada Tanggal 15 April 2001 pukul 06.00 pembukaan portio 3 jari dengan
presentasi bagian terbawah janin lima jari diatas simpisis. Dengan induksi
oksitosin, Selanjutnya pada observasi pukul 10.00 WIB pembukaan lima jari
dengan presentasi bagian terbawah janin 4 jari diatas simphisis. Denyut jantung
Janin 12-12-12 (144 X/menit)
Memperhatikan perkembangan persalinan lambat walaupun telah dilakukan
induksi maka dipututkan untuk dilakukan operasi sectio caesarea, yang
dilaksanakan pukul 11.05 11.50 WIB. Anastesi digunakan Radical Anastesi

General Anastesi.
Janin yang dilahirkan seberat 3200 gram dengan panjang janin 50 Cm. Plasenta
dilahirkan dengan lengkap., berat 500 gram, ukuran 18 X 20 X 20 Cm.
3.

Riwayat Obstetri
d. Riwayat Menstruasi
Menarche umur 15 tahun, siklus teratur (28 hari) dengan jumlah darah relatif
banyak selama 3-5 hari. Klien tidak mengalami dismenorhea. Hari Pertama
Haid Terakhir tanggal 2 Juli 2000,Taksiran Partus 9 April 2001.
e. Riwayat Kehamilan/nifas sebelumnya :
Klien belum pernah hamil dan punya anak sebelumnya
f. Kehamilan Saat ini
Klien hamil yang pertama dan mengharapkan dirinya dapat melahirkan
dengan baik. Saat kehamilan klien rajin memeriksakan dirinya ke Puskesmas.
Klien mendapat keterangan bahwa kemungkinan klien tidak dapat bersalin
karena panggulnya sempit. Selama kehamilan klien tidak pernah mengalami
perdarahan.

4.

Riwayat KB
Sebelumnya (kurang lebih selama 3 tahun klien melakukan kontrasepsi jenis pil.
Kontrasepsi dihentikan sekitar satu tahun yang lalu.

5.

Riwayat Kesehatan
Klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, kencing manis,
gondok, dan penyakit keturunan lainnya. Tidak ada riwayat keguguran pada
annggota keluarga lainnya.

6.

Kebutuhan Dasar Khusus


1.

Pola Nutrisi
Biasanya klien makan 3 kali sehari, dengan cukup lauk dan sayuran; klien
tidak mengalami gangguan nafsu makan, klien tidak berpantang makan. Saat
ini klien masih dalam tahap pemulihan dan reduksi induksi anastesi, sehingga
klien dipuasakan

2.

Pola Aktivitas dan latihan


Klien biasanya mengurus rumahnya sendiri tanpa alat bantu atau bantuan
orang lain selain suaminya. Saat ini klien merasa lemah, hanya terbaring di
tempat tidur, dan tidak banyak bergerak

7.

Pemeriksaaan Fisik
Kesadaraan Umum

: Composmentis

GCS : E : 3 M : 4 V : 5 (12)

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Berat Badan (hamil) : 52 Kg

Pernafasan

: 18 X/menit

Tinggi Badan

Nadi

: 80 X/menit

a.

: 135 Cm

Mata
-

Konjungtiva : tidak anemis

Sclera

: Anikteric

Iris

: Reflek cahaya (+) isokhor

b.

Hidung
- Kebersihan : Bersih
- Dischart

: (-)

- perdarahan : (-)
c.

Mulut
- Kebersihan : tampak kotor
- Sputum

: Menumpuk

- Lidah

: tidak tremor

- Stomatitis

: tidak ditemukan

d.

Leher
- Pembesaran kelenjar thiroid : tidak ditemukan
- Distensi vena jugular

: tidak ditemukan

- Stridor

: ditemukan

e.

Dada
Inspeksi
Bentuk dada simetris, buah dada simetris, mengalami pembesaran dan puting
susu telah menonjol. Areola mamae hiperpigmentasi, tidak ada lesi
Palpasi

Tidak ditemukan nyeri tekan, gerak dada simetris


Perkusi
Lapang paru sonor, tidak ditemukan pekak abnormal lapang paru
Auskultasi
Terdengar suara ronchii pada seluruh lapang paru grade II, suara wheezing
ekspirasi pada area basis frade I.
f.

Perut
Inspeksi
Terdapat luka operasi yang tertutup kain kasa bersih, membujur pada midlinea
umbilical 3 jari bawah umbilical s.d 3 jari atas simphisis pubis. Bentuk perut
simetris, Striae gravida masih terdapat diarea abdomen superior
Auskultasi
Suara bising usus (-) pada daerah kolon asenden dan desenden, bising usus
lemah pada area epigastrik.
Palpasi
Involusi fundus uteri 3 jari dibawah pusat. Tidak ditemukan masa, nyeri
palpasi hanya pada area luka
Perkusi
Hiperthimpani pada area epigastrik, lapang abdomen lain timphani

g.

Urogenital
Terdapat pengeluaran lochea rubra dengan dipasang tampon, jumlah
pengeluaran belum teridentifikasi. Tidak terdapat luka episiotomi.

h.

Ekstremitas
Turgor kulit

: elastis

Warna kulit

: agak pucat, tidak terjadi hiperpigmentasi

Ruam kulit

: tidak ditemukan

Oedema

: tidak ditemukan

Lesi

: tidak ditemukan

8.

Data Penunjang
Hemoglobin

Diagnosa Medik

: 9 mg%
: P1001 dengan Low Head-Panggul Sempit Relatif
(Post Operasi Sectio Caesarea)

Analisa Data
DATA
DS :

Perdarahan akibat operasi dan

M
enyatakan
operasi

MASALAH

ETIOLOGI

menjalani
kemarin

(15

April) pukul 12 siang


-

pengeluaran
diimbangi
yang

lochea
dengan

tanpa
asupan

adekuat

KEPERAWATAN
Resiko tinggi untuk
Devisit Volume
Cairan

dapat

mengkibatkan volume cairan


M

tubuh berkurang

enyatakan haus
DO :
-

Bi
sing usus lemah/ -

Proses
L

ochea rubra terus keluar


-

Resiko tinggi untuk


fisiologis

pasca
dan

b. 9 mg%

salin

pengeluaran
kondisi

vulva

selalu

lembab,

beresiko

terhadap terjadinya infeksi


K

ulit agak pucat

Gangguan Rasa
Luka

operasi

mengakibatkan
DS :
-

Infeksi

hygiene menjadi berkurang dan


H

dan proses

mengakibatkan

Te lochea
rpasang infus

involusi

nyeri

dapat

Nyaman : Nyeri

dan

mengganggu kondisi fisik dan


M

psikologis klien

enyatakan baru menjalani


persalinan dengan operasi
DO :
-

Induksi anastesi serta kondisi


Te

rdapat luka operasi


-

tirah baring mengakibatkan


produksi slim meningkat, dan

V
ulva basah, pengeluaran
lochea rubra

DS :
-

Bersihan jalan Napas

menumpuk pada jalan napas

tidak efektif

enyatakan

Nyeri

pada

perut setiap melakukan


gerakan
DO :
-

K
adang meringis menahan
nyeri,

terutama

saat

melakukan alih posisi


DS :
-

m
enyatakan ingin buang
ludah

DO :
-

Te
rdapat

stridor

pada

leher, auskultasi ronchii


pada lapang paru
-

Kl
ien

tampak

ingin

meludah
Diagnosa Keperawatan :
a. Bersihan jalan napas tidak efektif s.d penumpukan sekret pada jalan napas
b. Resiko tinggi untuk defisit volume cairan s.d ketidakseimbangan intake dan
output
c. Gangguan rasa nyaman: Nyeri s.d luka operatif
d. Resiko tinggi Infeksi s.d perdarahan, kondisi vulva lembab
RENCANA KEPERAWATAN :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif s.d penumpukan sekret pada jalan napas
Tujuan :
Jalan napas menjadi bersih selama perawatan, tidak terdapat tanda gangguan jalan
napas
Intervensi :
a. Monitor kondisi jalan napas setiap satu jam sekali atau ssewaktu-waktu bila
diperlukan

R : Mengetahui/mengevaluasi bersihan jalan napas


b. Lakukan postural drainage
R : Memungkinkan peningkatan aliran sekret menuju bagian apikal untuk
perangsangan batuk/pengeluaran sekret
c. Lakukan fibrasi dada
R : Meningkatkan aliran sekret menuju bronkus utama
d. Terangkan penyebab penumpukan sekret
R : Meningkatkan kolaborasi/kepatuhan klien terhadap tindakan keperawatan
e. Tingkatkan/kontrol kebutuhan cairan
R : Kurangnya cairan tubuh memperburuk kondisi, menyebabkan retensi
sekret
2.

Resiko tinggi untuk Devisit Volume Cairan s.d ketidakseimbangan


intake dan output
Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, maka Tidak terjadi devisit volume


cairan, seimbang antara intake dan output baik jumlah maupun kualitas.
Intervensi :
a.

Kaji kondisi status hidrodinamika


R : Pengeluaran cairan pervaginal sebagai akibat fisiologis pengeluaran
lochea dan adanya riwayat operasi berpengaruh terhadap kebutuhan cairan

b. Ukur pengeluaran harian


R : Jumlah cairan ditentukan dari jumlah kebutuhan harian ditambah
dengan jumlah cairan yang hilang pervaginal
c. Berikan cairan perenteral/rehidrasi sesuai kebutuhan
R : Motivasi untuk memenuhi kebutuhan cairan
d. Kaji tanda fisik adanya dehidrasi
R : Tanda pasti dehidrasi dapat diketahui dari kondisi fisik klien
3.

Gangguan rasa nyaman : Nyeri s.d Luka Operatif


Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Klien dapat beradaptasi dengan nyeri


yang dialami,
Intervensi :
a.

Kaji derajad nyeri yang dialami klien


R : Pengukuran nilai ambang nyeri dapat dilakukan dengan skala maupun
deskripsi.

b.

Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya


R : Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi
nyeri

c.

Kolaborasi pemberian analgetika


R : Mengurangi onset terjadinya nyeri dapat dilakukan dengan pemberian
analgetika oral maupun sistemik dalam spectrum luas/spesifik

d. Lakukan pendidikan kesehatan teknik distraksi


R : Adaptasi terhadap nyeri merupakan teknik yang dapat menurunkan nyeri
disamping kecemasan

4.

Resiko tinggi untuk Infeksi s.d perdarahan, kondisi vulva lembab


Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan tidak terjadi infeksi selama


perdarahan berlangsung
Intervensi :
a.

Kaji kondisi keluaran/dischart yang keluar ; jumlah, warna, dan


bau
R : Perubahan yang terjadi pada dishart dikaji setiap saat dischart keluar.
Adanya warna yang lebih gelap disertai bau tidak enak mungkin merupakan
tanda infeksi

b.

Terangkan pada klien pentingnya perawatan vulva selama masa


perdarahan
R : Infeksi dapat timbul akibat kurangnya kebersihan genital yang lebih luar

c.

Lakukan perawatan luka dan perawtan vulva

R :Inkubasi kuman pada area genital/luka post operatif yang relatif cepat dapat
menyebabkan infeksi.
d.

Terangkan pada klien cara mengidentifikasi tanda infeksi

R : Berbagai manivestasi klinik dapat menjadi tanda nonspesifik infeksi; demam dan
peningkatan rasa nyeri mungkin merupakan gejala infeksi
IMPLEMENTASI
a.

Tanggal 16 April 2001

Bersihan jalan Napas tidak efektif s.d Penumpukan Sekret pada Jalan Napas
Data
Jam
Tindakan
Respon
DS :
08.00 S : Menyatakan mulai merasa

Mengkaji kondisi mulut meludah sejak tadi malam

menyatakan ingin

buang ludah

Menyatakan

Menanyakan
timbul rasa

meludah
stridor

pada

leher,

ingin

auskultasi

pada

auskultasi

Kond
isi mulut sedikit kotor

Mendekatkan bengkok

ingin meludah

terdapat

tampak

paru

ronchii, ronchii masih ada

Mengatur posisi tubuh

lapang

setelah fibrasi dada

lapang paru

Selur
uh

paru

ronchii

Klien

O:

Melakukan

enak

mulai setelah fibrasi dada

DO :
Terdapat

merasa

Klien
meludah,

di dekat klien dan

sputum

kental

warna putih keluar + 2 cc.

mem-bantu mengatur

A : Masalah belum teratasi,

posisi untuk meludah

tindakan diteruskan

P : Tindakan tetap dengan

Mengatur posisi tubuh

modifikasi

klien

sesuai

kondisi

klien

Melakukan fibrasi dada


-

10.00

Terdapat

stridor

pada

leher,

S : Menyatakan masih ada rasa


-

mengganjal didadanya, ingin

Mengukur tanda-tanda meludah

auskultasi

vital

Mendengarkan

keterangan

ronchii

pada

tentang sebab adanya sekret

lapang

paru,

Melakukan fibrasi dada

O:

suara

ronchii 10.20 -

sudah berkurang

Menetukan

status

uh

cairan

Klien

tampak

ingin meludah

Selur
lapang

paru

terdapat

ronchii, terutama pada basal

paru kiri. ronchii masih ada

Merubah posisi klien

setelah fibrasi dada

Menerangkan penyebab
adanya secret

Kond
isi mulut sedikit kotor

Klien
meludah,

Menganjurkan

klien

untuk miring kanan-

sputum

kental

warna putih keluar + 2 cc.


-

Klien

kiri bergantian tiap 2


jam

miring ke kanan
A : Masalah belum teratasi,
tindakan dilanjutkan
P : Tindakan tetap dengan
modifikasi sesuai kebutuhan

Resiko tinggi untuk Defisit Volume cairan


Jam
Tindakan
Respon
09.00 S : Menyatakan haus

Data
DS :
-

Mengkaji

menyatakan ingin

mukosa

minum

mulut

dan

O:
-

bibir

DO :

Mengukur

Lochea

kondisi

rubra

si
volume

Menghitung kebutuhan

Bising usus lemah

Outpu
t urine 4 jam 200 cc

mukosa lembab, bibir

relatif kering
output urine

keluar

Kondi

cairan

Kebut
uhan cairan harian 2200 cc

Terpasang infus

Mengatur tetesan infus

Kulit agak pucat

Mengkaji

Infus
mangalir lancar

Tidak
terdapat murmur/galop

kondisi

jantung

A : Masalah belum teratasi,


tindakan diteruskan
P : Tindakan tetap dengan
modifikasi sesuai kondisi klien

Gangguan rasa Nyaman : Nyeri s.d luka operatif


Jam
Tindakan
Respon
08.30 S:

Data
DS :
-

Mengkaji

menyatakan

nyeri

pada perut
-

nyeri

Menyatakan nyeri berkurang

Membantu
mengubah posisi

DO :

Nyeri derajad 7 (skala 1-10)

Nyeri bertambah bila

derajad Menyatakan masih nyeri

klien dengan distraksi

mengubah posisi

Menyatakan

luka operasi

Menerangkan

O:

penyebab nyeri

nyeri

karena

Klie

Terdapat luka post

op

n mau mengubah posisi

Mengajarkan

teknik

walau dengan nyeri

distraksi

Meringis/mengeluh
saat

mengubah

n tampak mempraktekkan

Menganjurkan

posisi

Klie

klien

untuk

mengunakan

teknik

yang

diajarkan
saat

teknik

dengan

bimbingan perawat
A : Masalah teatasi sebagian

terutama

akan

distraksi

P : penekanan edukasi dan

beralih

adaptasi nyeri.

posisi

DS :

Resiko Tinggi Untuk Infeksi s.d Perdarahan, Kondisi Vulva lembab


Data
Jam
Tindakan
Respon
11.00 S:

Mengkaji

menyatakan habis

kondisi Menyatakan

balutan luka

Menyatakan tidak demam atau

DO :

Menanyakan beberapa kemaluan


keluar,

bertambah sakit pada bagian

rubra

tanda

tidak

yang

berbau

nonspesifik Menyebutkan kembali resiko


mungkin infeksi

dialami klien

O:

Luka

operasi

keluar

lokhea dan kondisi darah merah

melahirkan

Lochea

masih

Menerangkan

tertutup dengan

infeksi

dan

baik

pencegahannya

resiko
cara

Loch
ea rubra + 200 cc

Kond
isi vulva lembab, basah

A : Masalah belum teratasi,


tindakan diteruskan
P : Tindakan tetap dengan
modifikasi
klien

sesuai

kondisi

b.

Tanggal 17 April 2001

Diagnosa Keperawatan Baru :


Kurang Pengetahuan tentang prosedur perawatan di ruangan s.d kurangnya
infornasi.
Muncul setelah adanya situasi klien dipindahkan dari ruang UPI ke ruang rawat RB I.
Klien menyatakan tidak tahu bagaimana perawatan di Ruang Rawat RB I

DS :

Kurang Pengetahuan tentang perawatan s.d kurang informasi


Data
Jam
Tindakan
Respon
07.00 S:

Menerangkan

menyatakan baru
dipindah

tentang Menyebutkan

kegiatan rutin ruangan kegiatan yang akan dijalankan

ke

yang dapat dijalankan Menyebutkan

ruang rawat

di ruang rawat

perawatan

mengatakan tidak

Mengorientasikan ruang

tahu bagaimana
perawatan

di

ruang rawat

kembali
prosedur
yang

akan

dijalankan
rawat

A : Masalah teratasi

P :

Menerangkan prosedur

diterminasi

DO :

perawatan

untuk klien

Tindakan

keperwatan

khusus

Bersihan jalan Napas tidak efektif s.d Penumpukan Sekret pada Jalan Napas
Data
Jam
Tindakan
Respon
DS :
07.00 S : Menyatakan enak dengan
-

Mengkaji kondisi mulut fibrasi dada

menyatakan

sekarang
meludah
dan

tidak

O:

Melakukan
enak
ada

auskultasi

paru

Ronc
hii minimal setelah fibrasi

paru

rasa mengganjal

Mengatur posisi tubuh

di leher

DO :

Mulu
t bersih, mukosa lembab

Mendekatkan bengkok

Klien

di dekat klien dan

meludah,

sputum

encer

auskultasi ronchii

mem-bantu mengatur

warna putih keluar + 1 cc.

pada lapang paru

posisi untuk meludah

basal (grade I)

A : Masalah teratasi

Tindakan

Mengatur posisi tubuh

diterminasi

keperwatan

klien
Melakukan fibrasi dada

Resiko tinggi untuk Defisit Volume cairan


Jam
Tindakan
Respon
07.30 S : Menyatakan akan mulai

Data
DS :
-

Mengkaji

menyatakan ingin

mukosa

minum

mulut

dan

bibir

DO :

Mengukur

Lochea

kondisi minum air

rubra

volume
-

Kebu
tuhan cairan harian 2200 cc

Terpasang infus

Mengatur tetesan infus

Kulit agak pucat

Menganjurkan

Infus
mangalir lancar

klien

Mim
num air 100 cc

untuk minum sedikit-

A : Masalah teratasi

sedikit

P : Tindakan diterminasi

Gangguan rasa Nyaman : Nyeri s.d luka operatif


Jam
Tindakan
Respon
08.30 S:

Data
DS :
-

Mengkaji
nyeri

pada perut
-

Nyeri derajad 6 (skala 1-10)

Nyeri bertambah bila


mengubah posisi

derajad Menyatakan masih nyeri

nyeri

Menyatakan nyeri berkurang

Membantu

DO :

cairan

menyatakan

Outp
ut urine 4 jam 250 cc

Menghitung kebutuhan

Bising usus baik

mukosa lembab, bibir

relatif kering

Kond
isi

output urine

keluar

O:

klien dengan distraksi

mengubah posisi
Menganjurkan

Menyatakan
luka operasi

klien

O:

nyeri

karena

untuk

mengunakan

Terdapat luka post

teknik

yang

op

diajarkan

saat

Meringis/mengeluh

posisi

saat

mengubah

n mau mengubah posisi

terutama

akan

walau dengan nyeri

beralih

Klie
n tampak mempraktekkan

posisi

Klie

teknik

Menerangkan
nyeri

bahwa

tidak

hilang

distraksi

tanpa

perawat

akan

sebelum

Me
nyatakan

jaringan luka sembuh

akan

berusaha

melakukan kegiatan walau

dengan nyeri

Menyemangati
untuk

klien

A : Masalah teratasi

beradaptasi

P:-

dengan nyeri

DS :

Resiko Tinggi Untuk Infeksi s.d Perdarahan, Kondisi Vulva lembab


Data
Jam
Tindakan
Respon
10.40 S:

Mengkaji

menyatakan habis

kondisi Menyatakan

balutan luka

Menyatakan tidak demam atau

DO :

Menanyakan beberapa kemaluan


keluar,

bertambah sakit pada bagian

rubra

tanda

nonspesifik

tidak

yang

mungkin

berbau

keluar

lokhea dan kondisi darah merah

melahirkan

Lochea

masih

dialami klien

O:
-

Loch
ea rubra + 200 cc

Luka

operasi

tertutup dengan
baik

Kond
isi vulva lembab, basah

A : Masalah belum teratasi,


tindakan diteruskan
P : Tindakan tetap dengan
modifikasi
klien

sesuai

kondisi

c.

DS :

Tanggal 18 April 2001

Resiko Tinggi Untuk Infeksi s.d Perdarahan, Kondisi Vulva lembab


Data
Jam
Tindakan
Respon
10.40 S:

Mengkaji

menyatakan habis

kondisi Menyatakan

balutan luka

Menyatakan tidak demam atau

DO :

Menanyakan beberapa kemaluan


keluar,

bertambah sakit pada bagian

rubra

tanda

tidak

yang mungkin dialami pembalut

berbau

nonspesifik Menyatakan akan mengganti

klien

Luka

keluar

lokhea dan kondisi darah merah

melahirkan

Lochea

masih

operasi

O:

Melakukan

tertutup dengan

perawatan

luka

baik

Loch
ea rubra + 200 cc

Menganjurkan
untuk

ibu

mengganti

Kond
isi vulva lembab, basah

Luka

pembalut bila telah

tampak baik, tidak terdapat

kotor

dischat

atau

basah,

tidak terjadwal dan

A : Masalah termodifikasi

diganti minimal 2 kali

dalam

sehari

Integritas

diagnosa
kulit

Gangguan
s.d

luka

operasi
P : Tindakan dimodifikasi
sesuai diagnosa

Tanggal 19 April 2001

Data
DS :

Gangguan Integritas Kulit s.d Luka Operatif


Jam
Tindakan
Respon
10.40 S:

Mengkaji kondisi luka

Menyatakan

akan

menjaga

menyatakan habis

kebersihan balutan dan luka

melahirkan

Melakukan

DO :

perawatan

luka

O:

Terdapat

luka

operasi
operasi

tertutup dengan
baik

Menganjurkan
untuk

Luka

ibu
menjaga

Luka
tampak baik, tidak terdapat
dischat

balutan tetap kering

A : Masalah teratasi

dan bersih

P:-