Anda di halaman 1dari 12

PERAN INSOMNIA DALAM PENGOBATAN LELAH

KRONIK
Hvard Kallestad a,b,, Henrik B. Jacobsen c,d,e, Nils Inge Landr c,e,f, Petter C.
Borchgrevink c,d,e, Tore C. Stiles d,f,g
a Norwegian University of Science and Technology, Department of Neuroscience, Trondheim, Norway
b St. Olav's University Hospital, Department of stmarka, Trondheim, Norway
c St. Olav's University Hospital, Hysnes Rehabilitation Center, Trondheim, Norway
d St. Olav's University Hospital, National Competence Center for Pain and Complex Disorders, Trondheim, Norway
e Norwegian University of Science and Technology, Department of Circulation and Medical Imaging, Trondheim, Norway
f University of Oslo, Department of Psychology, Oslo, Norway
g Norwegian University of Science and Technology, Department of Psychology, Trondheim, Norway

AB S T R AK
Latar belakang: Definisi Sindrom Lelah Kronik (CFS) tumpang tinding dengan definisi
insomnia, tetapi ada keterbatasan pengetahuan mengenai peran insomnia dalam pengobatan
lelah kronik.
Tujuan: Untuk menguji apakah kejadian insomnia meningkat selama pengobatan kelelahan
kronik yang dikaitkan hasil pada 1) kelelahan dan 2) rentang pembaharuan kortisol selama
diberikan paparan stres yang terstandar.
Metode: Pasien (n = 122) dengan kelelahan kronis menerima perawatan program rehabilitasi
selama 3,5 minggu sebelum kembali ke perkerjaannya berdasarkan Penerimaan dan Terapi
Komitmen, dan telah di dibayar cuti sakit > 8 minggu karena kondisi mereka. Seorang dokter
dan psikolog meneliti pasien, menilai penggunaan obat, dan diagnosis SCID-I. Pasien
menyelesaikan kuesioner laporan diri mengukur kelelahan, nyeri, depresi, kecemasan, dan
insomnia sebelum dan setelah pengobatan. Sebuah subkelompok (n = 25) juga menyelesaikan
Stress Test Trier Sosial untuk Groups (TSST-G) sebelum dan setelah pengobatan. Tujuh
sampel kortisol dikumpulkan selama setiap tes dan kortisol bentang untuk TSST-G dihitung.
Hasil: Sebuah analisis regresi hirarkis dengan 9 langkah menunjukkan bahwa perbaikan
insomnia diprediksi dapat memperbaiki tingkat kelelahan, tergantung dari usia, jenis kelamin,
perbaikan intensitas nyeri, depresi dan kecemasan. Sebuah analisis kedua menunjukkan
bahwa perbaikan insomnia secara signifikan diperkirakan mengikuti rentang pembaharuan
kortisol setelah TSST-G secara independen dari perbaikan kelelahan.
Kesimpulan: Perbaikan insomnia memiliki dampak yang signifikan terhadap perbaikan
kelelahan dan kemampuan untuk pulih dari situasi yang membuat stres. Insomnia berat
mungkin menjadi faktor yang mempertahankan kelelahan kronik dan secara khusus
memperpanjangan lama perawatan dan respon pengobatan.
Pendahuluan
Sindrom Lelah Kronik (CFS)
adalah kondisi terutama ditandai oleh
kelelahan terus-menerus dan mendalam

dari selama minimal enam bulan (1). Hal


ini menyebabkan gangguan dalam
melakukan aktivitas individu sehari-hari.
Kelelahan belum dapat dijelaskan dan
bukan merupakan akibat dari aktivitas

yang sedang dilakukan, dan tidak


diringankan dengan istirahat. Selain
kelelahan, kriteria diagnostik harus
memenuhi empat atau lebih dari gejala
berikut: nyeri otot dan sendi, sakit kepala,
sakit tenggorokan, penurunan daya ingat
atau konsentrasi, tidur tidak nyenyak, dan
kelelahan
setelah
aktivitas
yang
berlangsung lebih dari 24 jam. Tingkat
prevalensi
untuk
CFS
bervariasi
tergantung pada definisi dan kriteria yang
digunakan.
Studi
masyarakat
dan
perawatan primer telah melaporkan
prevalensi terjadi antara 0,2% dan 2,6%
(2).
Cognitive Behavior Therapy (CBT)
telah terbukti menjadi pengobatan yang
efektif untuk CFS (3). Sebuah metaanalisis dari 1.371 pasien di 13 penelitian
menemukan bahwa rata-rata antara
kelompok
memiliki
efek
CBT
dibandingkan dengan plasebo adalah d =
0,48, yang sesuai dengan ukuran efek
media. Meskipun ini adalah hasil yang
menjanjikan, masih ada ruang untuk
perbaikan. Oleh karena itu penting untuk
lebih
memahami
faktor-faktor
mempertahankan terlibat dalam CFS yang
bisa menjadi sasaran terapi yang potensial.
Salah satu faktor yang bisa terlibat
dalam pemeliharaan CFS adalah insomnia.
Insomnia dapat didefinisikan sebagai
pengalaman subjektif dari terganggu atau
non-restoratif tidur yang menimbulkan
gangguan di siang hari meskipun memiliki
waktu cukup dan keadaan untuk tidur
(4,5). Meskipun prevalensi tinggi,
insomnia
sering
diabaikan
dalam
pengaturan klinis (6), dan jarang
terdiagnosis pada pasien dengan CFS (7).
CFS dan insomnia memiliki
pengertian yang tumpang tindih. Antara

87% dan 95% dari pasien yang memenuhi


kriteria untuk CFS melaporkan tidur yang
tidak memulihkan atau tidur yang tidak
menyegarkan (8). Di sisi lain, kelelahan
adalah gejala inti insomnia (5,9). Seperti
insomnia, CFS lebih terkait dengan
pengalaman subjektif dari gangguan tidur
daripada ukuran objektif dari tidur yang
buruk (10). Penurunan daya ingat atau
konsentrasi adalah gejala dari insomnia
dan CFS (1,5). Ada kemungkinan bahwa
proporsi kelelahan pada pasien CFS
mungkin berkaitan dengan kualitas tidur
yang buruk dan insomnia, sedangkan yang
lain berpendapat bahwa gejala insomnia
pada CFS adalah efek sekunder untuk rasa
sakit dan depresi (11).
Respon adaptif terhadap stres bisa
menjadi faktor umum antara insomnia dan
CFS. Tidur penting untuk mengembalikan
kapasitas untuk mengatur emosi bila
terkena rangsangan negatif (8,12) dan bisa
memiliki efek penyeimbang stres (13).
Dalam CFS, kemampuan untuk pulih
setelah mengalami stressor akan terganggu
(14) dan stres akan memperburuk gejala
kelelahan (15). Pada tingkat fisiologis,
pasien CFS menunjukkan variasi kortisol
yang datar saat berhubungan dengan
stressor naturalistik seperti bangkitan (16)
atau di laboratorium dengan Trier Sosial
Stres Tugas (TSST) (17). Variabilitas
jumlah kortisol telah mempengaruhi
keadaan fisiologis dari kelelahan vital,
keadaan mental di mana kemampuan
untuk beradaptasi dengan stres akan
terganggu (18,19) dan merupakan salah
satu faktor biologis yang berkontribusi
terhadap
pemeliharaan
CFS
(16).
Menariknya, respon datar di TSST dapat
menjadi konsekuensi dari kualitas tidur
yang buruk (13). Para penulis penelitian
ini menyarankan bahwa efek stres

keseimbangan tidur dikaitkan pada


parasimpatis ditingkatkan dan pola kortisol
dinormalisasi siang hari (13). Perbaikan
insomnia berat selama pengobatan karena
mempengaruhi pola kortisol normal untuk
pasien dengan CFS. Diulang eksposur
stres standar, seperti TSST sebelum dan
setelah pengobatan, telah berpendapat
sebagai desain studi ideal untuk
penyelidikan efek pengobatan tersebut
(20).
Tujuan menyeluruh dari penelitian
ini adalah untuk memeriksa kemungkinan
peran insomnia pada pengobatan kelelahan
kronis. Semua pasien diobati untuk
kelelahan kronis 3.5-minggu intensif
kemudian dapat kembali bekerja (RTW)
rehabilitasi
Program
berdasarkan
Penerimaan dan Komitmen Terapi (ACT)
(21). Secara khusus, hipotesis kami adalah
bahwa 1) Memperbaiki insomnia selama
pengobatan diprediksi dapat menurunkan
kelelahan ke tingkat yang lebih rendah
pada akhir pengobatan jika mengendalikan
faktor perancu seperti intensitas nyeri,
depresi dan kecemasan. 2) Memperbaiki
insomnia selama pengobatan diprediksi
dapat meningkatan perubahan rentang
pemulihan kortisol pada Trier Sosial Stress
Test untuk Grup (TSST-G) dari sebelum
maupun setelah pengobatan selama
perbaikan kelelahan.
Metode
Pengaturan
Penelitian ini merupakan penelitian
pengobatan yang diulang dengan peserta
yang berturut-turut direkrut dari Januari
2012 sampai Juni 2013 untuk program
rehabilitasi kerja 3,5-minggu di Hysnes
Kerja Pusat Rehabilitasi di Rumah Sakit

Universitas
Norwegia.

St.

Olav

di

Trondheim,

Sebelum pendaftaran, pasien semua


telah dirujuk oleh dokter umum mereka
dan selanjutnya diperiksa dan dipilih oleh
tim multidisiplin rawat jalan di Rumah
Sakit Universitas St. Olav yang terdiri dari
dokter, psikolog, dan ahli fisioterapi. Tim
ini mengevaluasi apakah pasien yang
dirujuk memenuhi persyaratan untuk
berpartisipasi dalam RTW-program, yang
sama dengan kriteria inklusi dan eksklusi
untuk penelitian. Sebelum dievaluasi di
klinik rawat jalan, semua pasien diminta
untuk menyelesaikan 18 kuesioner yang
berbeda (386 item) melalui survei laporan
diri secara online. Pada akhir program dan
penelitian, pasien menyelesaikan lagi
enam dari kuesioner online ini.
Pasien
Populasi penelitian terdiri dari
pasien yang cuti karena sakit dalam jangka
panjang yang pada inklusi untuk program
ini mereka memberi persetujuan untuk
bergabung dalam penelitian. Kriteria
inklusi adalah usia antara 18 dan 60 tahun
dan telah cuti sakit selama setidaknya
delapan minggu karena gangguan otot,
nyeri, kelelahan dan / atau gangguan
mental yang umum. Selanjutnya mereka
harus memiliki tujuan sendiri untuk
meningkatkan partisipasi tenaga kerja,
secara memadai dikaji dan diobati terlebih
dahulu untuk setiap masalah kesehatan
tertentu, dan dapat mengikuti program
rehabilitasi 8:30-03:00 selama hari kerja.
Kriteria eksklusi adalah penyakit
jiwa yang parah (mania yang sedang
berlangsung, psikosis atau ide bunuh diri),
penyalahgunaan zat dan kecanduan,
kehamilan, dan kesulitan untuk bergabung

dalam kelompok. Selain itu, pasien yang


tidak bisa berkomunikasi dalam bahasa
Norwegia atau yang membutuhkan
pengawal pribadi 24 jam tidak diterima
untuk rehabilitasi. Selain kriteria inklusi
dalam program RTW, pasien dalam
penelitian ini harus melaporkan kelelahan
selama lebih dari enam bulan dan skor 5
atau di atas pada Skala Kelelahan Chalder
(22). Menurut Chalder et al. (22) skor di
atas 5 dapat dianggap sebagai kasus
kelelahan kronis. Selain itu, untuk
dimasukkan dalam semua analisis langkah
yang direncanakan, pasien tidak boleh
memiliki data yang hilang pada salah satu
kovariat ditargetkan dalam dalam analisis
multivariabel berikutnya. Para pasien
subsampel dari uji klinis yang lebih besar
(21).
Dua puluh lima pasien tersebut
dipilih dengan menggunakan daftar
pengacakan seperti yang dijelaskan dalam
studi lain (18). Mereka diberikan para
Stress Test Trier Sosial untuk Groups
(TSST-G)
sebelum
dan
setelah
pengobatan. Subkelompok termasuk dalam
analisis untuk menguji hipotesis sekunder
kami.
Pengobatan
Sebuah program rehabilitasi yang
dirancang untuk meningkatkan kembalike-bekerja digunakan sebagai intervensi
rawat inap multidisiplin dengan ACT
sebagai
model
pengobatan
yang
menyeluruh. Rincian tentang rehabilitasi
program diterbitkan di tempat lain (21).
Program ini adalah kelompok yang terdiri
dari delapan peserta di masing-masing
kelompok. Namun, program ini digunakan
baik pendekatan berdasar kelompok dan
individu untuk memfasilitasi rehabilitasi.
Hal ini diselenggarakan melalui tujuh jam

kerja dan berlangsung 17 hari kerja. Sesi


kelompok termasuk sosialisasi kepada
model ACT dan memotivasi pasien untuk
melakukan perubahan, hambatan dan
mengontrol masalah, konsekuensi akibat
mengontrol
gejala,
keluarga
dan
pendukung penting, kognitif defusion
(tidak seperti yang anda pikirkan),
komunikasi dan konflik, bahasa dan
komitmen untuk perilaku nilai-terpandu.
Dalam setiap sesi fokusnya adalah pada
identifikasi tujuan dan nilai-nilai pasien,
dan membantu pasien berkomitmen
untuk / nilai nya dipilih.
Terapis
yang
dipilih
mengkoordinasikan kembali-ke-bekerja,
dilatih dan diawasi oleh ACT, dan
ditargetkan pada tiga bidang rehabilitasi:
pelatihan mental, pelatihan fisik dan
pekerjaan yang berhubungan dengan
pemecahan masalah. Tim koordinator
memiliki latar belakang yang luas dan
beragam (misalnya terapi fisik, psikologi,
fisiologi
olahraga,
kedokteran,
keperawatan),
dan
masing-masing
koordinator bertanggung jawab untuk
mentoring dua atau tiga peserta melalui
program ini. Ada tiga pertemuan tim
multidisiplin selama rawat inap di mana
koordinator membahas kemungkinan
strategi untuk menangani hambatan dan
kemungkinan peserta sehubungan dengan
kembali bekerja.
Penilaian
Pemeriksaan psikologis klinis yang
berlisensi klinis menilai kehadiran
komorbiditas pada gangguan mental
menggunakan
Structured
Clinical
Interview untuk DSM-IV (SCID-I) (23).
Seorang dokter meninjau catatan medis
peserta dan dinilai pengobatan saat ini.

Kelelahan
Skala
Kelelahan
Chalder
digunakan untuk menilai tingkat kelelahan
(22). Ini adalah kuesioner yang terdiri dari
11 judul laporan dan menilai kelelahan
baik mental maupun fisik. Setiap judul
memiliki empat kategori respon skor
ganda 0-0-1-1. (Misalnya, 0 = lebih baik
daripada biasa; 0 = tidak lebih dari
biasanya; 1 = lebih buruk dari biasanya; 1
= jauh lebih buruk dari biasanya). Cut-off
skor lima atau di atas menunjukkan
kelelahan kronis, berlangsung selama
enam bulan atau lebih. Kuesioner ini telah
terbukti sangat handal dan valid (22).
Rasa sakit
Untuk menilai tingkat rasa sakit,
satu judul dari Short Form-8 (SF-8)
menggambarkan intensitas nyeri rata-rata 7
hari terakhir pada skala Likert 6 poin dari
1 = tidak ada rasa sakit untuk 6 = nyeri
yang sangat kuat digunakan (24) . Item ini
telah divalidasi sebagai ukuran laporan diri
dari rasa sakit di kohort Norwegia besar
(25).
Depresi dan Kecemasan
Rumah Sakit Depresi dan Skala
Kecemasan (HADS) digunakan untuk
menilai tingkat depresi dan kecemasan.
HADS adalah laporan diri sendiri berisi
kuesioner 14 judul dengan 7 judul yang
menggambarkan gejala depresi dan 7 judul
yang menggambarkan gejala kecemasan
(26,27) dan telah diteliti valid untuk
digunakan pada pasien dengan kelelahan
kronis (28).
Insomnia
The Insomnia Severity Index (ISI)
digunakan untuk menilai tingkat gejala

insomnia (29). ISI terdiri dari tujuh judul


laporan diri kuesioner dengan mengukur
sifat, tingkat keparahan dan dampak dari
gejala insomnia dua minggu terakhir. Item:
1)
kesulitan
tidur,
2)
kesulitan
mempertahankan tidur, 3) dini hari
terbangun, 4) kepuasan / ketidakpuasan
dengan pola tidur, 5) gangguan masalah
tidur dengan fungsi sehari-hari, 6) masalah
tidur yang terlihat oleh orang lain dan 7)
tingkat distress / khawatir disebabkan oleh
masalah tidur. Setiap item dinilai dengan
menggunakan skala Likert 5 poin
(misalnya, 0 = tidak ada masalah; 4 =
masalah yang sangat parah) memberikan
skor total mulai dari 0 sampai 28. ISI telah
terbukti memiliki kehandalan yang sangat
baik dan validitas (29, 30) dan dianjurkan
sebagai ukuran untuk insomnia dalam uji
klinis (31).
Trier Sosial Stress Test untuk Groups
(TSST-G)
Sebuah
subkelompok
pasien
diberikan pada TSST-G sebelum dan
setelah pengobatan. TSST-G, seperti yang
dijelaskan dalam von Dawans et al. (32),
yang digunakan untuk membuat stres
psikososial antara para peserta. The TSSTG merupakan uji eksperimental yang
dirancang untuk memicu stres mental
antara peserta dalam kondisi yang
terkendali. TSST-G adalah tugas kinerja
yang terdiri dari tingkat tinggi sosioevaluatif ancaman dan yang tidak dapat
mengendalikan dalam format kelompok.
Tes terdiri dari tahap persiapan dimana
pasien diinstruksikan untuk menyiapkan
aplikasi untuk pekerjaan pilihan mereka di
depan sebuah panel ahli. Tahap eksposur
adalah tugas berbicara di depan umum
(wawancara kerja) dan aritmatika tugas
mental yang (serial pengurangan) di depan

panel dua evaluator. Sebuah fase


pemulihan maka berikut di mana pasien
diberi
kesempatan
untuk
berbagi
pengalaman
dan
refleksi
mempertimbangkan pengalaman. Setiap
sesi berlangsung sekitar 2,5 jam termasuk
tahap persiapan 50 menit, fase paparan 30
menit dan tahap pemulihan 60 menit.
Kedua pretreatment dan pasca perawatan
sesi berlangsung antara 14:30 h, 16:30 h
dan / atau 19:30 h untuk mengendalikan
variasi diurnal sekresi kortisol. timeslots
ini telah divalidasi berkaitan dengan
variasi diurnal pada penelitian sebelumnya
(33).

pemulihan.
Artinya,
kami
menilai
perubahan kadar kortisol dalam sampel air
liur keempat dan sampel air liur ketujuh
sebagai ukuran bagaimana pasien pulih
dari tahap paparan. Ini dihitung dari
sebelum perawatan TSST-G dan pasca
perawatan TSST-G. Sebuah variabel yang
menggambarkan
perubahan
kortisol
selama pemulihan kortisol setelah TSST-G
kemudian dihitung seperti yang dijelaskan
dalam penelitian sebelumnya (35).
Variabel ini digunakan dalam analisis
statistik.

Pengambilan sampel Kortisol

Perekaman yang berkelanjutan dari


denyut
jantung
diukur
dengan
menggunakan
detak
jantung
dada
pemancar nirkabel dan perekam jam
tangan (Polar RS800TS, Polar Electro,
Finlandia).
Ini
digunakan
sebagai
pengukuran keterlibatan tugas dan gairah
simpatik. Selain itu, para peserta
menyelesaikan Visual Timbangan Analog
(VAS) 10 menit sebelum, dan 3 kali
selama fase pemaparan dari TSST-G pada
domain penghindaran, kecemasan, dan
ketegangan. Sebuah studi sebelumnya dari
sampel pasien yang sama menemukan
bahwa perubahan denyut jantung dan skala
VAS selama tes dikonfirmasi aktivasi
otonom dan psikologis yang cukup besar
(17).

Tujuh sampel air liur dikumpulkan


selama TSST-G. Satu diambil selama
periode persiapan, dua selama percobaan,
dan empat diambil selama fase pemulihan.
Tujuan-dirancang saliva poliester yang
diproduksi
oleh
Sarstedt
Inc.,
Rommelsdorf, Jerman, yang digunakan
untuk mengumpulkan sampel dan telah
digunakan dalam beberapa penelitian
sebelumnya (32,34). Setelah sampling
saliva disimpan pada -20 C sebelum
dianalisis di Departemen Kedokteran
Biokimia di Rumah Sakit Olavs St.,
Trondheim.
Sampel
dicairkan,
disentrifugasi dan dianalisis pada Modular
E170
dari
Roche
menggunakan
immunoassay electrochemiluminescence
metode (ECLIA). ECLIA digunakan untuk
penentuan kortisol dalam air liur memiliki
variabilitas interassay 7,9% pada 12 nmol /
L.

Respon stres otonom dan psikologis

Etika
Studi ini disetujui oleh Komite Etik
Regional
Penelitian
Kesehatan
di
Trondheim, Norwegia.

Pemulihan kortisol setelah TSST-G

Statistika

Dalam percobaan saat ini, kita


mempelajari perubahan dari kortisol segera
setelah fase paparan sampai akhir fase

Sebuah cut-off dari ISI> 14


digunakan untuk menentukan pasien
dengan gejala insomnia yang signifikan

secara klinis dan cut-off dari ISI <8


digunakan untuk menentukan pasien yang
tidur normal.
Untuk menguji apakah terdapat
perbedaan sebelum dan sesudah perlakuan
sampel pada variabel yang disertakan,
kami melakukan pemasangan sampel t-tes.
Efek ukuran Cohen dihitung dengan
menggunakan persamaan (mpost - mpre) /
SDpooled.
Untuk menguji hipotesis bahwa
memperbaiki insomnia berat selama
pengobatan akan di prediksi ke tingkat
lebih rendah dari kelelahan pada
penghentian pengobatan, secara variabel
independen dari perubahan nyeri, depresi
dan kecemasan, kami melakukan analisis
regresi hirarkis di 9 langkah. Variabel
dependen adalah tingkat kelelahan pasca
teraoi. Pada langkah 1 adalah usia, pada
langkah 2 jenis kelamin, pada langkah 3
tingkat kelelahan sebelum pengobatan,
pada langkah 4 intensitas nyeri sebelum
pengobatan, pada langkah 5 tingkat depresi
dan kecemasan sebelum pengobatan, pada
langkah 6 tingkat insomnia berat sebelum
pengobatan, pada langkah 7 intensitas
nyeri setelah pengobatan, pada langkah 8
tingkat depresi dan kecemasan setelah
pengobatan, dan pada langkah 9 tingkat
insomnia berat setelah pengobatan. Ketika
memasuki variabel independen dalam
urutan ini, model regresi tes menentukan
tingkat perbaikan dari sebelum dan setelah
di beri pengobatan nyeri, sepresi dan
kecemasan, insomnia berat mempengaruhi
perbaikan dari tingkat kelelahan, variabel
independen dimasukan dalam analisis
regresi sebelumnya.
Untuk menguji hipotesis bahwa
perbaikan insomnia akan meningkatkan
perubahan kortisol rentang pemulihan dari

sebelum pengobatan, melebihi efek


penurunan tingkat kelelahan, kami
melakukan analisis regresi hirarkis lain
dalam dua langkah. Variabel dependen
adalah perubahan sebelum dan setelah
pengobatan TSST-G dalam pemulihan
kortisol. Karena pasien memiliki respon
kortisol pra pengobatan yang diratakan,
nilai negatif akan mewakili hasil yang
menguntungkan di mana pemulihan
kortisol lebih besar setelah perawatan
daripada sebelum perawatan. Pada langkah
1 yaitu perubahan kelelahan dari sebelum
ke setelah pengobatan. Pada langkah 2
yaitu perubahan tingkat insomnia dari
sbeelum ke setelah pengobatan. Kami
menggunakan variabel perubahan dalam
analisis ini daripada variabel sebelum dan
setelah terapi karena jumlah pasien
terbatas.
Karena ada kemungkinan bahwa
perubahan dalam pemulihan kortisol
adalah penanda bagaimana cara pasien
menekan stres awalnya selama tes,
daripada pemulihan mereka setelah
stressor, kami juga mengulangi analisis
regresi di atas, namun kami juga
mengendalikan tingkat puncak kortisol
setelah stressor pada langkah 1. Pada
langkah 2 kita masuk perbaikan kelelahan,
dan pada langkah 3 kita memasuki
perbaikan insomnia.
Hasil
Data deskriptif
Sebanyak 279 pasien ditawarkan
pengobatan pada periode inklusi, dan 188
pasien ini dilaporkan mengalami kelelahan
kronis. Dari 188 pasien dengan kelelahan
kronis, 144 pasien (76,7%) memiliki data
set lengkap tentang semua item sebelum
dan setelah pengobatan. Dari wawancara

SCID, total 22 pasien (15,3%) didiagnosis


dengan gangguan mental komorbiditas
sebelum pengobatan. Ini 22 pasien
dikeluarkan
dari
analisis
untuk
mendapatkan sampel murni dari pasien
dengan kelelahan kronis tanpa gangguan
mental komorbiditas. Sehingga sampel
akhir yang dianalisis sejumlah 122 pasien.
Pasien-pasien ini berusia antara 22 dan 61
tahun dan memiliki usia rata-rata 44,0 (SD
= 8,9). Ada 98 perempuan (80,3%) dan 24
laki-laki (19,7%).

dikaitkan dengan perbaikan kelelahan


seperti yang terlihat pada langkah 8.

Sebelum pengobatan, 42 pasien


(34,4%) memiliki gejala insomnia yang
secara klinis signifikan, sedangkan 23
pasien (18,9%) mengalami insomnia
setelah pengobatan. Sebelum pengobatan,
31 pasien (25,4%) memiliki tidur normal,
sedangkan 51 pasien (41,8%) memiliki
tidur normal setelah pengobatan.

Hipotesis pengujian 2: Memperbaiki


insomnia diprediksi akan meningkatan
pemulihan kortisol atas dan di atas efek
perbaikan kelelahan.

Lihat Tabel 1. untuk tingkat


kelelahan, insomnia, nyeri, depresi dan
kecemasan
sebelum
dan
setelah
pengobatan. Ada peningkatan yang
signifikan pada semua variabel.
Pengujian hipotesis 1: memperbaiki
insomnia diprediksi akan memperbaiki
kelelahan atas dan di atas efek perbaikan
dalam nyeri, depresi dan kecemasan
Ringkasan dari regresi prediktor
pengujian analisis hirarkis kelelahan
setelah pengoabatan ditunjukkan pada
Tabel 2. Model regresi menjelaskan 34%
dari varians tingkat kelelahan setelah
pengobatan (R2 = 0,34).
Perbaikan nyeri tidak berhubungan
dengan perbaikan kelelahan, seperti yang
terlihat pada langkah 7 dari analisis
regresi, sedangkan perbaikan tingkat
depresi dan kecemasan secara bermakna

Memperbaiki
insomnia
berat,
dimasukkan dalam langkah terakhir, secara
bermakna dikaitkan dengan perbaikan
kelelahan setelah mengontrol dari usia,
jenis
kelamin,
kelelahan
sebelum
pengobatan,
perbaikan
nyeri,
dan
perbaikan dalam depresi dan kecemasan.
Perbaikan dalam depresi dan kecemasan
tetap signifikan di langkah terakhir.

Ringkasan dari analisis regresi


peningkatan pengujian hirarki dalam
pemulihan kortisol dapat dilihat pada
Tabel 3. Model regersi menjelaskan 44%
dari total varians mengalami perbaikan
dalam pemulihan kortisol.
Perbaikan
kelelahan
secara
signifikan terkait dengan perbaikan
pemulihan kortisol ketika masuk pada
langkah pertama. Perbaikan insomnia
secara bermakna dikaitkan dengan
perbaikan pemulihan kortisol ketika masuk
pada langkah kedua. Perbaikan kelelahan
tetap signifikan pada langkah kedua.
Hasil tetap sama untuk hubungan
antara perbaikan insomnia dan perbaikan
pemulihan kortisol ketika kita melakukan
analisis regresi dan dikendalikan untuk
tingkat puncak awal kortisol.
Diskusi
Dalam
penelitian
ini
kami
menemukan bahwa perbaikan insomnia
diperkirakan
memperbaiki
tingkat
kelelahan setelah pengobatan dalam

pengobatan
kronis.

pasien

dengan

kelelahan

Hasil penelitian menunjukkan


bahwa perbaikan insomnia yang memiliki
kontribusi untuk penurunan hasil kelelahan
atas dan di atas efek perbaikan dalam
nyeri, depresi dan kecemasan. Selain itu,
kami menemukan bahwa perbaikan ini
insomnia itu sangat terkait dengan
perbaikan respon stres untuk pasien atas
dan di atas efek meningkat kelelahan.

Penelitian dari satu dekade terakhir


pada pengobatan insomnia komorbiditas
dengan gangguan lain telah menunjukkan
bahwa insomnia dapat menjadi sasaran
terapi berguna karena perbaikan susah
tidur juga dapat meningkatkan efektivitas
pengobatan lain di luar efek dari kualitas
tidur yang lebih baik (mis (36-39)).
Temuan ini menunjukkan bahwa insomnia
dapat memiliki fungsi seperti untuk pasien
dengan Sindrom Kelelahan Kronis. Hal ini
sangat menarik karena perubahan berarti
pada indeks susah tidur keparahan lebih
rendah (d = 0,4) dari apa yang biasanya
ditemukan dalam studi pengobatan dengan
menggunakan terapi perilaku perilaku atau
kognitif untuk insomnia (d = 2,0-2,5) (mis
(40)). Jadi, bahkan perubahan moderat
insomnia keparahan tampaknya memiliki
dampak yang kuat pada hasil.

Baris pertama didirikan pengobatan


untuk insomnia adalah terapi kognitif
Perilaku untuk Insomnia (CBT-I) (41).
Salah satu asumsi yang mendasari CBT-I
adalah bahwa menghabiskan waktu yang
berlebihan di tempat tidur adalah salah
satu faktor mempertahankan insomnia, dan
komponen pengobatan inti pembatasan
tidur memerlukan pasien untuk membatasi
waktu di tempat tidur untuk waktu yang
dihabiskan tidur (42). Pasien dengan CFS
mungkin menghabiskan lebih banyak
waktu di tempat tidur dibandingkan
kontrol normal lainnya (8), yang dapat
menjaga gejala susah tidur mereka.
Perawatan yang diberikan dalam penelitian
ini tidak memiliki fokus khusus pada
insomnia. Namun, pengobatan rawat inap
terstruktur tidak memerlukan pasien untuk
bangun pada waktu yang sama setiap pagi
terlepas dari tidur mereka, telah terstruktur
kegiatan siang hari, dan menghabiskan
lebih sedikit waktu di tempat tidur
daripada biasanya mereka lakukan.
Pengobatan karena itu termasuk beberapa
elemen dari CBT-I meskipun tidak
disajikan dalam pemikiran atau struktur
CBT-I. Atas dasar hasil ini akan menarik
untuk studi masa depan untuk menguji
apakah menyediakan bersamaan CBT-I
akan meningkatkan hasil pengobatan untuk
pasien dengan CFS.
Penurunan
HPA-axis
telah
diusulkan sebagai salah satu faktor
biologis yang berkontribusi terhadap

pemeliharaan kelelahan dan gejala lainnya

di CFS (16). Kami menemukan


bahwa perbaikan insomnia terkait dengan
perbaikan pemulihan kortisol dalam
menanggapi stressor. Pada CFS, efek ini
stres-buffering tidur bisa menjadi sangat

penting mengingat bahwa laporan pasien


dengan CFS kelelahan yang berlebihan
dalam menanggapi stres (15). Dengan
demikian, perbaikan kualitas tidur dapat
meningkatkan respon fisiologis terhadap
stres untuk pasien ini dan bisa menjadi
mekanisme potensial perubahan dalam
pengobatan CFS. Palesh et al. menemukan
bahwa gangguan tidur berhubungan
dengan respon kortisol datar pada TSST
(43). Hasil kami sejalan dengan ini,
meskipun kami menemukan bahwa untuk
pasien yang sudah ditampilkan respon
kortisol datar pada TSST, meningkatkan
keparahan insomnia terkait dengan
perbaikan respon kortisol. Namun, dari
penelitian ini kita tidak tahu arah kausa.
Artinya, kita tidak tahu apakah itu adalah
perbaikan
dalam
insomnia
yang
menyebabkan
perbaikan
pemulihan
kortisol atau jika perbaikan dalam
pemulihan
kortisol
menyebabkan
perbaikan kualitas tidur. Penjelasan
alternatif akan bahwa melalui pengobatan
ACT, pasien belajar keterampilan yang
lebih adaptif untuk mengatasi stres. Hal ini
bisa mengakibatkan kedua perbaikan
insomnia dan untuk meningkatkan
pemulihan kortisol.
Keterbatasan
Keterbatasan utama dari penelitian
ini adalah kami menggunakan laporan diri
pada Chalder Kelelahan Skala sebagai
penanda untuk CFS dan bukan penilaian
diagnostik klinis. Dengan demikian,
kelompok pasien di sini dilaporkan adalah
cuti sakit dan harus kelelahan berat yang
dilaporkan sendiri minimal 6 bulan
lamanya, namun kelompok ini mungkin
tidak digeneralisasikan ke grup yang
memenuhi kriteria penuh untuk CFS.
Demikian pula, kami menggunakan tingkat

yang dilaporkan sendiri insomnia pada


Insomnia Severity Index (ISI) sebagai
penanda untuk tingkat insomnia keparahan
dan bukan penilaian klinis insomnia.
Namun, ISI banyak digunakan dalam
penelitian insomnia dan direkomendasikan
sebagai kuesioner standar untuk menilai
Insomnia keparahan dan perubahan susah
tidur selama pengobatan (31).
Kedua, kami tidak menginklusi
data tidur sehari-hari atau actigraphy data
dimana kita dapat menguji apakah faktor
sirkadian berdampak pada hasil. Demikian
pula, kami tidak memiliki ukuran yang
obyektif dari tidur untuk menyaring
gangguan tidur organik. Oleh karena itu
mungkin bahwa beberapa laporan pasien
yang tinggi pada insomnia yang beratnya
bisa memiliki sleep apnea atau yang
berhubungan dengan gangguan tidur. Hal
ini tidak mungkin bahwa pasien akan
meningkatkan kualitas tidur selama durasi
intervensi ini.
Keterbatasan ketiga adalah bahwa
TSST diberikan kepada subkelompok
sampel kami dan tidak seluruh sampel. Hal
ini membatasi generalisasi dari temuan
kami, meskipun sampel dipilih secara acak
dan ukuran sampel ini mirip dengan
penelitian lain menggunakan TSST (mis
(32)).
Keempat, tidak semua pasien yang
bebas narkoba dan obat-obatan bisa
memiliki efek pada sekresi kortisol dalam
TSST. Namun, studi sebelumnya dari
sampel
pasien yang sama
telah
menemukan bahwa baik penggunaan obat
anti-depresi maupun penggunaan betablocker memiliki efek pada kortisol
berdasar TSST (17).
Kesimpulan

Kami
menemukan
bahwa
perbaikan keparahan insomnia memiliki
dampak
yang
signifikan
terhadap
perbaikan kelelahan yang independen dari
perbaikan dalam nyeri, depresi dan
kecemasan. Selain itu, kami menemukan
bahwa perbaikan insomnia juga dikaitkan
dengan memperbaiki kemampuan untuk
pulih setelah situasi stres selama berharihari. Keparahan insomnia dapat menjadi

faktor mempertahankan kelelahan kronis


dan secara khusus menargetkan ini dalam
perawatan dapat meningkatkan respon
pengobatan.
Ucapan Terima Kasih
Penulis ingin mengucapkan terima
kasih kepada dokter di Hysnes Pusat
Rehabilitasi untuk semua bantuan mereka
dalam pengumpulan data ini.