Anda di halaman 1dari 12

Penggunaan Antiplatelet

Terdapat 3 jenis antiplatelet yang telah disetujui dan direkomendasikan pada


guidelines terapi dan perventif pada penyakit jantung koroner, yakni: (1) cycloxigenase-1
(COX-1) inhibitor: aspirin, (2) adenosine diphosphate (ADP) P2Y receptor antagonis:
ticlopidine, clopidogrel, prasugrel, dan ticagrelor, dan plycoprotein IIb/IIIa inhibitor (GPI):
abeiximab, eptifibatide, dan tirofiban. Penggunaan GPIs hanya terdapat dalam bentuk sediaan
parenteral dan penggunaannya terbatas hanya pada pada terapi fase akut SKA (Ferreiro et al,
2016).
Penggunakan antiplatelet oral yang direkomendasikan adalah aspirin dan P2Y
receptor antagonis sebagain preventif kejadian iskemia pada akut maunpun long-term
treatment. Aspirin dan clopidogrel telah lama digunakan sebagain standar terapi SKA namun
pada beberapa penelitian angka iskemia tetepa berlanjut dengan kombinasi keduanya, oleh
sebab itu telah dilakukan beberapa penelitian untuk menemukan terapi dan kombinasi
antiplatelet yang lebih poten (Ferreiro et al, 2016). .
Berdasarkan perhimpunan dokter spesialis kardiovaskular indonesia (2015),
Penatalaksanan SKA dari jalur antiplatelet adalah menggunakan aspirin dengan loading dose
150-300 mg/hari, maintanance dose 75-100 mg/hr, selain itu dari golongan P2Y receptor
antagonis: ticagrelor loading dose 180 mg, maintenance dose 2x90 mg/hari, dan clopidogrel
loading dose 300 mg, maintenance dose 75 mg/hr. Berikut adalah penggunaan antiplatelet
yang dianjurkan oleh Perhimpunan dokter spesialis kardiovaskular indonesia (PERKI):
1. Aspirin harus diberikan kepada semua pasien tanda indikasi kontra dengan dosis loading
150-300 mg dan dosis pemeliharaan 75-100 mg setiap harinya untuk jangka panjang,
tanpa memandang strategi pengobatan yang diberikan.
2. Penghambat reseptor ADP perlu diberikan bersama aspirin sesegera mungkin dan
dipertahankan selama 12 bulan kecuali ada indikasi kontra seperti risiko perdarahan
berlebih.
3. Penghambat pompa proton (sebaiknya bukan omeprazole) diberikan bersama DAPT (dual
antiplatelet therapy - aspirin dan penghambat reseptor ADP) direkomendasikan pada
pasien dengan riwayat perdarahan saluran cerna atau ulkus peptikum, dan perlu diberikan
pada pasien dengan beragam faktor risiko seperti infeksi H. pylori, usia 65 tahun, serta
konsumsi bersama dengan antikoagulan atau steroid.
4. Penghentian penghambat reseptor ADP lama atau permanen dalam 12 bulan sejak
kejadian indeks tidak disarankan kecuali ada indikasi klinis..

5. Ticagrelor direkomendasikan untuk semua pasien dengan risiko kejadian iskemik sedang
hingga tinggi (misalnya peningkatan troponin) dengan dosis loading 180 mg, dilanjutkan
90 mg dua kali sehari. Pemberian dilakukan tanpa memandang strategi pengobatan awal.
Pemberian ini juga dilakukan pada pasien yang sudah mendapatkan clopidogrel
(pemberian clopidogrel kemudian dihentikan).
6. Clopidogrel direkomendasikan untuk pasien yang tidak bisa menggunakan ticagrelor.
Dosis loading clopidogrel adalah 300 mg, dilanjutkan 75 mg setiap hari.
7. Pemberian dosis loading clopidogrel 600 mg (atau dosis loading 300 mg diikuti dosis
tambahan 300 mg saat IKP) direkomendasikan untuk pasien yang dijadwalkan menerima
strategi invasif ketika tidak bisa mendapatkan ticagrelor.
8. Dosis pemeliharaan clopidogrel yang lebih tinggi (150 mg setiap hari) perlu
dipertimbangkan untuk 7 hari pertama pada pasien yang dilakukan IKP tanpa risiko
perdarahan yang meningkat.
9. Pada pasien yang telah menerima pengobatan penghambat reseptor ADP yang perlu
menjalani pembedahan mayor non-emergensi (termasuk CABG), perlu dipertimbangkan
penundaan pembedahan selama 5 hari setelah penghentian pemberian ticagrelor atau
clopidogrel bila secara klinis memungkinkan, kecuali bila terdapat risiko kejadian
iskemik yang tinggi.
10. Ticagrelor atau clopidogrel perlu dipertimbangkan untuk diberikan (atau dilanjutkan)
setelah pembedahan CABG begitu dianggap aman.
11. Tidak disarankan memberikan aspirin bersama NSAID (penghambat COX-2 selektif dan
NSAID non-selektif ) (PERKI, 2015).

Aspirin
Farmakokinetik

Mula kerja : 15 30 menit.


Kadar puncak dalam plasma: kadar salisilat dalarn plasma tidak
berbanding lurus dengan besamya dosis.

Farmakodinami
k

Indikasi

Kontraindikasi
Interaksi obat
Efek samping
dosis
(Rambe, 2004)

Waktu paruh : asam asetil salisilat 15-20 rnenit ; asarn salisilat 2-20
jam tergantung besar dosis yang diberikan.
Bioavailabilitas : tergantung pada dosis, bentuk, waktu
pengosongan lambung, pH lambung, obat antasida dan ukuran
partikelnya.
Metabolisrne : sebagian dihidrolisa rnenjadi asarn salisilat selarna
absorbsi dan didistribusikan ke seluruh jaringan dan cairan tubuh
dengan kadar tertinggi pada plasma, hati, korteks ginjal , jantung
dan paru-paru.
Ekskresi : dieliminasi oleh ginjal dalam bentuk asam salisilat dan
oksidasi serta konyugasi metabolitnya.
Adanya makanan dalam lambung memperlambat absorbsinya ;
pemberian bersama antasida dapat mengurangi iritasi lambung tetapi
meningkatkan kelarutan dan absorbsinya. Sekitar 70-90 % asam
salisilat bentuk aktif
terikat pada protein plasma.
Menurunkan resiko TIA atau stroke berulang pada penderita yang
pernah menderita iskemi otak yang diakibatkan embolus.
Menurunkan resiko menderita stroke pada penderita resiko tinggi
seperti pada penderita tibrilasi atrium non valvular yang tidak bisa
diberikan anti koagulan.
hipersensitif terhadap salisilat, asma bronkial, hay fever, polip hidung,
anemi berat, riwayat gangguan pembekuan darah.
Ibuprofen, metroteksat, mifepristone, triklopidin, acebutolol,
acetazolamide, benazepril, kaptorpil, gentamisin
nyeri epigastrium, mual, muntah , perdarahan lambung
Dosis loading 150-300 mg
Dosis maintenance 75-100 mg

Clopidogrel
Farmakokinetik

Farmakodinami
k

Indikasi

Kontraindikasi
Interaksi obat
Efek samping
dosis
(Rambe, 2004)

Absorbsi: Absorbsinya adalah minimal 50% berdasarkan ekskresi


metabolit-clopidogrel. Bioavailabilitas belum ditemukan akan
terpengaruh oleh makanan.
Distribusi: Clopidogrel dan metabolit utamanya berikatan secara
reversible dengan proteinplasma sebesar 98% dan 94%.
Metabolisme: Hepatik, luas dan cepat, dengan hidrolisis terhadap
metabolit beredar utama, turunan asam karboksilat, yang
menyumbang sekitar 85% dari senyawa yang berhubungan dengan
obat yang beredar. turunan asam glukuronat dari turunan asam
karboksilat juga telah ditemukan dalam plasma dan urin. Baik
senyawa induk maupun turunan asam karboksilat memiliki efek
menghambat platelet.
Eliminasi: Sekitar 50% akan diekskresikan melaluiurin dan sekitar
46% melalui feses.
Waktu paruh: Kovalen mengikat trombosit telah menyumbang 2%
dari clopidogrel radiolabeled dengan waktu paruh 11 hari
Clopidogrel adalah suatu inhibitor dari agregrasi platelet secara
irreversible.Berperan untuk memodifikasi reseptor platelet ADP secara
irreversible, dan secaraselektif menghambat pengikatan dari adenosine
difosfat (ADP) dengan reseptorplateletnya menyebabkan tidak
terjadinya aktivasi reseptor GP IIb/IIIa sehingga tidak terjadi interaksi
dengan fibrinogen, VWF dan reseptor GP IIb/IIIa pada
permukaanplatelet dan juga tidak terjadi proses aktivasi platelet dan
sekresi mediator agregasi
Menurunkan angka kejadian aterotrombosis pada pasien dengan infak
miokard, stroke iskemik atau penyakit arteri perifer dan unstable
angina
Gangguan fungsi hepar, perdarahan intrakranial
Cimetidin, isoniazid, walfarin, diatiazem
Perdarahan patologi, ulkus peptik.
Dosis loading 300 mg
Dosis maintenance 75 mg

Ticagrelor
Farmakokinetik

Farmakodinami
k

Indikasi
Kontraindikasi
Efek samping

dosis

Onset 30 menit setelah penggunaan oral


Durasi hingga 3-4 hari
Peak effect 1,5jam (rentang 1-4 jam)
Metabolitnya 2,5 jam (rentang 1,5-5 jam)
Bioavaibilitas 36% (rentang 30-42 %)
Ticagrelor merupakan golongan antiplatelet non-thienopyridine dari
cyclopentyl triazolopyrimidines dengan mekanisme kerja ikatan pada
reseptor P2Y12 pada tempat yang berbeda dibandingkan dengan
golongan thienopyridine (clopidogrel atau prasugrel) sehingga reseptor
tersebut inaktif dan terjadi hambatan pada aktivasi ADP yang berperan
dalam agregasi platelet tanpa harus dimetabolisme terlebih dahulu
menjadi metabolit aktif
Untuk mengurangi kejadian kardiovaskular akibat trombosis pada pasien
dengan sindrom kororner akut (unstable angina, STEMI, NSTEMI)
Riwayat pendarahan intrakranial, riwayat perdarahan lambung,
gangguang fungsi hepar, hipersensitivitas ticagrelor
Sesak nafas, pendarahan, sakit kepala, batuk, pusing, mual, fibrilasi
atrial, HTN, rasa sakit pada dada, diare, sakit punggung, hipotensi,
kelelahan, bradikardia, ginekomastia.
Dosis loading 180 mg
Dosis maintenance 2x90 mg/hari

Dasar Penggunaan Aspirin, Ticagrelor, dan Clopidogrel sebagai Antiplatelet


Acetylsalicylic acid (aspirin) merpakan antiplatelet pertama yang secara ireversibel
menghambat cyclooxygenase 1 enzyme di jalur asam arachidonat melalui acetylation, aspirin
memiliki peran yang dominan dalam terapi penyakit kardiovaskular oleh karena penggunaan
yang mudah dan harga yang terjangkau. Penggunaan aspirin long-term terapi menurunkan
20%-25% resiko infak miokard, stroke selain itu penggunaan aspirin masuk kelas 1 tingkat A
(Bukti dan/atau kesepakatan bersama bahwa pengobatan tersebut bermanfaat dan efektif,
Data bersasl dari beberapa penelitian klinik acak berganda atau meta analisis) (AHA, 2014).
Terdapat 2 jenis antiplatelet yang digunakan bersamaan dengan aspirin, clopidogrel
(ADP reseptor antagonois), yang disasarkan pada penelitian 12.653 pasien, CURE
(Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurent Event) pada tahun 2001, yang
merupakan standar terapi kombinasi aspirin sebagai terapi long-term infark miokard.
Glycoprotein IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) antagonis, seperti abciximab (Marczewaki, 2010) .
Berdasarkan penggunaan antiplatelet yang dianjurkan oleh Perhimpunan dokter
spesialis kardiovaskular indonesia (PERKI) tahun 2015, penggunaan Penghambat reseptor
ADP perlu diberikan bersama aspirin sesegera mungkin dan dipertahankan selama 12 bulan
kecuali ada indikasi kontra seperti risiko perdarahan berlebih. Hal ini diperkuat oleh beberapa
penelitian mengenai resistensi aspirin, selain itu Ticagrelor direkomendasikan untuk semua
pasien dengan risiko kejadian iskemik sedang hingga tinggi (misalnya peningkatan troponin).
Pemberian dilakukan tanpa memandang strategi pengobatan awal. Pemberian ini juga
dilakukan pada pasien yang sudah mendapatkan clopidogrel (pemberian clopidogrel
kemudian dihentikan). Dan pemberian clopidogrel hanya direkomendasikan untuk pasien
yang tidak bisa menggunakan ticagrelor, hal ini disebabkan oleh onset dan offset dari
ticagrelor dan clopidogrel, dimana onset ticagrelor lebih cepat yakni 30 menit sedangkan
clopidogrel 2 jam selain itu durasi ticagrlor yang lebih singkat yakni 1-2 hari sedangkan
clopidogrel 5 hari, semakin lama offset atau durasi maka potensi adverse effects semakin
besar, dalam kasus ini misalnya perdarahan. Hal ini didukung oleh penelitian oleh Muller
tahun 2009 selama 6 minggu pada 98 pasien angina stable yang menerima terapi aspirin
(p<0,0001).

Terdapat beberapa penelitian yang membandingkan ticagrelor dengan clopidogren,


salah satunya penelitian dengan 18.624 pasien SKA (STEMI dan NSTEMI) yang diberi tearpi
aspirin, kemudian diberi loading dose ticagrelor 180mg dan clopidogrel 300mg, dan
maintenance dose ticagrelor 90 mg 2x/hr sedangkan dlopidogrel 75 mg 1x/hr selama 6-12
bulan, pada hasil penelitian didapatkan ticagrelor lebih signifikan menurunkan angka
kematian yang disebabkan kelainan vaskular, infak miokard, maupun stroke (primary end
point 11,7% vs 9,8%; p<0,001) (Wallentin, 2009)
Tabel, perbandingan peak onset duration pada antiplatelet
Nama obat
Onset
Peak Effect
Aspirin
15 30menit
1 2 jam
Ticagrelor
30 menit
1 2 jam
Clopidogrel
2 jam
4 jam
(Marczewski, 2010)

Durasi
4 6 jam
1 2 hari
5 hari

. Gambar, perbandingan onset dan offset ticapigrol dengan clopidogrel.

(Gurbel, 2009)
Penggunaan ticogrelor sebagai pilihan terapi antiplatelet kombinasi bersama aspirin
dapat terlihat pada pedoman terapi sindrom koroner akut unstable angina/ NSTEMI oleh
european society of cardiology/ESC pada tahun 2011, tcagrelor merupakan pilihan terapi
antiplatelet kombinasi yang disarankan untuk pasien dengan resiko sedang hingga tinggi

(seperti peningkatan serum troponin), dimana clopidogrel digunakan sebagai alternatif


apabila ticagrelor tidak dapat digunakan (Presley, 2013).

Tabel, penelitian membandingkan ticagrelor dengan clopidogrel.


Penelitian
Sampel
Outcome
Intervensi
DISPERSE,
200 sampel
Hambatan
Aspirin plus
2008
dengan
aktivitas platelet ticagrelor dosis
atrosklerosis (inhibitor
50,100,200,400
platelet
mg VS aspirin
aggregation/IPA) plus clopidogrel
75 mg

ONSET/OFF
SET, 2009

PLATO,
2009

Subanalis
PLATO,
2010

Hasil Penelitian
Hambatan aktivitas
platelet (IPA) lebih
tinggi pada ticagrelor
dengan dosis
100,200,400 mg
dibandingkan dengan
clopidogrel dan
ticagrelor 50 mg (9095% VS 60%)
123 pasien
Onset dan offset Aspirin plus
IPA pada ticagrelor
penyakit
IPA
ticagrelor 90 mg lebih cepat tercapai
jantung
2x sehari
dengan nilai lebih
koroner stabil
(loading dose
tinggi dibandingkan
180 mg) VS
dengan clopidogrel
aspirin plus
(98% vz 31%,
clopidogrel 75
p<0,0001). Efek
mg (loading
offset dari ticagrelor
dose 300 mg)
terlihat pada IPA
setelah 3 hari stop
dengn ticagrelor sama
dengan 5 hari setelah
stop clopidogrel.
18.624 pasien Total angka
Aspirin plus
Ticagrelor dapat
sindrom
kematian akibat ticagrelor 90 mg menurunkan secara
koroner akut kardiovaskular/
2x sehari
signifikan angka
(STEMI dan serebrovaskular/ (loading dose
kematian akibat
NSTEMI)
kematian akibat 180 mg) VS
akrdiovaskular, infark
lain; infark
aspirin plus
mikoard atau stroke
miokard atau
clopidogrel 75
dibandingkan dengan
stroke
mg (loading
clopidogrel (9,8% VS
dose 300 mg)
11,7%; HR 0,84;
95%CI 0,77-1,01;
p<0,001)
7544 pasien
Penurunan angka Aspirin plus
Ticagrelor tidak
dengan
kematian
ticagrelor 90 mg berbeda signifikan
STEMI yang kardiovaskular,
2x sehari
dalam menurunkan
akan
infark miokard,
(loading dose
angka kematian infark

menjalani
PCI

Subanalis
PLATO,
2011

Subanalis
PLATO,
2011

RESPOND,
2010

stroke

180 mg) VS
aspirin plus
clopidogrel 75
mg (loading
dose 300 mg

miokard, stroke atau


kematian akibat
kardiovaskular
dibandingkan dengan
clopidogrel (10,8%
VS 9,4%; HR 0,87;
95%CI 0,75-1,01;
p=0,07)
1261 pasien
penurunan angka Stop
Ticagrelor
sindrom
kematian
penggunaan
memberikan
koroner akut kardiovaskular,
ticagrelor 24-72 penurunan angka total
yang akan
oinfark miokard jam sebelum
kematian (9,7%
menjalani
atau stroke
operasi VS stop VS4,7%; HR 0,49;
CABG
clopidogrel 5
95% CI 0,32-0,77;
(coronary
hari sebelum
p<0,01) dan kematian
artery bypass
operasi
akibat kardiovaskular
graft surgery)
(7,9% vs 4,1% HR:
0,52; 95% CI 0,320,85; p<0.01) tanpa
peningkatan risiko
pendarahan akibat
CABG
3143 pasien
1. Penurunan
Aspirin plus
Ticagrelor rata-rata
sindrom
angka
ticagrelor 90 mg kematian lebih rendah
koroner akut
kematian
2x sehari
(6,1% vs 8,2%; HR
yang
kardiovaskul (loading dose
0,75; 95%CI 0,61menerima
ar, infark
180 mg) VS
0,93;p=0,01); dengan
terapi non
miokard,
aspirin plus
angka total
invasif
atau stroke
clopidogrel 75
pendarahan yang
2. Pendarahan
mg (loading
lebih tinggi pada
mayor
dose 300 mg)
ticagrelor amun tidak
berbeda secara
signifikan (11,9% vs
10,3%; HR 1,17;
95%CI 0,98-1,39;
p=0,08).
98 pasien
1. Efek
Aspirin plus
1. Ticagrelor dapat
penyakit
antiplatelet
ticagrelor 90 mg
menurunkan
jantung
ticagrelor
2x VS aspirin
agregasi platelet
koroner stabil
pada pasien
plus clopidogrel
pada pasien tidak
yang tidak
75 mg.
respon
respon
clopidogrel.
terhadap
Penurunan
clopidogrel
agregasi platelet >

2. Fungsi
platelet pada
saat switch
dari
clopidogrel
ke ticagrelor

10% pada 100%


pasien; >30%
pada 50% pasien
dan >50% pada
13% pasien
(p<0,05)
2. Ticagrelor
memberikan
angka agregasi
platelet lebih
rendah saat
menggantikan
clopidogrel dari
599%
menjadi 3511% dan
sebaliknya
saat diganti kembali
ke clopidogrel,
agregasi platelet
meningkat kembali
dari 3614% menjadi
569%
(p<0,0001)

(Presley, 2013)
Berdasarkan American Heart Assosiation (2014), rekomendasi penggunaan antiplatelet
berdasarkan dosis dan safety, adalah sebagai berikut:
Rekomendasi
Aspirin
Dosis loading
Dosis maintenance
P2Y12 Inhibitor
Clopidogrel dosis maintenance sebagai
terapi lanjutan pada pasien yang tidak
bisa menggunakan aspirin
P2Y12 inhibitor, sebagain terapi
tambahan aspirin, dan lanjutan terapi
hingga 12 bulan
o Clopidogrel

Dosis

COR

LOE

162 mg 325 mg
81 mg/d-162 mg/d

I
I

A
A

75 mg/d

Dosis loading 300


mg, diikuti 75 mg/d
sebagain
maintenance
180 mg loading dose,
diikuti 90 mg
o Ticagrelor
COR : class of recomendation, LOE : level of evidence.

Klasifikasi rekomendasi tatalaksana sindrom koroner akut.


Kelas I

Bukti dan/atau kesepakatan bersama bahwa pengobatan tersebut

Kelas II

bermanfaat dan efektif.


Bukti dan/atau pendapat yang berbeda tentang manfaat pengobatan

Kelas IIa

tersebut.
Bukti dan pendapat lebih mengarah kepada manfaat atau kegunaan,

Kelas IIb

sehingga beralasan untuk dilakukan.


Manfaat atau efektivitas kurang didukung oleh bukti atau pendapat,

Kelas III

namun dapat dipertimbangkan untuk dilakukan.


Bukti atau kesepakatan bersama bahwa pengobatan tersebut
tidak berguna atau tidak efektif, bahkan pada beberapa kasus

Tingkat A
Tingkat B

kemungkinan membahayakan.
Data bersasl dari beberapa penelitian klinik acak berganda atau meta analisis
Data berasal dari satu penelitian acak berganda atau beberapa penelitian tidak

Tingkat C

acak
Data berasal dari konsensus opini pada ahli dan/atau penelitian kecil, studi

retrospektif atau registri


(PERKI, 2015)

Daftar pustaka
Gurbel P A, et al. Randomized Double-Blind Assesment of the Onset and Offset on the
antiplatelet Effects of Ticagrelor Versus Clopidogrel in Patients With Stable Coronary Artery
Disease The Onset/Offset study, Vacular Medicine American Heart Assosiation Journal
(120), p 2577-2585. 2009.
Presley B. Ticagrelor: Antagonis P2Y12, MEDIKAMEN, 1441 - 8750 (20), p 1-4, juni 2013.
Rambe S A, Obat-obat Penyakit Serebro Vaskular, Fakultas Kedokteran USU, p 1-9, 2004.
Ezra A, et al. Guidelines for the management of patients with non-ST-Elevation Acute
Coronary Syndrom, American Heart Assosiation. 735-1097(14), p 10-155, 2014.
Irmalita et al, Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut, Perhimpunan Dokter Spesialis
Kardiovaskular Indonesia (14), p 1-88, 2015.
Marczewski M, et al, Novel Antiplatelet Agents in the Prevention of Cardiovascular
Complication focus on Ticagrelor, Dovepress journal (6), p 419-429, 2010.
Wallentin L, Varenhorst C, James S, et al. Prasugrel achieves greater and faster P2Y12
receptor mediated platelet inhibition than clopidogrel due to more efficient generation of its
active metabolite in aspirin-treated patients with coronary artery disease. Eur Heart J (29), p
21-30, 2008.