Anda di halaman 1dari 24

Laporan kasus Bedah

uretrolitiasis
Oleh :
Rahayu Larasati Husodo

Identitas pasien

Nama : Tn. MD
Umur : 27 th
Alamat : Daren 01/04 Nalumsari, Jepara
Agama : Islam
Pekerjaan : Supir
Suku bangsa : Jawa
Status pernikahan : Belum menikah
No RM : 665665
Masuk RS
: 17 November 2015

ANAMNESIS

Keluhan Utama:
Nyeri pada perut kiri
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut kiri sejak 3
minggu yang lalu . nyeri seperti ditusuk-tusuk dan hilang
timbul. Nyeri timbul jika menggerakkan badan, dan kadang
bisa hilang jika diistirahatkan. Sakit perutnya sangat
mengganggu sampai mengganggu aktivitas sehari-hari. Setiap
kali BAK, mengeluh tidak tuntas, kencing keluar terputusputus. Tidak sakit, tidak panas, warna jernih tetapi tiga
minggu yang lalu kencing berwarna merah. Keluhan sulit
buang air kecil ini menetap walaupun pasien berubah posisi
seperti jongkok dan berdiri. Didapatkan pula nyeri pada
pinggang kiri sejak 3 minggu yang lalu. Kebiasaan kurang
minum air putih setiap harinya. Mual dan muntah disangkal.
Riwayat trauma disangkal. Demam disangkal. BAB dalam batas
normal, mencret dan BAB berdarah disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Pasien tidak pernah memiliki keluhan seperti ini
sebelumnya. Pasien memiliki riwayat penyakit infeksi
saluran kemih dua tahun yang lalu dan sempat di rawat
di Mardi Rahayu. Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat
diabetes melitus, riwayat trauma dan riwayat
pemakaian obat-obatan dan suplemen disangkal.
Riwayat alergi disangkal.

Riwayat penyakit keluarga :


Pasien mengaku keluarga tidak ada yang sakit seperti ini.
Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal. Riwayat
diabetes mellitus disangkal.
Riwayat sosial ekonomi :
Pasien bekerja sebagai supir, pembayaran dengan BPJS
kelas III.

Keadaan Umum : Composmentis


Tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 77x/ mnt, reguler, isi teraba cukup
RR :20x / mnt
Suhu : 36,4C
Kepala : Normochepali
Mata : Konjungtiva anemis (-)
Telinga : dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal

Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tak tampak
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS
V
Perkusi : Batas atas : ICS II linea sternalis
sinistra, Batas pinggang : ICS III linea
parasternal sinistra, Batas kiri bawah : ICS
VI linea midclavicularis sinistra, Batas
Kanan : ICS V linea sternalis dextra.
Auskultasi : bunyi jantung I II normal,
murmur (-), gallop (-)

Paru-paru
Inspeksi
: Bentuk
normal,simetris saat inspirasi dan
ekspirasi, retraksi otot pernapasan (-)
Palpasi
: Stem fremitus
sama kuat
Perkusi
: Sonor
Auskultasi
: Suara nafas
dasar vesikuler, ronkhi (-/-),
Wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : Perut tampak mendatar
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+),
nyeri tekan lepas (+), defens muskular
(-) Nyeri terletak pada abdomen regio
illium sinistra dan suprapubic.
Didapatkan juga nyeri ketok pada
costovertebra sinistra.
Perkusi
:
Timpani
seluruh kuadran

Status urologis
Regio costovertebra
Inspeksi : bentuk pinggang simetris,
benjolan ()
Palpasi : bimanual ballotement ginjal ()
Perkusi : nyeri ketok (-/+)

Regio suprapubic
Inspeksi : Perut tampak mendatar, massa
(-)

Palpasi
: Supel, nyeri tekan (+), nyeri
tekan lepas (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Darah
Hb
: 16,5 g/dl
Ht
: 48,3 %
Eritrosit :5,61x106 /mm
Leukosit : 11,8x103 /mm
Trombosit : 205x103 /mm
Neutrofil
:76,9 %
Limfosit : 11,7%
Monosit : 9,8 %
Basofil: 0,3%
Eusinofil
: 1,1%

BNO : tampak gambaran batu opaq di paralumbal 3 kiri


IVP :

Ginjal kanan : kontur ginjal normal, fungsi ekskresi normal,


pyelocalyx sistem tak melebar
Ginjal kiri : kontur ginjal normal, fungsi ekskresi menurun,
pielocalyx system melebar grade II
Ureter kanan : tak melebar, batu/sumbatan (-)
Ureter kiri : melebar sampai para lumbal 3 et causa
ureteroliihiasis proximal kiri setinggi para lumbal 3
VU : dinding regular, filling defect (-), divertikel (-)

KESAN : fungsi ekskresi ginjal kanan normal, ginjal kiri


menurun

Tampak hidronefrosis kiri grade II, hidroureter


proximal kiri et causa ureterolithiasis proximal kiri
setinggi para lumbal 3

PEMERIKSAAN USULAN

Urinalisis

DIAGNOSA BANDING

Pionefrosis
kolitis
Tumor ureter

DIAGNOSIS KERJA

Ureterolithiasis proximal sinistra dan nefrolithiasis dextra

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :
ketorolac 3 x 1 amp
Ceftriaxone 2 gr/24 jam
Non medikamentosa : ureterolitotomi

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad
bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad
bonam