Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN KONSULTASI

Nama Pasien

LABEL PASIEN

Ruang

: ______________

: _____________________________

Tanggal

: ______________

Jam

: ______________

Tgl. Lahir/Jenis Kel.

: _____________________________

No. RM

: _____________________________

Alamat

: _____________________________

Nama Dokter
: .................................
Dokter Umum/Gigi/Spesialis...............................:
Lab SMF
: .................................
Untuk Keperluan
:  Konsultasi
 Penyerahan
 Rawat Bersama

Yth. Ts Dokter
Dokter Spesialis
Lab SMF

Hari

: ............................................
Tanggal..................................:
Jam
: ............................................
 .......................................................
 .......................................................

:..................................
:..................................
:..................................

( ......................................... )
Tanda tangan dan nama dokter

LEMBAR JAWABAN :
(Selesaikan dan laporkan konsultasi dalam 24 jam sesudah diterima)

Yth. SMF Dokter
: .................................
Dokter Umum/Gigi/Spesialis...............................:
Lab SMF
: .................................

Hari
Jam

: ............................................
Tanggal..................................:
: ............................................

( ......................................... )
Tanda tangan dan nama dokter

Nama Pasien

LABEL PASIEN

Ruang

: ______________

: _____________________________

Tanggal

: ______________

Jam

: ______________

Tgl. Lahir/Jenis Kel.

Tgl
,
Ja
m

: _____________________________

No. RM

: _____________________________

Alamat

: _____________________________

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan dan Kriteria
Hasil

Perubahan
perfusi jaringan
jantung paru b.d.
Iskemi jaringan
Penurunan curah
jantung
Kerusakan jaringan
jantung / paru
Diskontinuitas
jaringan

Perfusi jaringan
jantung paru
adequat
setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama...... x 24 jam,
Kriteria hasil :
Tidak ada nyeri dada
Tidak ada sesek
napas
Tidak ada palpitasi
Capillary revill time <
3 dtk
Akral hangat
TD 100/70 – 120/80
mmHg
MAP 70 – 100 mmHg
HR 60 – 100 x/mnt
RR 16 – 20 x/mnt
Tidak anemis
Urine 0,5 – 1
ml/kgBB/jam

Data Subyektif :
Palpitasi
Lemas
Nyeri dada
Sesak napas
Cianosis
Data Obyektif :
Akral dingin
CAPILLARY REVILL
TIME > 3 mnt
Nadi lemah / tidak
teratur
Anemis
Tanda vital TD........
Nadi................
RR...................
Hasil pemeriksaan
laborat..................
.
Lain-lain.................

Intervensi
Perawatan Jantung
Monitor status kardiovaskuler
(TTV, EKG, Parameter
hemodinamik)
Evaluasi adanya nyeri dada
Cacat adanya tanda-tanda
penurunan cardiac output
Monitor balance cairan
Auskultasi bunyi jantung
Lakukan perekaman EKG
Jelaskan ke pasien untuk
membatasi aktifitas, membatasi
pengunjung dan menghindari
mengejan
Monitor kualitas nadi ferifer
Monitor CAPILLARY REVILL TIME
Perawatan Paru
Monitor status pernapasan
Monitor frekuensi, irama dan
kedalaman pernapasan
Cacat pergerakan dada,
kesemetrisan, penggunaan otot
bantu pernapasan
Atur posisi baring semifowler /
fowler
Kaji kemampuan pasien untuk
batuk efektif
Monitor gambaran paru melalui
foto
Atur posisi kepala gunakan tehnik
chin lift / jaw trust
Monitor perubahan analisa gas
darah dan volume tidal
Oxygen Therapy
Berikan terapi oksigen nasal
kanul, SM, RM, NRM sesuai
kebutuhan
Monitor aliran oksigen
Monitor keefektifan terapi oksigen
Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigen
Kolaborasi
Pemberian obat-obatan

Nam
a
TT

.... ................... ............................................................................... T :............ ........................ Lahir/Jenis Kel.......................................... terutama saat nyeri akut Tingkatkan istirahat Jelaskan pada keluarga peran yang dapat dilakukan untuk mengurangi nyeri ( message......................... ................ . Tgl .................... karakteristik......................... Q:. .. x 24 jam................. Pemeriksaan Laboratorium ......... ............................. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ( 8 ) LAPORAN KONSULTASI LAPORAN KONSULTASI Nama Pasien LABEL PASIEN Ruang : ______________ : _____________________________ Tanggal : ______________ Jam : ______________ Tgl................................. Lainlain................. R :.................. Tujuan dan Kriteria Hasil Nyeri teratasi / berkurang setelah dilakukan asuhan keperawatan selama........ Konsultasi ........ RM : _____________________________ Alamat : _____________________________ Diagnosa Keperawatan Nyeri akut / kronis Iskemi jaringan Proses inflamasi Peningkatan TIK Diskontinuitas jaringan Data Subyektif : Karakteristik nyeri : P :.... S : Skala nyeri............................... .................................... Ja m : _____________________________ No. Data Obyektif : Pasien membatasi aktifitas karena nyeri Tampak membebat / memegang daerah nyeri Ekpresi wajah ....................................... Nam a TT ............................ kompres hangat / dingin dll ) Batasi aktifitas selama periode nyeri Minimalkan stimuli yang menyebabkan peningkatan nyeri Lakukan perekaman EKG Berikan oksigen sesuai indikasi Administrasi analgesik Tentukan lokasi........ Kriteria hasil : Tidak ada keluhan nyeri Ekpresi wajah rileks TD 100/70 – 120/80 mmHg MAP 70 – 100 mmHg HR 60 – 100 x/mnt Skala nyeri 0 atau berkurang Intervensi Manajemen nyeri Kaji nyeri (PQRST) Monitor tanda vital dan skala nyeri secara teratur Observasi reaksi non verbal Ajarkan tehnik relaksasi dan atau distraksi Jelaskan jenis aktifitas yang dapat dilakukan selama periode nyeri Batasi pengunjung. .................... Pemeriksaan radiologi ..........

.................................................... ..................... frekuensi Cek riwayat alergi analgesic Evaluasi aktifitas analgesic tanda dan gejala ( efek samping ) Edukasi sebelum pemberian analgesil Kolaborasi Pemberian obat-obatan ..................... Tanda vital ......... Hasil pemeriksaan laborat.......... Konsultasi .................... .......... ............ ........................ ............................................ ........................................................ ...... ..... Lainlain.......... ....... dosis........ Lainlain................. ............. kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian analgesic Monitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesic Cek instruksi dokter tentang jenis obat..................................................

.. Ja m : _____________________________ No... Tgl . Riwayat jatuh Diagnosa sekunder / banding Gaya berjalan Pemakaian obatobatan tertentu Pemakaian alat bantu Status mental Tidak terjadi jatuh pada pasien setelah setelah intervensi pencegahan resiko jatuh.. RM : _____________________________ Alamat : _____________________________ Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Resiko Jatuh... Lahir/Jenis Kel.RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ( 31 ) LAPORAN KONSULTASI LAPORAN KONSULTASI Nama Pasien LABEL PASIEN Ruang : ______________ : _____________________________ Tanggal : ______________ Jam : ______________ Tgl.... dan biarkan pintu terbuka Intervensi pencegahan jatuh sedang (skor 25-50) Lakukan semua pedoman pada resiko rendah Pakaikan gelang khusus berwarna kuning sebagai tanda pasien resiko jatuh Beri tanda kuning pada pintu / diatas tempat tidur pasien Intervensi pencegahan jatuhs tinggi (skor > 51) Lakukan semua pedoman tingkat rendah dan sedang Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam Jika memungkinkan tempatkan pasien dekat dengan nurse station Nam a TT .. dengan kriteria hasil : Resiko jatuh terindentifikasi minimal 1 x setiap shift Terpasang gelang kuning/ tanda resiko jatuh Edukasi resiko jatuh terlaksana Pasien tidak jatuh Intervensi pencegahan jatuh rendah / standar (skor 0-24) Pastikan bel mudah dijangkau Roda tempat tidur dalam posisi terkunci Posisikan tempat tidur pada posisi terendah Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan Edukasi pasien dan keluarga Monitor berkala minimal 2 jam sekali Dekatkan kebutuhan pasien : bel. lampu. telpon..d...... Pada Dewasa b.

. dan pastikan roda terkunci Tentukan penggunaan pengaman pegangan di sisi tempat tidur Pastikan pencahayaan adekuat Dampingi anak ke kamar mandi Evaluasi efektifitas obat-obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh Berikan edukasi mengenal teknik pencegahan jatuh kepada pasien dan keluarganya Intervensi pencegahan jatuh tinggi Lakukan semua pedoman pada resiko rendah Pakaikan gelang khusus berwarna kuning sebagai tanda pasien resiko jatuh Beri tanda kuning pada pintu / diatas tempat tidur pasien Dekatkan dengan nurse station Jangan biarkan anak sendirian Observasi tiap jam Nam a TT .5 cm). Pada Anak b...... Umur Jenis kelamin / gender Diagnosa Gangguan kognitif Faktor lingkungan Respon terhadap operasi / sedasi / anestesi Pengguaan obatobatan Tidak terjadi jatuh pada pasien setelah setelah intervensi pencegahan resiko jatuh.RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ( 32 ) LAPORAN KONSULTASI LAPORAN KONSULTASI Nama Pasien LABEL PASIEN Ruang : _____________________________ Tanggal : ______________ Tgl........ Ja m : _____________________________ No. dan pegangan tempat tidur berada dalam jangkauan Jalur untuk pasien berjalan harus bebas gangguan dan tidak licin Jauhkan kabel-kabel dan jalur berjalan pasien Posisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya  63.d. RM : _____________________________ Alamat : _____________________________ Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Resiko Jatuh.. Lahir/Jenis Kel.. pispot.. dengan kriteria hasil : Resiko jatuh terindentifikasi minimal 1 x setiap shift Terpasang gelang kuning/ tanda resiko jatuh Edukasi resiko jatuh terlaksana Pasien tidak jatuh Jam : ______________ : ______________ Intervensi Intervensi pencegahan jatuh rendah / standar Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien Posisikan bel panggilan. Tgl ..

.......... warna................... Lainlain.......... Nam a TT . Tgl ..... dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar....... Konsultasi......... Peningkatan metabolisme Penyakit / trauma Aktivitas yang berlebih Pengaruh medikasi / anestesi Dehidrasi Mempertahankan normotermia setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ............. peningkatan sistolik) Kolaborasi Pemberian obat-obatan ......... ............. ............... bradikardi. .............. Lahir/Jenis Kel.............. dan RR Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor pola pernapasan Monitor suhu.....x 24 jam............................. Ja m : _____________________________ No..... nadi............ Pemeriksaan Laboratorium ............................... . ....................... Intervensi Perawatan demam Monitor suhu Monitor IWL Monitor hasil lab : WBC........... Hb...... dan Hct Monitor intake dan output Selimuti pasien Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Monitor tanda vital Monitor TD......... Dengan Kriteria hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal 36 37º C) Nadi 60 – 100 x/mnt RR 16 – 20 x/mnt Tidak ada perubahan warna kulit Merasa nyaman Data Subyektif Merasakan panas Data Obyektif Kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal ( 38º C) Menggigil RR meningkat Takikardi Saat disentuh tangan terasa panas Lainlain............... suhu....... RM : _____________________________ Alamat : _____________________________ Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Hipertermia b.....LAPORAN KONSULTASI LAPORAN KONSULTASI Nama Pasien LABEL PASIEN Ruang : ______________ : _____________________________ Tanggal : ______________ Jam : ______________ Tgl......... .......d...................

.............. Konsultasi ....................... Dengan Kriteria hasil : Tidur nyenyak Merasa segar setelah bangun Intervensi Peningkatan tidur Monitor pola tidur Monitor jumlah jam tidur Atur lingkungan untuk mendukung tidur Bantu mengurangi stress sebelum tidur Bantu untuk mengurangi makanan dan minuman yang mengganggu tidur Monitor makanan dan minuman yang dimakan sebelum tidur Ajarkan pasien cara melakukan relaksasi Lakukan edukasi tentang pentingnya tidur cukup dan efek kurang tidur Kolaborasi Pemberian obat-obatan . ............ Data Obyektif Lemas Mengantuk Lainlain. ....... ..................LAPORAN KONSULTASI LAPORAN KONSULTASI Nama Pasien LABEL PASIEN Ruang : ______________ : _____________________________ Tanggal : ______________ Jam : ______________ Tgl................. Lahir/Jenis Kel...................................... Nam a TT .................................. ....... Lainlain.x 24 jam........ ................. Tgl ................................... RM : _____________________________ Alamat : _____________________________ Diagnosa Keperawatan Gangguan pola tidur b......................................... Tujuan dan Kriteria Hasil Pola tidur opetimal setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ..... .......... ........... Ja m : _____________________________ No............. Perubahan lingkungan Faktor psikologis Data Subyektif Sering terbangun Bangun tidur tidak segar Menggunakan obat Jumlah jam tidur :......... .........................d.......................

..... ................... Immobilitas fisik Trauma Data Subyektif Luka pada .... .................. Ja m : _____________________________ No................................................................... Tujuan dan Kriteria Hasil Integritas jaringan terjaga setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ....................x 24 jam.. Lainlain...................... Nam a TT ..........d. ..... RM : _____________________________ Alamat : _____________________________ Diagnosa Keperawatan Gangguan integritas jaringan b........... ........ ...... Nyeri pada.......... Tgl ....... Data Obyektif Kulit kemerahan Kulit lembab Kulit kering Vesicle Krusta Pustule Lainlain................ .............................................................. ........ Lahir/Jenis Kel.. ....... .................LAPORAN KONSULTASI LAPORAN KONSULTASI Nama Pasien LABEL PASIEN Ruang : ______________ : _____________________________ Tanggal : ______________ Jam : ______________ Tgl.................. ............... Konsultasi ..................................................... Pemeriksaan Laboratorium .................................. Trauma pada.......................... Dengan Kriteria hasil : Regenerasi jaringan baik Bebas iritasi dan kemerahan Tidak ada pus Intervensi Perawatan luka Observasi jenis dan karakteristik luka Bersihkan luka dengan cairan isotonik Gunakan teknik aseptik untuk perawatan luka Bersihkan luka dari jaringan mati dan pus Tutup luka dengan balutan yang sesuai Ganti balutan luka setiap hari Cacat perubahan dan kondisi luka setiap hari Lakukan kultur pus bila diperlukan Lakukan edukasi tentang perawatan luka dan diet yang mendukung penyembuhan luka Kolaborasi Pemberian obat-obatan .....

... Tgl .. Nadi......5 – 1 ml/kgBB/jam Intervensi Monitoring Perfusi Jaringan Monitor CAPILLARY REVILL TIME.......................... Hasil pemeriksaan laborat........................................x 24 jam... Tujuan dan Kriteria Hasil Perfusi jaringan adequat setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ..d.LAPORAN KONSULTASI LAPORAN KONSULTASI Nama Pasien LABEL PASIEN Ruang : ______________ : _____________________________ Tanggal : ______________ Jam : ______________ Tgl.... ....... Ja m : _____________________________ No..... ................. ........................... ............ kelembaban.............. Lahir/Jenis Kel.......................... ............................................... ........ Kriteria hasil : Tidak ada edema Akral hangat Capillary refill time < 3 dtk TD 100/70 – 120/80 mmHg MAP 70 – 100 mmHg HR 60 – 100 x/mnt RR 16 – 20 x/mnt Urine 0....... kehangatan Tingkatkan Perfusi Jaringan Timbang BB tiap hari bila memungkinkan Evelasi ekstremitas bawah bila edema Pasang IV line Pasang DC bila perlu Hangatkan tubuh pasien Monitoring Tanda Vital Monitor tanda vital sesuai kebutuhan Monitor kwalitas nadi perifer Monitor sianosis perifer Identifikasi penyebab dari perubahan tanda vital Kolaborasi Pemberian obat-obatan ................................. ..... Penurunan curah jantung Penurunan aliran darah ( vasokontriksi.......................... Konsultasi . Pemeriksaan radiologi .... . ..................................... tromboemboli) Data Subyektif Lemas Data Obyektif Akral dingin Cianosis Edema CAPILLARY REVILL TIME > 3 dtk Tanda vital TD............. saturasi oksigen Monitor urine out put Monitor balance cairan Monitor pendarahan Monitor warna.............................. hipovolemi...... RM : _____________________________ Alamat : _____________________________ Diagnosa Keperawatan Perubahan perfusi perifer b....... Lainlain............ RR............. Pemeriksaan Laboratorium ........ Lain- Nam a TT ..................... ..................... ..................

....... ......... .......lain.............................

.. Ja m : _____________________________ No.d........ RM : _____________________________ Alamat : _____________________________ Diagnosa Keperawatan Intoleransi aktifitas b.... ..LAPORAN KONSULTASI LAPORAN KONSULTASI Nama Pasien LABEL PASIEN Ruang : ______________ : _____________________________ Tanggal : ______________ Jam : ______________ Tgl.... Lainlain............x 24 jam......... ........................... Tujuan dan Kriteria Hasil Pasien toleransi terhadap aktifitas setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ...... nyeri............................ fisik.................... Nam a TT ............. akral dingin saat mobilitas Tak ada perubahan tanda vital saat mobilitas Mampu aktifitas secara bertahap Intervensi Terapi Aktifitas Kaji ulang tanda dan gejala yang tidak toleran terhadap aktifitas Kaji adanya sesak napas dan nyeri dada setelah beraktifitas Batasi aktifitas saat nyeri dan sesak napas Bantu menentukan level aktifitas sesuai dengan kondisi klien Tingkatkan level aktifitas secara bertahap Monitor kardiorespirasi terhadap aktifitas Ajarkan tehnik mengontrol.. Kelemahan fisik Bedrest Penurunan perfusi jaringan Data Subyektif Sesak napas saat mobilitas Palpitasi Pusing / sinkope Nyeri dada saat mobilitas Data Obyektif Akral dingin saat mobilitas Cianosis Perubahan tanda vital saat mobilitas Lemah Tanda vital ..... social dan spiritual terhadap aktifitas yang dilakukan Edukasi tentang level aktifitas yang boleh dilakukan Manajemen energi Monitor adanya kelelahan dan kelemahan klien Kaji pengetahuan pasien atau keluarga terhadap penyebab kelemahan Monitor intake nutrisi sebagai sumber energy Batasi stimulasi lingkungan Batasi jumlah pengunjung Rencanakan periode aktifitas ketika pasien cukup energy Kolaborasi Pemberian obat-obatan .... Tgl ... Lahir/Jenis Kel........................... Kriteria hasil : Tidak ada keluhan saat aktifitas Tak ada cianosis.... ................ .. pernapasan ketika beraktifitas Ciptakan lingkungan tenang dan aman selama aktifitas Berikan reinforcement positif terhadap aktifitas yang dilakukan pasien Monitor respon emosi..

....... Tgl .. asianotik.... Kriteria hasil : Tak ada cianosis Kesadaran compos mentis Hasil AGD dalam batas normal  PH 7............x/ menit Hasil AGD .......35-7............. LAPORAN KONSULTASI LAPORAN KONSULTASI Nama Pasien LABEL PASIEN Ruang : ______________ : _____________________________ Tanggal : ______________ Jam : ______________ Tgl...........45  PCO2 35-45  HCO3 22-26  PaO2 80-100  BE -2....... NPT...... Lainlain.......... Tidak adekuatnya fungsi difusi di alveoli Hipoventilasi / hiperventilasi Perubahan membrane kapiler ..... ETT Lakukan fisioterapi dada Lakukan suction dengan prinsip 3A (aseptik............... atraumatik) Terapi Oksigen Monitor aliran oksigen Nam a TT ............. Lahir/Jenis Kel....... Konsultasi ..................... Ja m : _____________________________ No.. RM : _____________________________ Alamat : _____________________________ Diagnosa Keperawatan Kerusakan pertukaran gas b.. .............d..........x 24 jam. ........ ............................. frekuensi dan kedalaman pernapasan Auskultasi suara napas Cacat adanya cianosis perifer Berikan pasien posisi semo fowler / fowler Pasang ventilasi mekanik bila diperlukan Ajarkan cara napas dalam yang benar Lakukan chest fisioterapi Monitor hasil rongent Manajemen Jalan Napas Kaji kepatenan jalan napas Buka jalan napas dengan tehnik head chin lift atau jaw thrus bila perlu Pasang OPT...5 RR 16 – 20 x/menit Suara napas vesikuler Intervensi Manajemen asam basa Kaji perlunya pemeriksaan AGD Monitor gambaran seri AGD dan elektrolit Jelaskan pada pasien dan keluarga tujuan dari tindakan dan pengobatan asam basa Koreksi hasil AGD Manajemen breathing Monitor irama.5 – + 2......... Lainlain................. Tujuan dan Kriteria Hasil Pertukaran gas adekuat setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ....................alveoli Data Subyektif Sesak napas Data Obyektif Perubahan tingkat kesadaran Gelisah Sianosis RR .

.. lemah.. ..... pupil.............................. .. motorik........ ............ GCS... .................................... Iskemi jaringan otak Pernurunan oksigen otak Kerusakan saraf otak Pendarahan otak Perfusi jaringan otak adequat setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ................... ................... Lahir/Jenis Kel..... Pemeriksaan radiologi ............ ....... ..........d................................................................................ pandangan kabur Edukasi pasien perlunya dimonitoring status neurologi secara kontinue Tingkatkan Perfusi Cerebral Atur posisi kepala elevansi 15 – 30º Pertahankan tirah bating selama 48 – 72 jam Nam a TT .... Konsultasi ..... LAPORAN KONSULTASI LAPORAN KONSULTASI Nama Pasien LABEL PASIEN Ruang : ______________ : _____________________________ Tanggal : ______________ Jam : ______________ Tgl.............. Lainlain..... waktu....... motorik Monitor status orientasi terhadap orang. RM : _____________________________ Alamat : _____________________________ Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Perubahan perfusi jaringan otak b........................... kognitif.................... ...... sensorik Tidak ada nyeri kepala dan pusing Tidak ada tanda peningkatan TIK Data Subyektif Anggota gerak kaku.............. tempat dan situasi Monitor tanda peningkatan TIK : muntah proyektil.................... baal Lemas Nyeri kepala Pusing Kesemutan Data Obyektif Intervensi Monitor Status Neurologi Monitor status neurologi : kesadaran.......... RR 16 – 20 x/menit Meningkatkan tingkat kesadaran.... sensorik....Monitor keefektifan terapi oksigen Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigen Berikan terapi oksigen nasal kanul / SM / RM / NRM ( sesuai kebutuhan ) Kolaborasi Pemberian obat-obatan .........x 24 jam Dengan Kriteria hasil : GCS E:4 V M :6 TD stabil antara : 90/60 s/d 180/110 x/mnt.......... nyeri kepala.. ........... Ja m : _____________________________ No................................ Pemeriksaan Laboratorium .... Tgl .

................... Monitor adanya pendarahan otak Pemeriksaan Laboratorium .. ............................................................ Pupil :........... ...................... ......................................... ............... ............ ......................... GCS : E............. ...........V................. . ...................................... ............................. ..Perubahan tingkat kesadaran Disorientasi orang.. Lainlain....... Lainlain.......................................................................... ................................. tempat dan situasi Hemiplegi / hemiparaese Hambatan komunikasi TD  90/60 atau  180/110 Nadi......... .................... Pemeriksaan radiologi ...................... Konsultasi ...................................... .......... RR ..... Hasil Ct Scan : .................................................... ..M............... waktu............ Cegah valsava manuver Berikan oksigen sesuai kebutuhan Menejemen lingkungan Edukasi pasien /keluarga tentang pencegahan risiko jatuh Monitor Tanda Vital Monitor tanda vital sesuai kebutuhan Identifikasi perubahan tanda vital Laporkan perubahan tanda vital Kolaborasi Pemberian obat-obatan ...

.................... Kriteria hasil : Ekspansi paru optimal simetris kanan dan kiri Menyatakan tidak sesak napas RR 16 – 20 x/mnt Irama teratur Intervensi Manajemen breathing Monitor irama. .......... ... .......... Ja m : _____________________________ No..... .. ...... NPT... ............................ ETT Ajarkan batuk efektif Lakukan suction dengan prinsip 3A (aseptik. .... ...... .......... Tujuan dan Kriteria Hasil Pola napas efektif setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ....... Data Obyektif Ekspansi paru asimetris......d......x 24 jam........... ......... hiperventilasi Cacat pergerakan dada....... kesimetrisan dan penggunaan otot bantu pernapasan Palpasi ekspansi paru Auskultasi suara napas Berikan pasien posisi semi fowler / fowler Ajarkan cara napas dalam yang benar Lakukan chest fisioterapi Monitor hasil rongent Manajemen Jalan Napas Kaji kepatenan jalan napas Buka jalan napas dengan tehnik head chin lift atau jaw thrus bila perlu Pasang OPT. ....... frekuensi dan kedalaman pernapasan Monitoring pola napas : bradipnoe................... kurang optimal RR ........... .................... asianotik......................................... takipnoe...... atraumatik) Pertahankan masukan cairan sesuai kebutuhan. RM : _____________________________ Alamat : _____________________________ Diagnosa Keperawatan Pola napas tidak efektif b.. ...... monitor adanya kontraindikasi Terapi Oksigen Berikan terapi oksigen nasal kanul / SM / RM / NRM sesuai kebutuhan Monitor aliran oksigen Monitor keefektifan terapi oksigen Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigen Kolaborasi Pemberian obat-obatan Nam a TT ...............RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ( 1 ) LAPORAN KONSULTASI LAPORAN KONSULTASI Nama Pasien LABEL PASIEN Ruang : ______________ : _____________________________ Tanggal : ______________ Jam : ______________ Tgl.......... ..... Pernurunan ekspansi Depresi pusat pernapasan Data Subyektif Dispnoe Lain-lain ........... Lahir/Jenis Kel. Tgl ....... Lain-lain ....

................................................ peningkatan osmolaritas urin) Monitor status hemodinamik (CVP.............. nadi dan perubahan TD) Monitor hasil laboratorium yang terkait dengan cairan (peningkatan BUN.......x 24 jam....... Pemeriksaan Laboratorium ................. Intervensi Manajemen cairan Monitor perubahan BB tiap hari Ajak pasien / keluarga mengidentifikasi penyebab kekurangan cairan Pertahankan intake dan out put yang adekuat Pasang kateter urine jika perlu Monitor status hidrasi (membrane mukosa...................... RM : _____________________________ Alamat : _____________________________ Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Kurang volume cairan b.......................... Kriteria hasil : Balance cairan adekuat Turgor kulit baik Kulit dan membrane mukosa lembab Tidak mual dan tidak muntah Hasil laborat normal (elektrolit) TD 100/70 – 120/80 mm/Hg MAP 70 – 100 mmHg HR 60 – 100 x/mnt RR 16 – 20 x/mnt Suhu 36... ..... Ja m : _____________________________ No........... JVP...................5 – 37... .. Konsultasi ............. .. peningkatan Hematokrit....... Pemeriksaan radiologi ........ Tgl .................... ...... MAP........................ ascites) Pasang IV line dan berikan cairan sesuai kebutuhan Berikan produk darah / transfuse sesuai kebutuhan Monitor kadar elektrolit Nam a TT .............d.............................. ... PAP...... edema..5º C Data Subyektif Lemah Intake cairan kurang dari kebutuhan Mual Muntah Data Obyektif Turgor kulit kurang baik Urine > 0.. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ( 5 ) LAPORAN KONSULTASI LAPORAN KONSULTASI Nama Pasien LABEL PASIEN Ruang : ______________ : _____________________________ Tanggal : ______________ Jam : ______________ Tgl.............................5 – 1 ml/Kg BB / jam Kulit dan membran mukosa kering Hasil pemeriksaan laborat....... Kehilangan cairan berlebih Intake kurang Kegagalan mekanisme pengaturan tubuh (buffer system) Volume cairan adekuat setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ......... ..... ................. Lahir/Jenis Kel........ PCWP) Monitor tanda vital sesuai kebutuhan Monitor tanda retensi / overload cairan (cracles.............. Lainlain......

.................................... Lain-lain ......................................................... ......................... ..................... .. Konsultasi ........................ ............ Lainlain..... ............................................................................................. ......................... .......................................... Tanda vital.......... Edukasi tentang pentingnya kecukupan cairan Kolaborasi Pemberian obat-obatan ............ ................. Pemeriksaan Laboratorium ..................... ............. ....... ................

......... dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar.............................. RM : _____________________________ Alamat : _____________________________ Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Hipotermia b........ bradikardi.......RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ( 18 ) LAPORAN KONSULTASI LAPORAN KONSULTASI Nama Pasien LABEL PASIEN Ruang : ______________ : _____________________________ Tanggal : ______________ Jam : ______________ Tgl........................ ..................... suhu.. . Penyakit / trauma Pengaruh medikasi / anastesi Paparan lingkungan Mempertahankan normotermia setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ................ Lainlain............... nadi.. ................................. Lain-lain ............ ....... peningkatan sistolik) Kolaborasi Pemberian obat-obatan . ........ ..... ........................ warna....................................... Intervensi Regulasi temperature Monitor suhu Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Hangatkan tubuh pasien Monitor tanda vital Monitor TD........... Ja m : _____________________________ No............................ Konsultasi .............x 24 jam Dengan Kriteria hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal (36 – 37º C ) Nadi 60 – 100 x/mnt RR 16 – 20 x/mnt Tidak ada perubahan warna kulit Merasa nyaman Data Subyektif Merasakan dingin Data Obyektif Penurunan suhu tubuh dibawah rentang normal ( 36º C) Menggigil Saat disentuh tangan terasa dingin Suhu ..d............ dan RR Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor pola pernapasan Monitor suhu......... Pemeriksaan Laboratorium ....................................... Nam a TT ................. Lahir/Jenis Kel................ Tgl .. .............. ....... ..................

. Perubahan preload / afterload / kontraktilitas myocard Peningkatan beban kerja jantung Perubahan irama / konduksi elektrik jantung Curah jantung adekuat setelah dilakukan asuhan keperawatan selama . ascites Tak ada nyeri dada Data Subyektif Lemah Sesak napas Kesadaran menurun Nyeri dada.....x 24 jam.. RM : _____________________________ Alamat : _____________________________ Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Penurunan curah jantung b... Hasil pemeriksaan laborat...... .... Pusing / sinkope Data Obyektif Akral dingin CAPILLARY REVILL TIME > 3 detik Urine < 0..5 – 1 ml/kgBB/jam Tak ada edema... Tgl . Lahir/Jenis Kel. Lainlain....... Kriteria hasil : Kesadaran CM TD 100/70 – 120/80 mmHg MAP 70 – 100 mmHg HR 60 – 100 x/mnt RR 16 – 20 x/mnt Akral hangat Capillary revill time < 3 detik Urine 0. ascites) Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia Pasang IV line dan monitor pemberian cairan sesuai kebutuhan Monitor kadar elektrolit abnormal Lakukan vagal manauver Cegah valsava manauver Edukasi tentang pembatasan cairan......... kurangi garam Monitor tanda vital Monitor tanda vital sesuai kebutuhan Monitor kwalitas nadi perifer Monitor bunyi jantung Monitor sianosis perifer Identifikasi penyebab dari perubahan tanda vital Nam a TT ....... MAP.....LAPORAN KONSULTASI LAPORAN KONSULTASI Nama Pasien LABEL PASIEN Ruang : ______________ : _____________________________ Tanggal : ______________ Jam : ______________ Tgl........ Intervensi Perawatan jantung Monitor status kardiovaskuler Evaluasi adanya nyeri dada Cacat adaya disritmia Cacat adanya penurunan cardiac output Monitor status pernapasan yang menandakan gagal jantung Atur posisi baring semifowler / fowler Lakukan perekaman EKG Monitor balance cairan Pasang kateter urine jika perlu Monitor hasil laboratorium yang terkait dengan retensi cairan (peningkatan Natrium..... PCWP) Monitor tanda retensi / overload cairan (cracles.... pembatasan pengunjung..... JVP.. PAP... larangan mengejan........5 – 1 ml/kgBB/jam Edema cianosis ascites tanda vital .. Ja m : _____________________________ No..d.. edema... skala .... penurunan osmolaritas urin) Monitor status hemodinamik (CVP.

........... Lainlain..x / menit Hasil RO ......... selama dan Nam a TT ........... stridor) Buka jalan napas dengan tehnik head chin lift atau jaw thrus bila perlu Pasang OPT........................ Ja m : _____________________________ No..... Lahir/Jenis Kel......................... ETT Ajarkan batuk efektif Pertahankan masukan cairan sesuai kebutuhan. .....Kolaborasi Pemberian obat-obatan ................................................................................ Lainlain.......... merasakan hembusan napas dan dengarkan ada suara napas Identifikasi adanya suara napas tambahan (gurgling........... Pemeriksaan Laboratorium ........... ...................... Tujuan dan Kriteria Hasil Bersihkan jalan napas efektif setelah dilakukan asuhan keperawatan selama . .......x 24 jam................... NPT.... atraumatik) Monitor status hemodinakmik............. monitor adanya kontraindikasi Suction Jalan Napas Kaji perlunya dilakukan suction Auskultasi bunyi napas sebelum dan sesudah suction Jelaskan pada keluarga dan pasien perlunya tindakan suction Lakukan suction dengan prinsip 3A (aseptik..... RM : _____________________________ Alamat : _____________________________ Diagnosa Keperawatan Bersihkan jalan napas tidak efektif b............... Kriteria hasil : Tidak sesak napas Suara napas bronkovesikuler RR 16 – 20 x/mnt Dahak dapat keluar Batuk efektif RUANG : ______________ Intervensi Manajemen Jalan Napas Kaji kepatenan jalan napas dengan melihat pengembangan dada......... asianotik... ......... LAPORAN KONSULTASI LAPORAN KONSULTASI LABEL PASIEN Nama Pasien : _____________________________ Tgl........... Tgl .. Konsultasi ......................d........ snoring..... Bronkospasme Peningkatan produksi sekret Oedema bronkus Data Subyektif Sesak napas Batuk berdahak Dahak sulit keluar Malaise Data Obyektif Wheezing Cianosis RR ....... ........ oksigenasi sebelum.... .

. ............ Kegagalan mekanisme pengaturan tubuh (buffer system) Intake cairan berlebih Retensi cairan Volume cairan adekuat setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ............................................... Pemeriksaan Laboratorium ..... ... ascites) Monitor intake makanan / minuman Pasang IV line dan monitor pemberian cairan sesuai kebutuhan Monitor kadar elektrolit abnormal Tentukan factor risiko terhadap ketidakseimbangan cairan Nam a TT .....d.............................. Pemeriksaan radiologi ........sesudah suction Edukasi pentingnya dilakukan suction Terapi Oksigen Monitor aliran oksigen Monitor keefektifan terapi oksigen Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigen Berikan terapi oksigen nasal kanul / SM / RM / NRM ( sesuai kebutuhan ) Tgl ... edema...... .......................... Kriteria hasil : Tak ada odema Balance cairan adekuat Hasil elektrolit dalam batas normal Tidak ada ascites Data Subyektif Lemah Intake cairan kurang dari kebutuhan Kencing < 750 ml / hari Data Obyektif Oedema Balance cairan positf/berlebih Ascites Hasil pemeriksaan laborat..... peningkatan osmolaritas urin) Monitor status hemodinamik (CVP.. Ja m Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Kelebihan volume cairan b................ .... . MAP....................................... PAP.................... peningkatan Hematokrit................... PCWP) Monitor tanda vital sesuai kebutuhan Monitor tanda retensi / overload cairan (cracles.................................. ...................... Lainlain................ ............x 24 jam.................................................... Intervensi Manajemen cairan Monitor perubahan BB tiap hari Pertahankan intake dan out put yang adekuat Pasang kateter urine jika perlu Monitor hasil laboratorium yang terkait dengan cairan (peningkatan BUN....... ............................................. ...................... Konsultasi . JVP...... Kolaborasi Pemberian obat-obatan ...

..... ........................................................................ ............ ........ Lainlain....................................... makanan mengandung Natrium.......... .... ............... minum) Kolaborasi Pemberian obat-obatan ........................................................ Monitor serum albumin dan protein total Monitor tanda dan gejala escites Laksanakan program terapi obatobatan yang memperlancar out put urine Batasi diet yang menyebabkan retensi cairan (garam... ...... ...................................................... Pemeriksaan Laboratorium ........................................ ......... Lainlain......... Konsultasi .........