Anda di halaman 1dari 8

`

MINI CEX

STROKE HEMORAGIK
Disusun untuk memenuhi salah satu tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Pembimbing :
dr. Sri Suwarni, Sp. S

Disusun oleh
Adennisa Yunitasari Nurrachma
01.208.6062

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016
0

Tanggal Periksa : Ny. Keluhan tidak sadar didahului dengan nyeri kepala dan badan terasa lemas. demam (-)  Kronologis : Pasien datang dengan keluhan tidak sadar tiba-tiba baru satu hari setelah bekerja di sawah. Keluhan Utama : Jatuh dan tidak sadar 2. BAB (dbn). Nama 2. Pendidikan 7. dapat membuka mata sebentar saat dipangil namanya. SUBJEKTIF Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tangga 1 Maret 2016 di Bangsal Soka RSUD Sunan Kalijaga Demak.` A. M : 48 tahun : Wanita : 10 06 47 : Islam : SMP : Ibu Rumah Tangga : Menikah : Keluarga : 1 Maret 2016 B. Pekerjaan 8. Kesadaran pasien terus menurun. Agama 6. Diantar oleh 10. anggota gerak sebelah kanan lemah dan lunglai. saat tidak sadar dan dibopong ke RS. muntah (-). Umur 3.  Gejala lain : BAK (dbn). nafas terdengar tersengal-sengal dan sesak.  Kuantitas : Pasien tidak sadar dan tidak muntah-muntah yang didahului mual. 3. Status 9. mual (-). saat diangkat. Riwayat Penyakit Keluarga  Riwayat Hipertensi :+ 1 .  Faktor yang memperberat : Keluhan dirasakan mendadak lalu langsung tidak sadar  Faktor yang memperingan : Pasien tidak sadar sehingga tidak diketahui faktor apa yang memperingan gejalanya. dengan nafas tersengal-sengal. Jenis kelamin 4. Riwayat Penyakit Dahulu  Riwayat penyakit yang sama : disangkal  Riwayat Hipertensi :+  Riwayat Penyakit Jantung : disangkal  Riwayat Penyakit Paru : disangkal  Riwayat DM : disangkal  Riwayat Stroke : disangkal  Riwayat Kejang : disangkal  Riwayat penyakit maag : disangkal  Riwayat alergi obat : disangkal 4. Pasien tetap tidak sadar sampai beberapa hari setelahnya. No CM 5. IDENTITAS PASIEN 1. 1. anggota gerak kanan lemah dan lunglai jatuh. Riwayat Penyakit Sekarang :  Onset : Mendadak  Lokasi : Kepala  Kualitas : Pasien mengeluh pusing dan lemas lalu tiba-tiba jatuh tidak sadar.

suara tambahan (-)  Abdomen: o Inspeksi: simetris. Status Present Keadaan Umum : tampak sakit Kesadaran : somnolen GCS 10 E2M4V2 Vital Sign :  Tensi : 170/110 mmHg  Nadi : 78x/menit  RR : 26 x/menit  Suhu : 38. simetris. o Telinga . PEMERIKSAAN FISIK a.  Extremitas : Superior Inferior Akral dingin -/-/Akral sianosis -/-/2 . sekret (-). o Jantung :  Inspeksi : ictus cordis tidak kuat angkat  Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 linea midclavicularis kiri  Perkusi : suara redup  Auskultasi : irama jantung teratur. nyeri tekan (-). sikatrik(-). nyeri tekan (-) o Mata. ST (-). jejas(-). ronkhi (-). retraksi (-)  Palpasi: ketinggalan gerak (-).  Leher : simetris. biaya pengobatan ditanggung BPJS non PBI. wheezing (-). Riwayat Kebiasaan  Riwayat merokok : disangkal  Riwayat minum alkohol : disangkal 6. hepar dan lien tidak teraba. o Hidung.4 0C b. Kesan ekonomi : kurang C. perut lebih rendah dari dada. simetris. o palpasi: nyeri tekan (-). Status Internus  Kepala: Mesocepal. kaku kuduk (-).`  Riwayat Penyakit Jantung: disangkal  Riwayat Penyakit Paru : disangkal  Riwayat DM : disangkal  Riwayat Stroke : disangkal 5. pupil anisokor 3 mm/2 mm. limfonodi tidak teraba. simetris. simetris.  Thorax : o Paru :  Inspeksi: tidak ketinggalan gerak. pekak beralih (-). caput medusa (-). sklera tidak ikterik. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. o Auskultasi: peristaltik normal o perkusi: hipertimpani. conjunctiva tidak anemis. nyeri tekan(-)  Perkusi: sonor pada seluruh lapang pandang paru  Auskultasi: SD: vesikular. sekret (-). tinggal bersama anak dan suaminya.

I (Olfaktorius) Daya penghidu N. III ( Okulomotorius ) Ptosis Gerak bola mata ke superior Gerak bola mata ke medial Gerak bola mata ke inferior Reflek cahaya direct N.` c. VII ( Facialis ) Kerutan kulit dahi Kedipan mata Lipatan nasolabial Sudut mulut -/<2”/ <2” Kanan Kiri Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai N.laseque sign : (-)  Tanda peningkatan TIK .kernig sign : (-) .brudzinski I : (-) . IV ( Troklearis ) Gerak bola mata ke lateral bawah Diplopia N.muntah proyektil : (-) .penurunan kesadaran : (+) .sakit kepala : (+) .brudzinski II : (-) . cranialis N. VI ( Abdusens ) Gerak mata ke lateral Diplopia N. V ( Trigeminus ) Menggigit Membuka mulut Sensibilitas wajah atas Sensibilitas wajah tengah Sensibilitas wajah bawah Reflek zigomatik Reflek masseter Trismus N. Oedem -/Capillary refill <2”/ <2” Status Neurologikus  Tanda rangsangan selaput otak: .refleks cahaya : (-) N.pupil anisokor : (+) .bradikardia : (-) . 3 mm N. II ( Optikus ) Daya Penglihatan Pengenalan warna Medan Penglihatan N.kaku kuduk : (-) . 2 mm Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit Sulit 3 .

XI ( Assesorius ) Memalingkan muka Sikap Bahu Mengangkat Bahu Trofi otot bahu d. X ( Vagus ) Denyut Nadi Badan dan Anggota Gerak 1. ANGGOTA GERAK ATAS Motorik Kanan Pergerakan T Kekuatan Sulit dinilai Tonus Normotonus Trofi Eutrofi Biceps Triceps Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai sulit dinilai N. IX ( Glosofaringeus ) Sengau Tersedak N. dinilai Kanan N N Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Kiri T Sulit dinilai Normotonus Eutrofi Kiri N N 4 . XII ( Hipoglossus ) Artikulasio Sikap Lidah Tremor Lidah Menjulurkan Lidah Trofi otot lidah Refleks dinilai 78 x/menit isi dan tegangan cukup Bersuara Menelan N. BADAN MOTORIK  Respirasi : normal  Duduk : tidak dapat duduk SENSIBILITAS  Taktil : dbn/dbn  Nyeri : dbn/dbn  Thermi : tidak dilakukan  Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan 2. VIII ( Akustikus ) Tes bisik Dengan detik arloji N.` Mengerutkan dahi Mengangkat alis Menutup mata Meringis Menggembungkan pipi N.

5 7. Kiri Dbn Dbn tidak dilakukan tidak dilakukan Kiri T Sulit dinilai Normotonus Eutrofi Kanan Menurun Menurun - Kiri Normal Normal - Kanan Dbn Dbn tidak dilakukan tidak dilakukan Kiri dbn dbn tidak dilakukan tidak dilakukan Gerakan Abnormal  Tremor : (+) pada tangan kanan dan kiri Hasanuddin Stroke Score: 1 2 TIA sebelum serangan Permulaan serangan 3 Waktu serangan 4 Sakit kepala serangan .sangat hebat .5 6.5 1 6.hebat .mendadak (menit – 1 jam) .ringan 1 6.istirahat/duduk/tidur .bekerja (aktifitas) .pelan – pelan (beberapa jam) .sangat mendadak (1-2 mnt) .5 6.` Hoffman Trommer - Sensibilitas Kanan Taktil Dbn Nyeri Dbn Thermi tidak dilakukan Diskriminasi 2 titik tidak dilakukan 3.5 1 1 10 7.bangun tidur waktu .5 1 5 . ANGGOTA GERAK BAWAH Motorik Kanan Pergerakan T Kekuatan Sulit dinilai Tonus Normotonus Klonus Trofi Eutrofi Refleks Patella Achilles Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer Gonda Bing Rossolimo Mendel-Bechtrew Sensiblitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi 2 titik e.5 6.

Pasien tidak mengeluh sulit BAB/BAK. n/n).perdarahan subhialoid .menurun pelan – pelan (1 hari/lebih) .isokor .1 x 110) – (3 x 1) – 12 = 3. n/n).5 1 0 0 10 10 10 1 1 1 7.perdarahan retina (flame shaped) . Saat diangkat. ASSESMENT / DIAGNOSIS 6 .5 x 1) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0.pinpoint kanan/kiri .` .5 kesan perdarahan supratentorial. trofi (n/n.kecil dan reaktif 10 Fundus okuli . keluhan tidak sadar dialami tiba-tiba.kaku kuduk hebat selaput otak . pemeriksaan anggota gerak. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit.5 0 0 30 Siriraj Skor: (2.tidak ada kaku kuduk 9 Pupil . kesadaran somnolen. D.5 1 1 1 5 0 0 5 10 10 10 10 10 10 10 7.pelan – pelan (1 hari/lebih) .5 7. T/T). kekuatan sulit dinilai. refleks fisiologis (n/n. tanda peningkatan tekanan intrakranial (+).tidak ada . Siriraj Stroke Score = 3.menurun langsung waktu serangan . saat di sawah pasien mengeluh kepalanya pusing dan badannya lemas lalu jatuh dan tidak sadarkan diri.langsung habis serangan .kaku kuduk ringan . Craniales didapatkan kesan sulit dinilai. tidak muntah.waktu MRS tinggi (>140/100) 8 Tanda rangsangan .anisokor . tidak mual. takikardia. riwayat hipertensi (+) terkontrol.midriasis kanan/kiri . pemeriksaan nn.waktu serangan tinggi (>140/100) . -/-).mendadak (beberapa menit – jam) . gerakan (T/T.5 H.menurun mendadak (menit – jam) .tidak ada gangguan 7 Tekanan darah sistolik .normal Total Kesan: stroke hemoragik 5 Muntah 0 10 7. Dapat membuka mata sebentar saat dipangil namanya.tidak ada 6 Kesadaran . bernapas dengan nafas tersengal-sengal. anggota gerak kanan lemah dan lunglai jatuh. Pasien tidak muntah-muntah yang didahului mual.kecil dan reaksi lambat . RESUME Pasien Baru datang dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak siang. refleks patologis (-/-. Keluhan dirasakan mendadak di kepala. Pemeriksaan status neurologi didapatkan hasil tanda rangsang selaput otak (-).5 7.menurun sementara lalu sadar lagi . Status internus takipneu.waktu serangan sangat tinggi (>200/110) . GCS 8.waktu MRS sangat tinggi (>200/110) . tonus (n/n. n/n).

PLANNING  Medikamentosa o Tirah baring o Infus RL 20 tpm o O2 nasal kanul 2-3 liter/menit o Pasang selang kateter o Pasang NGT o Nicardipin 210 mcg/menit. v.v. evaluasi TD o Manitol 20% 35 gr. o Asam Tranexamat 6 x 1 gr o Piracetam 3 x 3 gr i. hipertensi grade II Diagnosa Topik: Hemisphere sinistra Diagnosa Etiologi: Stroke Hemoragik E. PROGNOSA Ad sanam Ad vital Ad fungsional : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam 7 . o usul pemeriksaan CT scan kepala  Monitoring o Perbaikan gejala  Edukasi o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya o Kontrol rutin ke dokter o Minum obat teratur o Jangan mengangkat beban terlebih dahulu o Menjaga kondisi tubuh F.`    Diagnosa Klinis: Penurunan kesadaran. kelemahan anggota gerak kanan. o Citicholin 3 x 250 mg i.