Anda di halaman 1dari 8

`

MINI CEX

STROKE HEMORAGIK
Disusun untuk memenuhi salah satu tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Pembimbing :
dr. Sri Suwarni, Sp. S

Disusun oleh
Adennisa Yunitasari Nurrachma
01.208.6062

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF


FAKULTAS KEDOKTERAAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016
0

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama
2. Umur
3. Jenis kelamin
4. No CM
5. Agama
6. Pendidikan
7. Pekerjaan
8. Status
9. Diantar oleh
10. Tanggal Periksa

: Ny. M
: 48 tahun
: Wanita
: 10 06 47
: Islam
: SMP
: Ibu Rumah Tangga
: Menikah
: Keluarga
: 1 Maret 2016

B. SUBJEKTIF
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tangga 1 Maret 2016 di Bangsal Soka
RSUD Sunan Kalijaga Demak.
1. Keluhan Utama : Jatuh dan tidak sadar
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset
: Mendadak
Lokasi
: Kepala
Kualitas : Pasien mengeluh pusing dan lemas lalu tiba-tiba jatuh tidak sadar.
saat diangkat, anggota gerak kanan lemah dan lunglai jatuh. dapat membuka mata
sebentar saat dipangil namanya, dengan nafas tersengal-sengal.
Kuantitas : Pasien tidak sadar dan tidak muntah-muntah yang didahului mual.
Faktor yang memperberat : Keluhan dirasakan mendadak lalu langsung tidak
sadar
Faktor yang memperingan : Pasien tidak sadar sehingga tidak diketahui faktor apa
yang memperingan gejalanya.
Gejala lain : BAK (dbn), BAB (dbn), mual (-), muntah (-), demam (-)
Kronologis :
Pasien datang dengan keluhan tidak sadar tiba-tiba baru satu hari setelah
bekerja di sawah. Keluhan tidak sadar didahului dengan nyeri kepala dan badan
terasa lemas. Pasien tetap tidak sadar sampai beberapa hari setelahnya. Kesadaran
pasien terus menurun. saat tidak sadar dan dibopong ke RS, anggota gerak sebelah
kanan lemah dan lunglai, nafas terdengar tersengal-sengal dan sesak.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit yang sama
: disangkal
Riwayat Hipertensi
:+
Riwayat Penyakit Jantung
: disangkal
Riwayat Penyakit Paru
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Stroke
: disangkal
Riwayat Kejang
: disangkal
Riwayat penyakit maag
: disangkal
Riwayat alergi obat
: disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi
:+
1

Riwayat Penyakit Jantung: disangkal


Riwayat Penyakit Paru
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Stroke
: disangkal
5. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok
: disangkal
Riwayat minum alkohol
: disangkal
6. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, tinggal bersama anak dan suaminya, biaya
pengobatan ditanggung BPJS non PBI. Kesan ekonomi : kurang
C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
Keadaan Umum
: tampak sakit
Kesadaran
: somnolen GCS 10 E2M4V2
Vital Sign
:
Tensi
: 170/110 mmHg
Nadi
: 78x/menit
RR
: 26 x/menit
Suhu
: 38.4 0C
b. Status Internus
Kepala: Mesocepal, simetris, nyeri tekan (-)
o Mata, conjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil anisokor 3
mm/2 mm.
o Hidung, simetris, sekret (-).
o Telinga , simetris, nyeri tekan (-), sekret (-).
Leher
: simetris, limfonodi tidak teraba, kaku kuduk (-).
Thorax :
o Paru
:

Inspeksi: tidak ketinggalan gerak, simetris, retraksi (-)

Palpasi: ketinggalan gerak (-), nyeri tekan(-)

Perkusi: sonor pada seluruh lapang pandang paru

Auskultasi: SD: vesikular, ST (-), ronkhi (-), wheezing (-).


o Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak kuat angkat
Palpasi
: ictus cordis teraba di SIC 5 linea midclavicularis kiri
Perkusi : suara redup
Auskultasi : irama jantung teratur, suara tambahan (-)
Abdomen:
o Inspeksi: simetris, perut lebih rendah dari dada, jejas(-), sikatrik(-), caput
medusa (-).
o Auskultasi: peristaltik normal
o perkusi: hipertimpani, pekak beralih (-).
o palpasi: nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
Extremitas :
Superior
Inferior
Akral dingin
-/-/Akral sianosis
-/-/2

c.

Oedem
-/Capillary refill
<2/ <2
Status Neurologikus
Tanda rangsangan selaput otak:
- kaku kuduk
: (-)
- kernig sign
: (-)
- brudzinski I
: (-)
- brudzinski II
: (-)
- laseque sign
: (-)
Tanda peningkatan TIK
- sakit kepala
: (+)
- muntah proyektil
: (-)
- penurunan kesadaran
: (+)
- bradikardia
: (-)
- pupil anisokor
: (+)
- refleks cahaya
: (-)
N. cranialis
N. I (Olfaktorius)
Daya penghidu
N. II ( Optikus )
Daya Penglihatan
Pengenalan warna
Medan Penglihatan
N. III ( Okulomotorius )
Ptosis
Gerak bola mata ke superior
Gerak bola mata ke medial
Gerak bola mata ke inferior
Reflek cahaya direct
N. IV ( Troklearis )
Gerak bola mata ke lateral bawah
Diplopia
N. V ( Trigeminus )
Menggigit
Membuka mulut
Sensibilitas wajah atas
Sensibilitas wajah tengah
Sensibilitas wajah bawah
Reflek zigomatik
Reflek masseter
Trismus
N. VI ( Abdusens )
Gerak mata ke lateral
Diplopia
N. VII ( Facialis )
Kerutan kulit dahi
Kedipan mata
Lipatan nasolabial
Sudut mulut

-/<2/ <2

Kanan

Kiri

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit
dinilai

Sulit
dinilai

N, 3 mm

N, 2 mm

Sulit
dinilai

Sulit
dinilai

Sulit
dinilai

Sulit
dinilai

Sulit
dinilai

Sulit
dinilai

Sulit

Sulit
3

Mengerutkan dahi
Mengangkat alis
Menutup mata
Meringis
Menggembungkan pipi
N. VIII ( Akustikus )
Tes bisik
Dengan detik arloji
N. IX ( Glosofaringeus )
Sengau
Tersedak
N. X ( Vagus )
Denyut Nadi

Badan dan Anggota Gerak


1. BADAN
MOTORIK
Respirasi
: normal
Duduk
: tidak dapat duduk
SENSIBILITAS
Taktil
: dbn/dbn
Nyeri
: dbn/dbn
Thermi
: tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan
2. ANGGOTA GERAK ATAS
Motorik
Kanan
Pergerakan
T
Kekuatan
Sulit dinilai
Tonus
Normotonus
Trofi
Eutrofi
Biceps
Triceps

Sulit
dinilai

Sulit
dinilai

Sulit
dinilai

Sulit
dinilai

sulit dinilai

N. XII ( Hipoglossus )
Artikulasio
Sikap Lidah
Tremor Lidah
Menjulurkan Lidah
Trofi otot lidah

Refleks

dinilai

78 x/menit
isi dan tegangan cukup

Bersuara
Menelan
N. XI ( Assesorius )
Memalingkan muka
Sikap Bahu
Mengangkat Bahu
Trofi otot bahu

d.

dinilai

Kanan
N
N

Sulit
dinilai

Sulit
dinilai

Sulit
dinilai

Sulit
dinilai

Kiri
T
Sulit dinilai
Normotonus
Eutrofi
Kiri
N
N
4

Hoffman
Trommer

Sensibilitas
Kanan
Taktil
Dbn
Nyeri
Dbn
Thermi
tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik
tidak dilakukan
3. ANGGOTA GERAK BAWAH
Motorik
Kanan
Pergerakan
T
Kekuatan
Sulit dinilai
Tonus
Normotonus
Klonus
Trofi
Eutrofi
Refleks
Patella
Achilles
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Gonda
Bing
Rossolimo
Mendel-Bechtrew
Sensiblitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi 2 titik
e.

Kiri
Dbn
Dbn
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Kiri
T
Sulit dinilai
Normotonus
Eutrofi

Kanan
Menurun
Menurun
-

Kiri
Normal
Normal
-

Kanan
Dbn
Dbn
tidak dilakukan
tidak dilakukan

Kiri
dbn
dbn
tidak dilakukan
tidak dilakukan

Gerakan Abnormal
Tremor : (+) pada tangan kanan dan kiri
Hasanuddin Stroke Score:
1
2

TIA sebelum serangan


Permulaan serangan

Waktu serangan

Sakit
kepala
serangan

- sangat mendadak (1-2 mnt)


- mendadak (menit 1 jam)
- pelan pelan (beberapa jam)
- bekerja (aktifitas)
- istirahat/duduk/tidur
- bangun tidur
waktu - sangat hebat
- hebat
- ringan

1
6.5
6.5 6.5
1
6.5 6.5
1
1
10
7.5 7.5
1
5

`
- tidak ada
- langsung habis serangan
- mendadak (beberapa menit jam)
- pelan pelan (1 hari/lebih)
- tidak ada
6
Kesadaran
- menurun langsung waktu serangan
- menurun mendadak (menit jam)
- menurun pelan pelan (1
hari/lebih)
- menurun sementara lalu sadar lagi
- tidak ada gangguan
7
Tekanan darah sistolik
- waktu serangan sangat tinggi
(>200/110)
- waktu
MRS
sangat
tinggi
(>200/110)
- waktu serangan tinggi (>140/100)
- waktu MRS tinggi (>140/100)
8
Tanda
rangsangan - kaku kuduk hebat
selaput otak
- kaku kuduk ringan
- tidak ada kaku kuduk
9
Pupil
- isokor
- anisokor
- pinpoint kanan/kiri
- midriasis kanan/kiri
- kecil dan reaksi lambat
- kecil dan reaktif
10 Fundus okuli
- perdarahan subhialoid
- perdarahan retina (flame shaped)
- normal
Total
Kesan: stroke hemoragik
5

Muntah

0
10
7.5
1
0
0
10 10
10
1
1
1
7.5
7.5 7.5
1
1
1
5
0
0
5
10 10
10
10
10
10
10
7.5
0
0
30

Siriraj Skor:
(2.5 x 1) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 110) (3 x 1) 12 = 3.5
H. RESUME
Pasien Baru datang dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak siang. keluhan tidak
sadar dialami tiba-tiba. saat di sawah pasien mengeluh kepalanya pusing dan
badannya lemas lalu jatuh dan tidak sadarkan diri. Keluhan dirasakan mendadak di
kepala. Saat diangkat, anggota gerak kanan lemah dan lunglai jatuh. Dapat membuka
mata sebentar saat dipangil namanya, bernapas dengan nafas tersengal-sengal.
Pasien tidak muntah-muntah yang didahului mual. Pasien tidak mengeluh sulit
BAB/BAK, tidak mual, tidak muntah. riwayat hipertensi (+) terkontrol.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit, kesadaran
somnolen, GCS 8, Status internus takipneu, takikardia. Pemeriksaan status neurologi
didapatkan hasil tanda rangsang selaput otak (-), tanda peningkatan tekanan
intrakranial (+), pemeriksaan nn. Craniales didapatkan kesan sulit dinilai,
pemeriksaan anggota gerak, kekuatan sulit dinilai, gerakan (T/T; T/T), tonus (n/n;
n/n), trofi (n/n; n/n), refleks fisiologis (n/n; n/n), refleks patologis (-/-; -/-). Siriraj
Stroke Score = 3.5 kesan perdarahan supratentorial.

D. ASSESMENT / DIAGNOSIS
6

Diagnosa Klinis: Penurunan kesadaran, kelemahan anggota gerak kanan, hipertensi


grade II
Diagnosa Topik: Hemisphere sinistra
Diagnosa Etiologi: Stroke Hemoragik

E. PLANNING
Medikamentosa
o Tirah baring
o Infus RL 20 tpm
o O2 nasal kanul 2-3 liter/menit
o Pasang selang kateter
o Pasang NGT
o Nicardipin 210 mcg/menit, evaluasi TD
o Manitol 20% 35 gr.
o Asam Tranexamat 6 x 1 gr
o Piracetam 3 x 3 gr i.v.
o Citicholin 3 x 250 mg i. v.
o usul pemeriksaan CT scan kepala
Monitoring
o Perbaikan gejala
Edukasi
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya
o Kontrol rutin ke dokter
o Minum obat teratur
o Jangan mengangkat beban terlebih dahulu
o Menjaga kondisi tubuh
F. PROGNOSA
Ad sanam
Ad vital
Ad fungsional

: dubia ad malam
: dubia ad malam
: dubia ad malam

Anda mungkin juga menyukai