Anda di halaman 1dari 1

PRA PELAYANAN UNIT PELAYANAN

GIGI

DT

No. Dokumen

:
417.302.4/DT/C/UPG
/ …. / 2015

No. Revisi

:0

Tanggal Terbit

: 18 Agustus

UPT

2015
Halaman

PUSKESMAS BLOOTO

: 1/1

Ttd Ka Puskesmas

KOTA
MOJOKERTO

Farida Mariana
NIP. 19781104 200501 2
014

KEADAAN
NO

VARIABEL
YA

1.
2.

Apakah petugas datang pukul 07.30 WIB?
Apakah petugas memastikan ruangan

3.
4.

bersih dan rapi?
Apakah petugas menyalakan komputer?
Apakah petugas menutup switch udara

5.
6.

kompresor?
Apakah petugas menyalakan Dental Unit?
Apakah petugas memastikan air dalam

7.

water tank terisi?
Apakah petugas memastikan meja dental

8.

unit dalam keadaan bersih?
Apakah petugas memastikan kelengkapan
bahan

medis

dan

alat

medis

siap

9.

digunakan?
Apakah petugas menyiapkan handscone,

10.

masker & buku-buku yang diperlukan?
Apakah pelayanan siap dilaksanakan?

TIDAK

TIDAK
BERLAKU