Anda di halaman 1dari 1

Kepada Yth.

Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Tanjungpura
di –
Pontianak
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama
: ANATRIA AMYRRA IQLIMA
Tempat, Tanggal Lahir
: Jakarta, 25 November 1994
Alamat (Sesuai KTP)
: Jl. Kebon Kosong Raya No. 41 RT 007/010
Kemayoran, Jakarta Pusat 10620
NIM
: I11112078
Program Studi
: Pendidikan Dokter
bermaksud memohon surat keterangan aktif kuliah dalam rangka memenuhi kelengkapan
berkas sebagai peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan tahun 2015.
Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pontianak, 10 Juni 2015
Hormat saya,

Anatria Amyrra Iqlima
NIM. I11112078