Anda di halaman 1dari 1
FORM PENGAJUAN REFUND Nama : I MADE PURNA WIBAWA Tanggal Lahir : 22 DESEMBER 1992 Alamat : JL. MENUH GANG 3/NO 3, LINGKUNGAN KEMONING KAJA, SEMARAPURA KELOD, KLUNGKUNG, BALI No.Telp/HP : 081916410211 Email : purnawibawa17@gmail.com Institusi : UNIVERSITAS DHYANA PURA TUK yang dipilih : DENPASAR Keterangan transfer Bank yang mentransfer : BNI Tanggal Transfer : 5 NOVEMBER 2015 Total transfer : Rp. 500.000,Bukti transfer : (dilampirkan di email) √ Pengajuan Refund (pengembalian uang) sebesar Rp. 500.000,Bank yang akan menerima Nama pemilik rekening No. Rekening : BRI : I MADE PURNA WIBAWA : 8007-01-000511-53-0 DENPASAR, 20 JANUARI 2016 Yang mengajukan, (I MADE PURNA WIBAWA)