Anda di halaman 1dari 1

d.

Surat Cuti/Izin;
YAYASAN INDAH
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada seseorang
RUMAH
SAKIT
untuk melakukan sesuatu atau tidak
melakukan
sesuatu. “Sari Mulia”
JL.
PANGERAN
ANTASARI
139
BANJARMASIN
Bentuk dan susunan surat cuti/izin adalah sebagai berikut : TELEPON 0511-3252570 – 3261491
FAX. 0511 – 3257889 Email : rs_sarimulia@yahoo.com
1. Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa
Permohonan Cuti/Izin;
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti / izin
ditujukan.
PERMOHONAN CUTI/IZIN
Kepada2.Yth.Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
……………………………………..
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
Nama;
Yang bertanda 1)
tangan
dibawah ini, saya :
2)
NIK;
Nama
: ………………………………………………………………………………………...
3)
Unit kerja.
NIK
: ………………………………………………………………………………………...
b)
Pokok-pokok
yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin ditulis
Bagian
: ………………………………………………………………………………………...
dalam
bentuk
uraian;
Dengan ini mengajukan perhmohonan
:
c)
Alamat
dan
nomor
telepon
yang
dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
Cuti Tahunan
Cuti Besar
3. Kaki
Cuti Hamil
a) Sebelah kanan bawah berisi :
Izin …………………………………………………………………………………………………
1) Tempat dan tanggal surat;
Dll ………………………………………………………………………………………………….
2) Tanda tangan pemohon;
Mulai tanggal ………………………………
sampai dengan tanggal ………………………………..
b) Sebelah
kiri …………………………
bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan
dan bekerja kembali
pada tanggal
mengetahui
permohonan
Selama Cuti/Izin saya
dapat dihubungi
ke : cuti/izin;
Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih
Alamat
: c)
………………………………………………………………………………………...
ada.
………………………………………………………………………………………...
Telepon
: ………………………………………………………………………………………..
Catatan :
1. Daftar tanda tangan Surat ijin
Banajarmasin, ………………… 20…
a.
Tanda
tangan
di
kanan
adalah
tanda
tangan
dari pemohon
cuti.
Menyetujui,
Hormat Saya,
b.
Tanda
tangan
di
kiri
adalah
tanda
tangan
atasan
langsung
dari
pemohon cuti.
Atasan langsung
c. Tanda tangan di tengah bawah adalah tanda tangan atasan yang lebih tinggi
dari atasan langsung pemohon cuti.

Nama Jelas

Nama Jelas
Mengetahui,

Nama Jelas
No.Jenis Cuti/Izin∑ Cuti *Masih Ada *Diambil *Sisa Cuti *Ket.Ket : * (harus diisi)