Anda di halaman 1dari 2

PENGISIAN LEMBAR INFORMED

CONSENT
RSIA “Kumala
Siwi”
Kabupaten Jepara

STANDAR
PROSEDUR
OPERASION
AL
Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

No.

Tanggal Terbit

No. Revisi

Halaman
1/1

Ditetapkan
Direktur RSIA Kumala Siwi
dr. Arief Yustiawan

Suatu jenis pernyataan tentang persetujuan atau
penolakan dalam bentuk tulisan yang ditandatangani
pederita atau walinya sebagai bukti terhadap persetujuan
atau penolakan tindakan medis yang akan dilakukan
kepada pasien.
Agar semua tindakan (medis) yang dilakukan telah
mendapat persetujuan dari penderita /walinya sehingga
dokter /tenaga kesehatan lainnya /manajemen rumah sakit
terhindar dari tuntutan hukum dari pasien ataupun
keluarga pasien.
1. Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah
sakit mempunyai hak untuk memperoleh atau
menolak pengobatan yang akan diberikan.
2. Penandatanganan dilakukan setelah pasien
mendapat penjelasan dari petugas penerima
pasiendi tempat pendaftaran.
3. pemberian persetujuan maupun penolakan
terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut
menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien
dan dokter.
1. Dokter wajib memberikan penjelasan /informasi
tentang apa yang akan dilakukan oleh tim medis,
resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu
tindakan akan diambil serta cara mengatasinya.
2. dokter harus menandatangani juga pernyataan
tersebut sebagai tanda kalau sudah memberikan
penjelasan kepada penderita atau keluarga.
3. Pasien atau keluarganya telah memahami betul
pnjelasan dokter tentang tindakan yang akan
dilakukan, resiko dan akibat – akibat yang akan
terjadi atas suatu tindakan medis tersebut serta

PENGISIAN LEMBAR INFORMED CONSENT RSIA “Kumala Siwi” Kabupaten Jepara No. 5. IGD dan Petugas Ruang Perawatan. . Revisi Halaman 2/2 4. Pasien /keluarganya mengisi dan menandatangani pernyataan yang telah disediakan dengan dipandu oleh perawat /petugs rumah sakit. No. Peugas Poliklinik.cara mengatasinya. Saksi yang juga menandatangani pernyataan tersebut dapat diamil dari keluarga penderita atau perawat yang bertugas. Unit Terkait Dokter.