Anda di halaman 1dari 2

FORMAT EVALUASI IMPLEMENTASI STBM

TAHUN 2015

1. Kabupaten

: SUMEDANG

2. Kecamatan

: BUAHDUA

4. Pemicuan CLTS/ STBM tahun 2015 sudah berapa kali dilaksanakan ? ....................
5. Kapan Pelaksanaan pemicuan /penyuluhan stbm dilaksanakan ?
Tanggal

: .............................

Bulan

: .............................

Tahun

: .............................

6. Siapa saja yang terlibat dalam kegiatan pemicuan ? .................................................
7. Siapa saja yang sudah mengikuti pelatihan CLTS/STBM ? .......................................
.....................................................................................................................................
8. Tahun berapa mengikuti pelatihan ? Dimana dilaksanakannya
pelatihan
tersebut ? .......................................................................................................................
.............
.....................................................................................................................................
9. Bagaimana menurut saudara dampaknya dari kegiatan pemicuan /STBM di desa
saudara?bagaimana hasil pencapaian kegiatan?
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
10. Apakah Rencana Tindak Lanjut yang telah dilakukan dalam kegiatan pemicuan
yang
sudah
dilaksanakan
oleh
masyarakat
yang
terpicu ? .......................................................................................................................
..........
..................................................................................................................................
...................................................................................................................................

11. Berapa persen masyarakat yang telah membuat jamban / merubah perilakunya
setelah dilakukan pemicuan ? ...................................................................................

12. Apa upaya yang dilakukan oleh Tim Pemicu bila menemukan masyarakat yang tidak
mau merubah perilakunya setelah dilakukan
pemicuan ? ..................................................................................................................
.................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

... ............................ ...13.............................. 2015 Petugas................ .................................................................................................................. .................................................. ............................... 15.................................................................................................................. 14. .............. Sumedang....... Hambatan / permasalahan apa yang dihadapi dalam melaksanakan kegiatan yang terkait dengan perubahan perilaku masyarakat ? .................................. Upaya apa yang telah dilakukan dalam mengatasi hambatan / permasalahan tersebut ? ................................................................................ Bagaimana pembinaan & Evaluasi yang telah dilakukan oleh kabupaten sehubungan dengan perubahan perilaku ini ? .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................