Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO ……./SK/BLL II/ 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Buleleng II, Kabupaten
Buleleng
Menerangkan dengan sebenarnya :
Nama
Cm
Jenis Kelamin

:

Tinggi Badan

:

:

Berat Badan

:

Kg
Tempat/Tgl. Lahir

:

Gol. Darah

Pekerjaan
:

:

Buta Warna

:

Telah diperiksa kesehatannya dan pada saat ini dalam keadaan sehat. Pemeriksa
fisik tidak
Menunjukan kelainan dan memenuhi syarat
untuk……………………………………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan di mana
perlu.
Anturan,
…………………………

-------------------------------------------------------NIP.