Anda di halaman 1dari 55

Airway Management in ICU

(Manajemen Saluran Napas


di ICU)
18 Juni 2012

Franklin Malonda
FDR / MUG

Surgical Intensive Care Medicine


2nd Ed. Chapter 2

Pendahuluan
Ketrampilan paling dasar yang harus dikuasai
Kesalahan dalam penangan saluran napas fatal
Pasien di ICU mungkin memiliki fungsi kardio-pulmo yang
terganggu membatasi kemampuan mentolerir periode apnea
Syok sepsis, kebutuhan untuk dukungan hemodinamik, dan
mengantisipasi ventilasi tekanan positif membatasi
penggunaan obat penenang yang cukup (relaksasi jalan
napas)
Intubasi berkepanjangan & stridor paska ekstubasi adalah
masalah umum tantangan dalam manajemen saluran napas

Surgical Intensive Care Medicine


2nd Ed. Chapter 2

Anatomi
Saluran napas adalah kesatuan anatomi
yang kpmpleks (sistem repirasi & digestif)
Saluran napas berasal dari faring primitf
dengan kemunculan alur laring-trakea
pada minggu ke-4 masa kehamilan
Oroesophageal & nasotracheal
berpotongan satu sama lain (melindungi
jalan napas sublaryngeal terhadap
aspirasi makanan yang melewati faring)
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Anatomi
Saluran napas atas
Hidung
Rongga hidung
Sinus paranasalis
Nasofaring
Orofaring

Saluran napas bawah


Laring
Trakea
Bronchus
Paru-paru

Surgical Intensive Care Medicine


2nd Ed. Chapter 2

Anatomi

Surgical Intensive Care Medicine


2nd Ed. Chapter 2

Laring
Terdapat 9 kartilago (3 berpasangan;
3 tidak berpasangan) membentuk
rumah pita suara
Memanjang anterior-posterior (kartilago
tiroid-arytenoid)
Kartilago tiroid berbentuk perisai
berfungsi sebagai anterior pelindung
rumah pita suara

Surgical Intensive Care Medicine


2nd Ed. Chapter 2

Laring
Pergerakan struktur dipengaruhi 2 otot:
Otot ekstrinsik (menggerakkan laring
secara keseluruhan)
Otot intrinsik

Inervasi: vagus nerve bilateral


Superior laryngeal nerve
Inferior laryngeal nerve (menginervasi otot
intrinsik) trauma: disfungsi pita suara

Surgical Intensive Care Medicine


2nd Ed. Chapter 2

Riwayat pasien
Mencakupriwayatmenyeluruh
kejadian/situasi yang menyebabkan
terganggunya saluran napas
gejala yang ditimbulkan

Dokumentasi untuk mengkonfirmasi


ataumenjelaskan masalah saluran
napas penderita
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Riwayat pasien
Patients medical chart memberikan
informasi penting tentang keadaan
pasien pra-rumah sakit, ER
Catatan anastesi menyediakan
informasi:
intubasi dilakukan sewaktu pasien
awaked/sedated/anaesthethic state
perangkat yang digunakan
berapa banyak upaya intubasi dilakukan
jenis sedatives dan muscle relaxant
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Pemeriksaan fisik
Identifikasi pada pertemuan pertama
dengan pasien
1. Perdarahan saluran napas,
pembengkakan wajah dan leher , bekas
luka trakeostomi atau rahang kecil
advanced airway equipment
2. Diabetes mengganggu leher karena
kekakuan mobilitas sendi
3. Massa tiroid mengganggu jalan napas
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Surgical Intensive Care Medicine


2nd Ed. Chapter 2

Pemeriksaan fisik
The Mallampati Airway classification
indeks PF untuk menilai kemungkinan
difficult Direct Laryngoscopy (DL)
Kemampuan operator untuk melihat
orofaring dengan pasien duduk tegak,
dengan mulut terbuka selebar mungkin,
dan lidah diperpanjang (tanpa fonasi)
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Mallampati Airway
Classification
Class 1: Full visibility
of tonsils, uvula and
soft palate
Class 2: Visibility of
hard and soft palate,
upper portion of
tonsils and uvula
Class 3: Soft and hard
palate and base of the
uvula are visible
Class 4: Only Hard
Palate visible

http://en.wikipedia.org/wiki/Mallampati_
score
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Pemeriksaan fisik
Parameter lain yang digunakan untuk menilai
sulitnya DL antara lain:
1. Oral aperture kurang dari 4 cm (jarak antara
gigi seri atas dan bawah) trismus, penyakit
sendi temporomandibular, atau fraktur
mandibula lama
2. Pergerakan leher yang terbatas (<35 0 dari
posisi netral) cervical spine disease/trauma
memerlukan neck collar/inline stabilization

Surgical Intensive Care Medicine


2nd Ed. Chapter 2

Pemeriksaan fisik
Difficult mask ventilation juga harus
diperhatikan ketika mengevaluasi
manajemen jalan napas:
(1) adanya jenggot yang tebal
(2) riwayat mendengkur
(3) the edentulous patient
(4) BMI > 26
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Manajemen jalan napas


1. Preoxygenation
2. Intravenous Sedatives and Muscle
Relaxants
3. Local Anesthetics and the Airway

Surgical Intensive Care Medicine


2nd Ed. Chapter 2

Manajemen jalan napas


1. Preoxygenation (meningkatkan
toleransi apnea selama manajemen
jalan napas)
menghirup 100% oksigen selama 5
menit atau lebih

2. Intravenous Sedatives and Muscle


Relaxants
proteksi terhadap hipertensi
relaksasi jalan napas
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Manajemen jalan napas


2. Intravenous Sedatives and Muscle
Relaxants
A.
B.
C.
D.
E.
F.

Propofol
Etomidate
Ketamine
Succinylcholine (SCh)
Rocuronium
Opioid agents
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Manajemen jalan napas


A. Propofol:

paling banyak digunakan pada pasien yg menjalani operasi


relaksasi jalan napas (tanpa kombinasi dgn muscle
relaxant)
proteksi bronchospasm
mengurangi aliran darah serebral (mengurangis
metabolime serebral) cocok untuk pasien dengan
peningkatan ICP
dosis: 1.52.5 mg/kg

Disadvantage:
depresi fungsi miokardial dan resisten vaskuler life
threatening hypotension
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Manajemen jalan napas


B. Etomidate
digunakan pada pasien kritis (sedative-hypnotic)
resiko hiptensi & takikardia lebih rendah ( compared
to sodium thiopental or propofol) cocok untuk
pasien sepsis & fungsi jantung yang terganggu
dosis: injeksi bolus 0.20.6 mg/kg
Disadvantage:
ketika digunakan dalam continous infusion
mengurangi kemampuan sinstesi hormon adrenal
(cortisol)
penggunaan tanpa muscle relaxant pergerakan
mioklonik
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Manajemen jalan napas


C. Ketamine
digunakan pada pasien kritis (alternatif etomidate)
perubahan minimal pada tekanan darah arteri
cocok untuk pasien dengan hemodinamik tidak
stabil
memiliki bronchodilating effect pasien dengan
active bronchospasm
dosis: 1-2mg/kg IV
Disadvantage:
halusinasi & dysphoria
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Manajemen jalan napas


D. Succinylcholine (SCh)

muslce relaxant untuk intubasi trakea


tidak ada efek hipnosis
rapid onset 3060 s
dosis: 0.51 mg/kg IV atau 34 mg/kg IM

Disadvantage:
hiperkalemia (trauma spinal cord/luka bakar
parah hyperkalemia arrest)
Meingkatkan tekanan IC/IO
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Manajemen jalan napas


E. Rocuronium
alternative to SCh (non-depolarizing
agents)
dosis: 0.6 mg/kg IV

Disadvantage:
durasi klinis 3040 menit (problematic
in case of failure to intubate)

Surgical Intensive Care Medicine


2nd Ed. Chapter 2

Manajemen jalan napas


F. Opioid Agents
meningkatkan relaksasi jalan napas
Fentanyl

digunakan untuk sedasi dengan dosis


bolus 1-2 mg / kg
meminimalkan respon hemodinamik
terhadap laringoskop
tidak menurunkan tekanan darah secara
signifikan pada pasien euvolemik stabil
Efek samping:
memperburuk hipotensi pada pasien syok
depresi napas berat, kekakuan dada, henti
napas (overdosis)
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Manajemen jalan napas


3. Local Anesthetics and the Airway
dapat digunakan dengan berbagai cara:
langsung disemprotkan pada faring dan
dasar lidah
anastesi lokal pada kapas dapat diberikan
pada rogga hidung
laring dapat dibius lokal dengan suntikan
trans-trakeal, nebulized bius lokal, atau
blok superior laryngeal nerve
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Manajemen jalan napas


Topical anaesthesia (Lidocaine):
efek analgesia
menumpulkan refleks jalan napas seperti
batuk atau spasme laring
E.S.: kadang-kadang mencapai kadar plasma
beracun melalui mukosa dan penyerapan
alveolar

Lidocaine

Sediaan: kental, salep


Konsentrasi: 1-5%
Efek maximal: 15 menit
E.S.: kejang, aritmia
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Intubasi trakea
Indikasi: mempertahankan paten jalan
napas (penurunan kesadaran,
hipoksemia, obstruksi saluran napas,
manipulasi sal. udara utk tujuan
diagnostik/terapeutik (bronchoscopy))
resiko: cardiac arrest, hipoksemia
Percobaan direct laryngoscopy tidak
boleh lebih dari 3 kali
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Intubasi trakea
Keberhasilan laryngoscopy
ditentukan oleh visualisasi operator
terhadap laring setelah meluruskan
mulut, faring, dan trakea

Surgical Intensive Care Medicine


2nd Ed. Chapter 2

Intubasi trakea
Kepala pasien diletakkan dalam sniff position (head
elevated by a pillow and neck extended)
Operator membuka mulut pasien dengan tangan kanan
dan laryngoscope, dipegang dengant tangan kiri, lalu
dimasukkan ke mulut sebelah kanan
Lidah dipindahkan ke sisi kiri lalu blade dimasukkan
menuju hipofaring
Setelah epiglotis terlihat, gagang laringoskop diangkat
dimasukkan ke arah caudal, menghindari gerakan
pergelangan tangan agar tidak merusak gigi atas

Surgical Intensive Care Medicine


2nd Ed. Chapter 2

Intubasi trakea
Endotracheal tube kemudian maju melalui
pita suara sampai aspek proksimal trachea
tube cuff yaitu 2 cm diatas luar pita suara
(18-22 cm dari ujung tube ke bibir pasien)
Cuff harus dikembangkan terlebih dahulu
sebelum melanjutkan atau memulai ventilasi
tekanan positif (Cuffed Endotracheal tube)
Tekanan pada cuff harus terus dipantau untuk
meminimalkan cedera pada epitel trakea
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Sniffs Position
The Sniff position, using a commercial
positioning device: Pis Pillow.
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Rapid
Sequence
Intubation
Indikasi: pasien yang

memerlukan intubasi
tapi dengan resiko
aspirasi
penggunaan simultan
dari potent hypnotic
diikuti langsung rapidly
acting neuromuscular
blocking agent, dan
intubasi trakea
Tujuan: untuk
menghasilkan kondisi
laryngoscopic ideal
untuk mengamankan
jalan napas, serta
menghindari distensi
lambung dengan bagvalve ventilation mask
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Rapid Sequence Intubation


Advantages: perlindungan dan kontrol
saluran udara yang cepat, pengendalian
pasien yang tidak kooperatif dan agresif,
dan penumpulan respon sistemik
terhadap intubasi (perubahan tekanan
jantung, intrakranial, dan intraokular)
KI: pada pasien yang dinilai tidak
dimungkinkan untuk dipasang masker
ventilasi (trauma parah pada
mulut/saluran udara (atas & bawah),
stridor, obesitas)
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Rapid Sequence
Intubation

RSI harus
dipertimbangka
n dalam dua
tahap yang
berbeda:
1.Persiapan
pasien
2.Urutan
peristiwa
intubasi
(PC3)
prepare,
commit,
confirm, and
care
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Rapid Sequence Intubation


1. Prepare
Evaluasi jalan napas: EKG, TD, saturasi O 2
Peralatan yang tersedia: laryngoscopes
dengan dua pegangan, blades dengan dua
ukuran masing-masing (melengkung & lurus),
peralatan emergency cricothyroidectomy
Posisi pasien: sniffing position (preoxygenation)
Pemilihan hypnotic (etomidate) & muscle
relaxants (Succinylcholine) agent
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Rapid Sequence Intubation


2. Commit
Penyuntikan obat yang mempengaruhi
tingkat kesadaran pasien

Pemberian hypnotic agent & muscle


relaxant tanpa jeda rapid onset of apnea
Tidak diperlukan bag-valve mask ventilation
Tunggu 45 detik, jika rahang terelaksasi
pemasangan direct laryngoscopy

Cricoid pressure (Sellick maneuver)


mencegah regurgitasi pasif esofagus
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Rapid Sequence Intubation


3. Confirm
Konfirmasi ETT sudah terpasang di
trakea
Gold standard: visualisasi langsung
endotracheal tube melewati pita
suara, dan deteksi end tidal CO2
Cricoid pressure released
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Rapid Sequence Intubation


4. Care
Pemantauan exhalasi CO2 dan status
neurologis
Mempertimbangkan penggunaan longacting muscle relaxants dan sedative
hypnotics
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Awake
Intubation
Techniques
untuk

mempertahankan
pernapasan
spontan dan
pelindung refleks
saluran napas
pada pasien yang
saluran napasnya
dianggap sulit
untuk dikelola

Alat: flexible fiber


optic
bronchoscope
(FOB)
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Flexible Fiber Optic


Bronchoscope
visualisasi yang baik dari struktur
saluran napas, terutama laring, trakea,
dan proksimal bronkus
menjadi panduan untuk pemasangan
endotraheeal tube, digunakan melalui
rute oral dan hidung
dapat menjelaskan patologi saluran
napas seperti tumor, massa, dan
penyakit yang mempengaruhi jalan
napas
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Extubasi
Sulit

Ekstubasi dalam
ICU komplikasi
yang mungkin
timbul (post
extubation stridor
& acute
respiratory failure
(2-16% pasien
ICU))

Penyebab:
laryngeal edema
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Ekstubasi sulit
Post-extubation stridor:
Riwayat trauma jalan napas oleh karena
percobaan intubasi berulang (> 3x)
Riwayat intubasi sulit
Durasi intubasi yang berkepanjangan
Tekanan tinggi endotracheal cuff (>60
cmH2O)

Surgical Intensive Care Medicine


2nd Ed. Chapter 2

Rescue Airway Devices:


Saluran Udara Supraglottic
kelompok perangkat yang mampu
untuk mempertahankan patensi jalan
napas dengan memindahkan jaringan
lunak hidung/orofaring
dapat digunakan dalam penyelamatan
jalan napas pasien ketika intubasi
trakea gagal
Contoh: The Face Mask, The Laryngeal
Mask Airway (LMA), The Combitube
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

The Face
Mask
dibutuhkan tangan
berpengalaman
dan terampil untuk
memberikan
penyelamatan
napas secara
efisien
biasanya terpasang
dengan selfinflating breathing
bag (i.e., the AMBU
bag) untuk ventilasi
tekanan positif
untuk
mempertahankan
patensi jalan napas
(chin lift or jaw
thrust)

Mask Ventilation

Surgical Intensive Care Medicine


2nd Ed. Chapter 2

The Face
Mask
tanda-tanda
ventilasi masker yang
memadai:
kurangnya suara
bocor
melalui masker
ekspansi dada
adanya bunyi
napas
pada auskultasi
adanya kondensasi
dalam topeng
kemampuan untuk
mempertahankan
saturasi O2 >90%
Jika ventilasi menjadi
sulit, two-person mask
ventilation dapat
digunakan

Two-person mask ventilation technique

Pasien dengan isi perut penuh, dengan


riwayat trauma/pendarahan saluran
napas
resiko aspirasi paru
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

The Laryngeal
Mask Airway
(LMA)

Pengganti face mask atau


tracheal intubation
Indikasi: hipoksia oleh
karena percobaan kontrol
jalan napas yang gagal
Caution: resiko aspirasi
Hanyalah penghubung
untuk melakukan terapi
jalan napas defintif
(percutaneous or surgical
tracheostomy) sambil
mempertahankan ventilasi
dan oksigenasi

The Laryngeal Mask Airway (LMAUnique)

The LMA C-trach


Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

The Laryngeal Mask Airway


(LMA)

Surgical Intensive Care Medicine


2nd Ed. Chapter 2

The Combitube
Perangkat lumen ganda saluran napas
dengan inflatable cuff pada bagian distal
(esofagus) dan proximal (faringeal)
Distal cuff untuk pencegahan aspirasi isi
lambung
Proximal cuff untuk mengunci faring
sehingga memungkinkan adanya ventilasi
tekanan positif yang efisien
Blind insertion airway device dapat
masuk ke esofagus atau trakea
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

The Combitube

Surgical Intensive Care Medicine


2nd Ed. Chapter 2

Transtracheal Procedures
Indikasi:
ketidakmampuan untuk mempertahankan jalan napas
dengan cara konvensional non-invasif (bag-valveventilation mask, intubasi endotrakeal) atau prosedur
penyelamatan (LMA)
obstruksi jalan napas oleh perdarahan yang tidak terkendali
ke dalam rongga mulut/muntah
trauma maxillofacial parah

K.I.:
jalan napas dapat dipertahankan melalui cara noninvasif
kerusakan laring, tulang rawan krikoid, atau trakea
menghalangi proses oksigenasi dan ventilasi melalui
kateter transtracheal
Kelainan perdarahan
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Transtracheal Ventilation
(TTV)
Steps:
Sebuah kateter intravena (12/14/16 gage)
melekat pada jarum suntik 5 cc
Jarum-kateter dimasukkan ke dalam lumen
trakea melalui membran krikotiroid
Lokasi intralumen ujung kateter harus
diverifikasi dengan aspirasi udara
Masukkan sedikit jarum-kateter, kemudian,
kateter sendiri harus sepenuhnya maju ke
trakea
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Transtracheal Ventilation
(TTV)
Setelah kateter dimasukkan seluruhnya
dalam jalan napas
sumber oksigen harus disambungkan pada
kateter (low-pressure, but adequate
system)
Di ICU, menggunakan oxygen flow meter
dan sebuah modulator arus Enk
Enk ini memungkinkan klinisi untuk
mengontrol aliran oksigen ke dalam kateter
Ventilasi cukup tidak dimungkinkan (hanya
oksigenasi)
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

The ENK flow modulator. Permission for use


granted by
Cook Medical Incorporated, Bloomington,
Indiana.
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Percutaneous
Cricothyroidotomy
dibutuhkan lebih banyak waktu dan
keterampilan
memiliki potensi untuk lebih baik
memberikan oksigenasi dan ventilasi
teknik Seldinger (catheterover- a-wire
technique) untuk mengakses trakea
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2

Percutaneous
Cricothyroidotomy
teknik Seldinger:
sayatan kulit pada sepertiga bagian bawah membran
krikotiroid
kateter 18-gage yg melekat pada jarum suntik
ditusukkan sembari dilakukan aspirasi udara hingga
posisi lumen intratrakeal terkonfirmasi
jarum suntik dibuang sementara kateter dimasukkan
ke trakea
sebuat kawat diulirkan melalui kateter 18-gage
kawat terpasang lalu kateter dicabut
kanula trakea (kurva dilator internal) diulirkan pada
kawat
dilator kemudian dimasukkan (firm pressure) ke trakea
kanuladilator terpasang, kawat dan dilator dicabut
Surgical Intensive Care Medicine
2nd Ed. Chapter 2