Anda di halaman 1dari 55

Airway Management in ICU

(Manajemen Saluran Napas
di ICU)
18 Juni 2012

Franklin Malonda
FDR / MUG

Surgical Intensive Care Medicine
2’nd Ed. Chapter 2

Pendahuluan
• Ketrampilan paling dasar yang harus dikuasai
• Kesalahan dalam penangan saluran napas  fatal
• Pasien di ICU mungkin memiliki fungsi kardio-pulmo yang
terganggu membatasi kemampuan mentolerir periode apnea
• Syok sepsis, kebutuhan untuk dukungan hemodinamik, dan
mengantisipasi ventilasi tekanan positif membatasi
penggunaan obat penenang yang cukup (relaksasi jalan
napas)
• Intubasi berkepanjangan & stridor paska ekstubasi adalah
masalah umum  tantangan dalam manajemen saluran napas

Surgical Intensive Care Medicine
2’nd Ed. Chapter 2

Anatomi
• Saluran napas adalah kesatuan anatomi
yang kpmpleks (sistem repirasi & digestif)
• Saluran napas berasal dari faring primitf
dengan kemunculan alur laring-trakea
pada minggu ke-4 masa kehamilan
• Oroesophageal & nasotracheal
berpotongan satu sama lain (melindungi
jalan napas sublaryngeal terhadap
aspirasi makanan yang melewati faring)
Surgical Intensive Care Medicine
2’nd Ed. Chapter 2

Anatomi
Saluran napas atas
• Hidung
• Rongga hidung
• Sinus paranasalis
• Nasofaring
• Orofaring

Saluran napas bawah
• Laring
• Trakea
• Bronchus
• Paru-paru

Surgical Intensive Care Medicine
2’nd Ed. Chapter 2

Anatomi

Surgical Intensive Care Medicine
2’nd Ed. Chapter 2

3 tidak berpasangan)  membentuk ‘rumah pita suara’ – Memanjang anterior-posterior (kartilago tiroid-arytenoid) – Kartilago tiroid berbentuk ‘perisai’ berfungsi sebagai anterior pelindung ‘rumah pita suara’ Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed. Chapter 2 .Laring • Terdapat 9 kartilago (3 berpasangan.

Chapter 2 .Laring • Pergerakan struktur dipengaruhi 2 otot: – Otot ekstrinsik (menggerakkan laring secara keseluruhan) – Otot intrinsik • Inervasi: vagus nerve bilateral – Superior laryngeal nerve – Inferior laryngeal nerve (menginervasi otot intrinsik)  trauma: disfungsi pita suara Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed.

Chapter 2 .Riwayat pasien • Mencakup riwayat menyeluruh – kejadian/situasi yang menyebabkan terganggunya saluran napas  – gejala yang ditimbulkan • Dokumentasi untuk mengkonfirmasi atau menjelaskan masalah saluran napas penderita Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed.

Riwayat pasien • Patient’s medical chart memberikan informasi penting tentang keadaan pasien pra-rumah sakit. Chapter 2 . ER • Catatan anastesi menyediakan informasi: – intubasi dilakukan sewaktu pasien awaked/sedated/anaesthethic state – perangkat yang digunakan – berapa banyak upaya intubasi dilakukan – jenis sedatives dan muscle relaxant Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed.

pembengkakan wajah dan leher . Diabetes  mengganggu leher karena kekakuan mobilitas sendi 3. Massa tiroid  mengganggu jalan napas Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed. Chapter 2 . Perdarahan saluran napas. bekas luka trakeostomi atau rahang kecil  advanced airway equipment 2.Pemeriksaan fisik • Identifikasi pada pertemuan pertama dengan pasien 1.

Chapter 2 .Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed.

dan lidah diperpanjang (tanpa fonasi) Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed. dengan mulut terbuka selebar mungkin.Pemeriksaan fisik The Mallampati Airway classification indeks PF untuk menilai kemungkinan difficult Direct Laryngoscopy (DL) – Kemampuan operator untuk melihat orofaring dengan pasien duduk tegak. Chapter 2 .

uvula and soft palate Class 2: Visibility of hard and soft palate.org/wiki/Mallampati_ score Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed. upper portion of tonsils and uvula Class 3: Soft and hard palate and base of the uvula are visible Class 4: Only Hard Palate visible http://en. Chapter 2 .wikipedia.Mallampati Airway Classification Class 1: Full visibility of tonsils.

atau fraktur mandibula lama 2. Oral aperture kurang dari 4 cm (jarak antara gigi seri atas dan bawah)  trismus. penyakit sendi temporomandibular.Pemeriksaan fisik Parameter lain yang digunakan untuk menilai sulitnya DL antara lain: 1. Pergerakan leher yang terbatas (<35 0 dari posisi netral)  cervical spine disease/trauma memerlukan neck collar/inline stabilization Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed. Chapter 2 .

Pemeriksaan fisik Difficult mask ventilation juga harus diperhatikan ketika mengevaluasi manajemen jalan napas: (1) adanya jenggot yang tebal (2) riwayat mendengkur (3) the edentulous patient (4) BMI > 26 Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed. Chapter 2 .

Chapter 2 . Preoxygenation 2. Local Anesthetics and the Airway Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed. Intravenous Sedatives and Muscle Relaxants 3.Manajemen jalan napas 1.

Chapter 2 .Manajemen jalan napas 1. Intravenous Sedatives and Muscle Relaxants  proteksi terhadap hipertensi  relaksasi jalan napas Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed. Preoxygenation (meningkatkan toleransi apnea selama manajemen jalan napas)  menghirup 100% oksigen selama 5 menit atau lebih 2.

Intravenous Sedatives and Muscle Relaxants A.Manajemen jalan napas 2. Propofol Etomidate Ketamine Succinylcholine (SCh) Rocuronium Opioid agents Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed. B. C. E. F. D. Chapter 2 .

Chapter 2 .5–2.5 mg/kg Disadvantage: – depresi fungsi miokardial dan resisten vaskuler  life threatening hypotension Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed. Propofol: – – – – – paling banyak digunakan pada pasien yg menjalani operasi relaksasi jalan napas (tanpa kombinasi dgn muscle relaxant) proteksi bronchospasm mengurangi aliran darah serebral (mengurangis metabolime serebral)  cocok untuk pasien dengan peningkatan ICP dosis: 1.Manajemen jalan napas A.

6 mg/kg Disadvantage: – ketika digunakan dalam continous infusion  mengurangi kemampuan sinstesi hormon adrenal (cortisol) –penggunaan tanpa muscle relaxant  pergerakan mioklonik Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed.2–0.Manajemen jalan napas B. Etomidate • digunakan pada pasien kritis (sedative-hypnotic) • resiko hiptensi & takikardia lebih rendah ( compared to sodium thiopental or propofol)  cocok untuk pasien sepsis & fungsi jantung yang terganggu • dosis: injeksi bolus 0. Chapter 2 .

Ketamine • digunakan pada pasien kritis (alternatif etomidate) • perubahan minimal pada tekanan darah arteri  cocok untuk pasien dengan hemodinamik tidak stabil • memiliki bronchodilating effect  pasien dengan active bronchospasm • dosis: 1-2mg/kg IV Disadvantage: – halusinasi & dysphoria Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed. Chapter 2 .Manajemen jalan napas C.

5–1 mg/kg IV atau 3–4 mg/kg IM Disadvantage: – hiperkalemia (trauma spinal cord/luka bakar parah  hyperkalemia arrest) –Meingkatkan tekanan IC/IO Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed.Manajemen jalan napas D. Succinylcholine (SCh) • • • • muslce relaxant untuk intubasi trakea tidak ada efek hipnosis rapid onset 30–60 s dosis: 0. Chapter 2 .

Rocuronium – alternative to SCh (non-depolarizing agents) – dosis: 0.Manajemen jalan napas E. Chapter 2 .6 mg/kg IV Disadvantage: – durasi klinis 30—40 menit (problematic in case of failure to intubate) Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed.

Manajemen jalan napas F. Chapter 2 . Opioid Agents – meningkatkan relaksasi jalan napas Fentanyl – digunakan untuk sedasi dengan dosis bolus 1-2 mg / kg – meminimalkan respon hemodinamik terhadap laringoskop – tidak menurunkan tekanan darah secara signifikan pada pasien euvolemik stabil – Efek samping: » memperburuk hipotensi pada pasien syok » depresi napas berat. kekakuan dada. henti napas (overdosis) Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed.

nebulized bius lokal. Local Anesthetics and the Airway – dapat digunakan dengan berbagai cara: • langsung disemprotkan pada faring dan dasar lidah • anastesi lokal pada kapas dapat diberikan pada rogga hidung • laring dapat dibius lokal dengan suntikan trans-trakeal. Chapter 2 .Manajemen jalan napas 3. atau blok superior laryngeal nerve Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed.

S. Chapter 2 .: kejang. salep Konsentrasi: 1-5% Efek maximal: 15 menit E.: kadang-kadang mencapai kadar plasma beracun melalui mukosa dan penyerapan alveolar •Lidocaine – – – – Sediaan: kental.Manajemen jalan napas Topical anaesthesia (Lidocaine): – efek analgesia – menumpulkan refleks jalan napas seperti batuk atau spasme laring – E. aritmia Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed.S.

Intubasi trakea • Indikasi: mempertahankan paten jalan napas (penurunan kesadaran. manipulasi sal. hipoksemia. Chapter 2 . obstruksi saluran napas. hipoksemia • Percobaan direct laryngoscopy tidak boleh lebih dari 3 kali Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed. udara utk tujuan diagnostik/terapeutik (bronchoscopy)) • resiko: cardiac arrest.

Intubasi trakea • Keberhasilan laryngoscopy ditentukan oleh visualisasi operator terhadap laring setelah meluruskan mulut. faring. dan trakea Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed. Chapter 2 .

Intubasi trakea • Kepala pasien diletakkan dalam ‘sniff position’ (head elevated by a pillow and neck extended) • Operator membuka mulut pasien dengan tangan kanan dan laryngoscope. dipegang dengant tangan kiri. lalu dimasukkan ke mulut sebelah kanan • Lidah dipindahkan ke sisi kiri lalu ‘blade’ dimasukkan menuju hipofaring • Setelah epiglotis terlihat. Chapter 2 . menghindari gerakan pergelangan tangan agar tidak merusak gigi atas Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed. gagang laringoskop diangkat dimasukkan ke arah caudal.

Chapter 2 .Intubasi trakea • Endotracheal tube kemudian maju melalui pita suara sampai aspek proksimal trachea tube cuff yaitu 2 cm diatas luar pita suara (18-22 cm dari ujung tube ke bibir pasien) • Cuff harus dikembangkan terlebih dahulu sebelum melanjutkan atau memulai ventilasi tekanan positif (Cuffed Endotracheal tube) • Tekanan pada cuff harus terus dipantau untuk meminimalkan cedera pada epitel trakea Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed.

Chapter 2 .Sniff’s Position The “Sniff ” position. using a commercial positioning device: Pi’s Pillow. Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed.

serta menghindari distensi lambung dengan bagvalve ventilation mask Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed. Chapter 2 . dan intubasi trakea • Tujuan: untuk menghasilkan kondisi laryngoscopic ideal untuk mengamankan jalan napas.Rapid Sequence Intubation • Indikasi: pasien yang memerlukan intubasi tapi dengan resiko aspirasi • penggunaan simultan dari potent hypnotic diikuti langsung rapidly acting neuromuscular blocking agent.

dan penumpulan respon sistemik terhadap intubasi (perubahan tekanan jantung.Rapid Sequence Intubation • Advantages: perlindungan dan kontrol saluran udara yang cepat. pengendalian pasien yang tidak kooperatif dan agresif. stridor. dan intraokular) • KI: pada pasien yang dinilai tidak dimungkinkan untuk dipasang masker ventilasi (trauma parah pada mulut/saluran udara (atas & bawah). Chapter 2 . obesitas) Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed. intrakranial.

commit.Rapid Sequence Intubation • RSI harus dipertimbangka n dalam dua tahap yang berbeda: 1. confirm. Chapter 2 . and care Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed.Persiapan pasien 2.Urutan peristiwa intubasi (PC3)  prepare.

saturasi O 2 – Peralatan yang tersedia: laryngoscopes dengan dua pegangan. Prepare – Evaluasi jalan napas: EKG. peralatan emergency cricothyroidectomy – Posisi pasien: sniffing position (preoxygenation) – Pemilihan hypnotic (etomidate) & muscle relaxants (Succinylcholine) agent Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed.Rapid Sequence Intubation 1. blades dengan dua ukuran masing-masing (melengkung & lurus). Chapter 2 . TD.

jika rahang terelaksasi  pemasangan direct laryngoscopy – Cricoid pressure (Sellick maneuver)  mencegah regurgitasi pasif esofagus Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed.Rapid Sequence Intubation 2. Chapter 2 . Commit – Penyuntikan obat yang mempengaruhi tingkat kesadaran pasien • • • Pemberian hypnotic agent & muscle relaxant tanpa jeda  rapid onset of apnea Tidak diperlukan bag-valve mask ventilation Tunggu 45 detik.

Rapid Sequence Intubation 3. dan deteksi end tidal CO2 • Cricoid pressure released Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed. Confirm – Konfirmasi ETT sudah terpasang di trakea • Gold standard: visualisasi langsung endotracheal tube melewati pita suara. Chapter 2 .

Rapid Sequence Intubation 4. Care – Pemantauan exhalasi CO2 dan status neurologis – Mempertimbangkan penggunaan longacting muscle relaxants dan sedative hypnotics Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed. Chapter 2 .

Chapter 2 .Awake Intubation Techniques • untuk mempertahankan pernapasan spontan dan pelindung refleks saluran napas pada pasien yang saluran napasnya dianggap sulit untuk dikelola • Alat: flexible fiber optic bronchoscope (FOB) Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed.

Chapter 2 . dan proksimal bronkus • menjadi panduan untuk pemasangan endotraheeal tube. trakea. massa. digunakan melalui rute oral dan hidung • dapat menjelaskan patologi saluran napas seperti tumor. terutama laring. dan penyakit yang mempengaruhi jalan napas Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed.Flexible Fiber Optic Bronchoscope • visualisasi yang baik dari struktur saluran napas.

Chapter 2 .Extubasi Sulit • Ekstubasi dalam ICU  komplikasi yang mungkin timbul (post extubation stridor & acute respiratory failure (2-16% pasien ICU)) • Penyebab: laryngeal edema Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed.

Ekstubasi sulit • Post-extubation stridor: – Riwayat trauma jalan napas oleh karena percobaan intubasi berulang (> 3x) – Riwayat intubasi sulit – Durasi intubasi yang berkepanjangan – Tekanan tinggi endotracheal cuff (>60 cmH2O) Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed. Chapter 2 .

Chapter 2 .Rescue Airway Devices: Saluran Udara Supraglottic • kelompok perangkat yang mampu untuk mempertahankan patensi jalan napas dengan memindahkan jaringan lunak hidung/orofaring • dapat digunakan dalam penyelamatan jalan napas pasien ketika intubasi trakea gagal • Contoh: The Face Mask. The Laryngeal Mask Airway (LMA). The Combitube Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed.

. Chapter 2 .The Face Mask • dibutuhkan tangan berpengalaman dan terampil untuk memberikan penyelamatan napas secara efisien • biasanya terpasang dengan selfinflating breathing bag (i. the AMBU bag) untuk ventilasi tekanan positif • untuk mempertahankan patensi jalan napas (chin lift or jaw thrust) Mask Ventilation Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed.e.

two-person mask ventilation dapat digunakan Two-person mask ventilation technique • Pasien dengan isi perut penuh. Chapter 2 . dengan riwayat trauma/pendarahan saluran napas resiko aspirasi paru Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed.The Face Mask • tanda-tanda ventilasi masker yang memadai: • kurangnya suara bocor melalui masker • ekspansi dada • adanya bunyi napas pada auskultasi • adanya kondensasi dalam topeng • kemampuan untuk mempertahankan saturasi O2 >90% • Jika ventilasi menjadi sulit.

Chapter 2 .The Laryngeal Mask Airway (LMA) • Pengganti face mask atau tracheal intubation • Indikasi: hipoksia oleh karena percobaan kontrol jalan napas yang gagal • Caution: resiko aspirasi • Hanyalah “penghubung” untuk melakukan terapi jalan napas defintif (percutaneous or surgical tracheostomy) sambil mempertahankan ventilasi dan oksigenasi The Laryngeal Mask Airway (LMAUnique) The LMA C-trach Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed.

Chapter 2 .The Laryngeal Mask Airway (LMA) Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed.

Chapter 2 .The Combitube • Perangkat lumen ganda saluran napas dengan inflatable cuff pada bagian distal (esofagus) dan proximal (faringeal) • Distal cuff untuk pencegahan aspirasi isi lambung • Proximal cuff untuk ‘mengunci faring’ sehingga memungkinkan adanya ventilasi tekanan positif yang efisien • Blind insertion airway device  dapat masuk ke esofagus atau trakea Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed.

The Combitube Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed. Chapter 2 .

tulang rawan krikoid.: – jalan napas dapat dipertahankan melalui cara noninvasif – kerusakan laring. atau trakea menghalangi proses oksigenasi dan ventilasi melalui kateter transtracheal – Kelainan perdarahan Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed. intubasi endotrakeal) atau prosedur penyelamatan (LMA) • obstruksi jalan napas oleh perdarahan yang tidak terkendali ke dalam rongga mulut/muntah • trauma maxillofacial parah • K.Transtracheal Procedures • Indikasi: – ketidakmampuan untuk mempertahankan jalan napas dengan cara konvensional non-invasif (bag-valveventilation mask. Chapter 2 .I.

Transtracheal Ventilation (TTV) Steps: – Sebuah kateter intravena (12/14/16 gage) melekat pada jarum suntik 5 cc – Jarum-kateter dimasukkan ke dalam lumen trakea melalui membran krikotiroid – Lokasi intralumen ujung kateter harus diverifikasi dengan aspirasi udara – Masukkan sedikit jarum-kateter. kemudian. Chapter 2 . kateter sendiri harus sepenuhnya maju ke trakea Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed.

Transtracheal Ventilation (TTV) – Setelah kateter dimasukkan seluruhnya dalam jalan napas – sumber oksigen harus disambungkan pada kateter (low-pressure. menggunakan oxygen flow meter dan sebuah modulator arus Enk – Enk ini memungkinkan klinisi untuk mengontrol aliran oksigen ke dalam kateter – Ventilasi cukup tidak dimungkinkan (hanya oksigenasi) Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed. Chapter 2 . but adequate system) – Di ICU.

Chapter 2 . Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed. Permission for use granted by Cook Medical Incorporated. Bloomington. Indiana.The ENK flow modulator.

Percutaneous Cricothyroidotomy • dibutuhkan lebih banyak waktu dan keterampilan • memiliki potensi untuk lebih baik memberikan oksigenasi dan ventilasi • teknik Seldinger (catheterover.a-wire technique) untuk mengakses trakea Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed. Chapter 2 .

Percutaneous Cricothyroidotomy • teknik Seldinger: – sayatan kulit pada sepertiga bagian bawah membran krikotiroid – kateter 18-gage yg melekat pada jarum suntik ditusukkan sembari dilakukan aspirasi udara hingga posisi lumen intratrakeal terkonfirmasi – jarum suntik dibuang sementara kateter dimasukkan ke trakea – sebuat kawat diulirkan melalui kateter 18-gage – kawat terpasang lalu kateter dicabut – kanula trakea (kurva dilator internal) diulirkan pada kawat – dilator kemudian dimasukkan (firm pressure) ke trakea – kanuladilator terpasang. kawat dan dilator dicabut Surgical Intensive Care Medicine 2’nd Ed. Chapter 2 .