Anda di halaman 1dari 30

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
STANDAR 1.

FALSAFAH DAN TUJUAN .

Rumah Sakit dikelola efektif dan efisien sesuai Visi, Misi dan Tujuan untuk
menjamin tersedianya pelayanan yang dapat dipertanggungjawabkan.
S.1.P.1.

Ada konsistensi antara Visi dan Misi dengan program kegiatan yang
dilaksanakan.

Skor
0

:
=

1

=

Visi dan Misi ditetapkan pimpinan rumah sakit; Belum ditetapkan
kebijakan dan program kegiatan untuk mencapai Visi dan Misi.

2

=

Visi dan Misi ditetapkan pemilik rumah sakit; Belum ditetapkan
kebijakan dan program kegiatan untuk mencapai Visi dan Misi.

3

=

Visi dan Misi ditetapkan pemilik rumah sakit; Kebijakan untuk mencapai
Visi dan Misi sudah ditetapkan akan tetapi belum diikuti dengan program
kegiatan.

4

= Visi dan Misi ditetapkan pemilik rumah sakit; Kebijakan dan program
kegiatan untuk mencapai Visi dan Misi sudah ditetapkan.

5

= Visi dan Misi ditetapkan pemilik rumah sakit; Kebijakan dan program
kegiatan untuk mencapai Visi dan Misi sudah ditetapkan disertai dengan
adanya evaluasi berkala terhadap program kegiatan.

Visi dan Misi belum ditetapkan.

D.O. : Yang dimaksudkan dengan konsistensi ialah hubungan langsung antara Visi dan
Misi dengan kegiatan pelayanan yang dilaksanakan di rumah sakit yang dapat
dibaca dalam tujuan dan sasaran-sasaran berbagai program yang dirancang dan
dilaksanakan.
Yang dimaksudkan dengan kebijakan ialah ketetapan tertulis dalam bentuk
peraturan atau pedoman untuk melandasi dan mendukung bagaimana dan
dengan cara apa Visi dan Misi dapat dicapai. Contoh kebijakan ini antara lain,
ketetapan dalam bidang SDM, keuangan (tarif, dll), peningkatan mutu
pelayanan, pengembangan pelayanan unggulan, dlsb.

1

Yang dimaksud dengan program kegiatan adalah Program Kerja dalam jangka
waktu tertentu memuat berbagai kegiatan dan sasaran yang mengacu pada Visi
dan Misi rumah sakit. Program Kerja ini harus ditetapkan pimpinan rumah
sakit dilengkapi dengan Kerangka Acuan Program (Terms of Referrence =
TOR).
TOR dibuat dengan format sebagai berikut :
1. PENDAHULUAN
2. LATAR BELAKANG
3. TUJUAN, UMUM DAN KHUSUS
4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
6. SASARAN
7. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Program Kerja dibeberapa rumah sakit dapat dibaca dalam bentuk Rencana
Strategik, Bussiness Plan, Rencana Tahunan dan lain sebagainya.
C. P. =
D

:

O

:

W

:

Skor

Dokumen tentang Visi dan Misi, Kerangka Acuan Program, ketetapan
tentang kebijakan, evaluasi dan laporan pelaksanaan program.

Pimpinan RS, unit kerja terkait dengan Program Kerja.

=

Catatan / keterangan :

2

S.1.P.2.
Skor

Masyarakat mengetahui keberadaan rumah sakit dan pelayanan yang
tersedia .
:

0

= Tidak ada informasi tentang kegiatan rumah sakit.

1

= Ada informasi tentang kegiatan rumah sakit, tidak tertulis dan tidak
lengkap.

2

= Ada informasi tentang kegiatan rumah sakit, tertulis akan tetapi tidak
lengkap.

3

= Ada informasi tentang kegiatan rumah sakit, tertulis dan lengkap.

4

= Ada informasi tentang kegiatan rumah sakit, tertulis, lengkap dan
disajikan dalam bentuk terstruktur.

5

= Ada informasi tentang kegiatan rumah sakit, tertulis, lengkap, disajikan
dalam bentuk terstruktur disertai evaluasi pelaksanaannya.

D.O.

= Yang dimaksud dengan “informasi lengkap“ adalah informasi tentang
pelayanan yang tersedia, unit kerja yang memberikan pelayanan, biaya
pelayanan, jadwal/waktu memberikan pelayanan, nama-nama dokter yang
memberikan pelayanan, tata cara memperoleh pelayanan, tata tertib rumah
sakit, hak dan kewajiban pasien dan pengunjung.
Yang dimaksud dengan “informasi terstruktur“ adalah informasi dikelola oleh
satu unit organisasi tertentu dan fungsi dengan tugas memberikan informasi,
penjelasan dan penyuluhan kepada pasien, pengunjung dan masyarakat.

C. P.
D

=
:

O

:

Admission, Instalasi Rawat Inap / Jalan.

W

:

Petugas admission office, Kepala rawat inap.

Skor

=

Ketetapan tentang pelayanan, tarif, tata tertib, tata cara memperoleh
pelayanan, hak dan kewajiban pasien/pengunjung, uraian tugas unit
kerja informasi, brosur, leaflet, pengumuman, billboard.

Catatan /keterangan :

3

4 .

S. dilengkapi dengan uraian tugas Ada struktur organisasi rumah sakit ditetapkan Pemilik. Yang dimaksud dengan “uraian tugas” adalah deskripsi tentang fungsi. instalasi/unit rawat inap/jalan/gawat darurat serta instalasi/unit penunjang lain. pemeliharaan/perbaikan fasilitas (Tehnik). keamanan.P. C. Pemilik menetapkan struktur organisasi rumah sakit. rekam medis. Adanya Peraturan Perundang-undangan sebagai dasar hukum mencapai Visi. pelayanan medis/penunjang medis. Diklat. dilengkapi dengan uraian tugas Ada struktur organisasi rumah sakit ditetapkan Pemilik. dokumen evaluasi. Pengelola / Direktur RS. keuangan. tugas dan wewenang setiap pejabat didalam struktur yang ditetapkan. Unit kerja yang harus dimuat dalam struktur organisasi adalah unit kerja dengan fungsi mengelola SDM. asuhan keperawatan.P.STANDARD 2. : Skor D= O = W = Ketetapan tentang struktur organisasi. Ketua Komite / Sub-Komite / Panitia = Catatan /keterangan : 5 . Skor : 0 = Tidak ada struktur organisasi 1 = Ada struktur organisasi rumah sakit ditetapkan tidak tertulis 2 = Ada struktur organisasi rumah sakit ditetapkan Pengelola / Direktur 3 = 4 = 5 = Ada struktur organisasi rumah sakit ditetapkan Pengelola / Direktur. farmasi. dilengkapi dengan uraian tugas. Struktur organisasi yang ditetapkan harus dapat menjelaskan adanya unsur pimpinan.2.O. uraian tugas.1. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN . Dilakukan evaluasi terhadap struktur organisasi D. komite medis dan berbagai komite/sub-komite/panitia. : Yang dimaksud dengan evaluasi adalah kegiatan untuk menilai ulang terhadap efektivitas struktur organisasi yang ada dan kemudian diikuti dengan revisi bilamana diperlukan. unsur pembantu pimpinan dan unsur pelaksana. kerumahtanggaan. Misi dan Tujuan rumah sakit.

Skor 0 : = 1 = 2 = 3 = 4 = 5 = D. pengelola rumah sakit dan staf medik fungsional (medical staff). 6 . Pengelola / Direktur RS. bukti adanya sosialisasi tentang Hospital Bylaws.S. adalah ketentuan-ketentuan tertulis yang mengatur tentang organisasi. D = O = W = Dokumen Hospital Bylaws. Ada Hospital Bylaws lengkap ditetapkan pengelola / direktur rumah sakit diberlakukan di semua unit kerja.2. Misi. Yang dimaksud dengan Hospital Bylaws (HBL) lengkap. C. Pedoman yang digunakan menetapkan HBL. budaya dan lingkungan rumah sakit itu sendiri. kedudukan. : : Tidak ada Hospital Bylaws Lengkap. Ada Hospital Bylaws tidak lengkap hanya diberlakukan di unit kerja tertentu. Ada Hospital Bylaws lengkap ditetapkan pemilik rumah sakit diberlakukan disemua unit kerja. Pemilik rumah sakit menetapkan Hospital Bylaws (HBL).P. atau Peraturan Internal Rumah Sakit atau Statuta Rumah Sakit.O. terutama sosialisasi kepada staf medis. Ada Hospital Bylaws lengkap ditetapkan pengelola / direktur rumah sakit diberlakukan hanya di unit kerja tertentu. adalah Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 772/MENKES/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit.2. Yang dimaksud dengan “sosialisasi” pada skor 5 ialah kegiatan untuk menjelaskan isi Hospital Bylaws kepada semua pihak terkait agar dipahami isinya dan dilaksanakan dengan benar. tugas. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 631/MENKES/SK/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit atau Pedoman yang diterbitkan Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI).P. Hospital Bylaws adalah produk hukum yang dibuat dan ditetapkan “taylor made” dalam arti setiap rumah sakit menetapkan Hospital Bylaws secara spesifik mengacu pada Visi. Ketua Komite Medis. kewajiban 3 (tiga) unsur pokok dari entitas rumah sakit. Ada bukti Hospital Bylaws telah disosialisasikan. Ada Hospital Bylaws tidak lengkap diberlakukan disemua unit kerja. yaitu pemilik. peran.

misalnya dengan supplier obat. piagam kerjasama. Yang dimaksud dengan “Kerjasama terstruktur” adalah jika kerjasama diwujudkan dalam bentuk kontrak atau piagam kerjasama berjangka. Kerjasama tidak terstruktur diadakan tidak tertulis.3. untuk memonitor dan membuat laporan hasil evaluasinya. Kontrak / perjanjian kerja berjangka. Kerjasama terstruktur diadakan tertulis disertai evaluasi terhadap kerjasama yang ada. dengan institusi pendidikan. unit kerja rumah tangga. dibuat rekomendasi dan tindak lanjutnya. Kerjasama terstruktur diadakan tertulis disertai evaluasi terhadap kerjasama yang ada. evaluasi dan membuat laporan perihal pelaksanaan oleh pihak ketiga. Skor 0 1 2 3 : = = = = 4 = 5 = D.P.P. C. unit kerja keuangan. Kerjasama antara Pengelola / Direktur rumah sakit dengan pihak ketiga diadakan secara tertulis. Pengelola / Direktur rumah sakit. = Catatan /keterangan : 7 . penetapan tertulis petugas. D = O = W= Skor Tidak ada kerjasama.2.O.Skor = Catatan /keterangan : S. dan adanya unit kerja atau petugas khusus yang diberi tugas melakukan monitoring. Kerjasama tidak terstruktur diadakan tertulis. berikut uraian tugas. : : Yang dimaksudkan dengan “Kerjasama” adalah hubungan kerja yang saling menguntungkan antara Pengelola / Direktur rumah sakit dengan pihak ketiga diluar rumah sakit. Kerjasama terstruktur diadakan tertulis.

Skor 0 1 2 3 4 5 D. : Penetapan unit kerja dan penanggung jawab program KPRS harus dibuat dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit.S. dibawah direktur langsung atau ditempat lain. = Tidak ada unit kerja akan tetapi ada penanggung jawab mengelola program KPRS. Sudah ada program aksi KPRS disertai adanya evaluasi program dan tindak lanjutnya. Program aksi KPRS harus dibuat dengan kerangka acuan jelas. = Ada unit kerja dan penanggung jawab mengelola program KPRS. Sudah ada program aksi KPRS.P.O. Standar 1. C. = Ada unit kerja dan penanggung jawab mengelola program KPRS. : : = Tidak ada unit kerja dan penanggung jawab mengelola program KPRS. Falsafah dan Tujuan dari Standar Pelayanan ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN. Direktur rumah sakit menetapkan unit kerja dan penanggung jawab untuk mengelola program Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS).2.P. Kedudukan unit kerja dalam struktur organisasi rumah sakit diserahkan pada kebijaksanaan Direktur Rumah Sakit misalnya unit kerja dapat berada dibawah Komite Medis. - W= - 8 . = Ada unit kerja dan penanggung jawab mengelola program KPRS akan tetapi belum ada program aksi KPRS.4. = Ada unit kerja akan tetapi tidak ada penangung jawab mengelola program KPRS. Format kerangka acuan (TOR) mengacu pada penjelasan D. S. D = O = Keputusan tentang pembentukan unit kerja dan penanggung jawab program.1.O. kerangka acuan program. dokumen evaluasi dan tindak lanjutnya.P1.

Chief Executive Officer (CEO).1. disertai pemilikan ijazah dan gelar pasca sarjana (S2) dalam bidang manajemen. Pemilik rumah sakit sudah menetapkan Direktur. Kualifikasi Direktur rumah sakit dimuat dalam Keputusan Menteri Kesehatan. Pemilik menetapkan tertulis Direktur rumah sakit Skor 0 1 : = = 2 = 3 = 4 = 5 = DO : CP : D : O : Tidak ada Direktur rumah sakit. misalnya Kepala. Sebutan Direktur rumah sakit dapat juga diberikan dengan nama lain. STAF DAN PIMPINAN Adanya pelimpahan kewenangan dari Pemilik kepada Pengelola rumah sakit untuk mengelola sumber daya manusia (SDM) S. SK Pengangkatan Direktur. Pemilik rumah sakit merangkap sebagai Direktur. Pemilik rumah sakit sudah menetapkan Direktur. Pemilik rumah sakit sudah menetapkan Direktur. Pemilik rumah sakit merangkap sebagai Direktur. Hospital Bylaws. kualifikasi sebagai Direktur rumah sakit belum dipenuhi.3. Direktur Utama. Nomor: 191/MENKES-KESOS/SK/II/2001 tertanggal 28 Pebruari 2001.Skor = Catatan /keterangan : STANDARD 3. kualifikasi sebagai Direktur rumah sakit sudah dipenuhi.P. kualifikasi sebagai Direktur rumah sakit belum dipenuhi. pada Pasal II. memahami dan menghayati etika profesi kesehatan khususnya profesi kedokteran “. 9 . Ayat (3) yang berbunyi “ Direktur Rumah Sakit adalah tenaga dokter atau tenaga kesehatan lain yang mempunyai kemampuan dibidang perumahsakitan. kualifikasi sebagai Direktur rumah sakit sudah dipenuhi. Ijazah S2. kualifikasi sebagai Direktur rumah sakit sudah dipenuhi.

cuti. lengkap. Yang dimaksud dengan ketentuan tertulis “lengkap” adalah ketentuan yang mencakup mulai dari tata cara rekrutmen. Telah dilakukan evaluasi. tentang SDM. rekomendasi dan tindak lanjut terhadap kinerja SDM. Pola ketenagaan tidak dibuat. tidak lengkap. : : Tidak ada ketentuan tentang SDM. lengkap. tentang SDM.3.W: Skor Unit kerja kepegawaian. tata cara evaluasi dan pembinaan pegawai. dokumen pola ketenagaan. Pola ketenagaan dibuat dibuat. serta hak dan kewajiban lainnya. Yang dimaksud dengan analisis disini adalah evaluasi terhadap kinerja pegawai menggunakan kriteria dan tata cara yang harus diketahui oleh semua pegawai. C.O. Ada ketentuan tertulis. D= O= Ketentuan tentang kebijakan SDM. Skor 0 1 2 : = = = 3 = 4 5 = = D. seleksi pegawai. hasil evaluasi kinerja. Pola ketenagaan tidak dibuat. Ada ketentuan tidak tertulis tentang SDM. Pola ketenagaan harus dibuat berdasarkan atas beban kerja nyata sesuai dengan konsep kegiatan pelayanan yang harus diberikan rumah sakit. penggajian. Kepala HRD. lengkap. tata cara evaluasi kinerja.2. tentang SDM. Pola ketenagaan dibuat Ada ketentuan tertulis. Pola ketenagaan juga harus dibuat mengikuti model atau model lainnya. analisis. Kebijakan tentang pengelolaan Sumber Daya Manusia (SDM) ditetapkan Pengelola / Direktur rumah sakit. Ada ketentuan tertulis. Ada ketentuan tertulis. pengangkatan menjadi pegawai.P. = Catatan/keterangan : S. tentang SDM. - 10 .P. Yang dimaksud dengan ketentuan tertulis adalah kebijakan dalam bidang SDM.

Pemilik dan pengelola rumah sakit bertanggung jawab mengenai sarana. SPP sebagian kecil tidak memenuhi syarat dan tidak ada PP. pegawai rumah sakit. SPP sebagian besar memenuhi syarat dan ada PP. Sarana. Skor 0 1 2 3 4 5 : = = = = = = Semua SPP tidak memenuhi syarat dan tidak ada SPP.P. Kepala SDM. SPP sebagian besar tidak memenuhi syarat dan tidak ada PP.1. = Catatan/keterangan : STANDARD 4.W= Skor Kepala kepegawaian. Semua SPP memenuhi syarat dan ada PP.4. Prasarana dan Peralatan (SPP) rumah sakit yang tersedia harus memenuhi persyaratan dan harus didukung dengan Program Pemeliharaan (PP) yang handal. prasarana dan peralatan sedemikian rupa agar dapat tercapai Misi. S. SPP sebagian besar tidak memenuhi syarat dan ada PP. Tujuan dan Fungsi Rumah Sakit . FASILITAS DAN PERALATAN . 11 .

D. dlsb). BAPETEN. sertifikat. gas. pengolah limbah. (11) Izin penggunaan alat radiasi.O. pemeriksaan berkala oleh instansi yang diberi wewenang untuk keperluan ini. Yang dimaksud dengan “sebagian kecil” adalah hanya 50% dari seluruh SPP dan “sebagian besar” adalah 50% . Yang dimaksud dengan Sarana adalah bangunan gedung.P. (3) Izin berdasarkan UndangUndang Gangguan. jika terdapat kerusakan atau masalah. W = Bagian tehnik atau unit kerja yang berfungsi melakukan program pemeliharaan. baik. yaitu lift. Skor = Catatan /keterangan : 12 .. misalnya oleh Departemen Tenaga Kerja. PEMDA. Prasarana adalah pendukung bangunan gedung (listrik. Peralatan adalah peralatan medis / non medis yang tidak bergerak. jenis pemeriksaan yang dilakukan. (7) Izin instalasi listrik. (1) Izin mendirikan gedung.90% dari seluruh SPP. bejana tekan. master/blok plan rumah sakit. Program Pemeliharaan (PP) harus dibuat untuk setiap jenis SPP dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan. (8) Izin pemakaian mesin diesel. lift. air. C. Dinas Kebakaran. dll). (6) Izin pemakaian lift. Perizinan SPP yang harus ada ialah perizinan untuk. dan lain sebagainya. misalnya tentang penggunaan radiasi dari BAPETEN dlsb. (10) Izin pemakaian boiler. Prosedur Standar (SOP) untuk kegiatan pemeliharaan SPP harus ditetapkan. Departemen Kesehatan. penangkal petir. (14) Izin operasional untuk rumah sakit swasta dan BUMN. : Yang dimaksud dengan “memenuhi syarat” adalah SPP sudah memenuhi ketentuan tentang perizinan. (13) Izin membangun rumah sakit. peraturan perundangan terkait. (9) Izin instalasi petir. PLN. keterangan tentang kondisi SPP (rusak. Sertifikasi kelaikan adalah pemberian sertifikat kelaikan peralatan yang ditetapkan dalam peraturan perundangan. BAPEDAL. (2) Izin penggunaan bangunan khusus di DKI Jaya. sertifikasi. (4) Rekomendasi Dinas Pemadam Kebakaran. instalasi radiologi. (5) Deepwell untuk DKI Jaya. baik didalam jam kerja maupun diluar jam kerja. : D= Surat izin. penangkal petir. instalasi alarm/pemadam kebakaran. (12) Izin pengolahan limbah. termasuk SOP perbaikannya. O = SPP tertentu. bejana uap. kaliberasi.

jelas dan mudah terbaca di berbagai tempat di lingkungan dalam dan luar rumah sakit . Tersedia rambu. dibeberapa tempat dan tidak jelas terbaca. Tersedia rambu. Skor 0 1 2 3 4 5 : = = = = = = Tidak ada rambu. petunjuk. marka. marka. petunjuk disemua tempat. jelas terbaca. tidak jelas terbaca. petunjuk. jelas terbaca. Ada billboard memuat denah/peta rumah sakit. marka.P. Tersedia rambu. Tersedia rambu. dibeberapa tempat dan jelas terbaca.S. 13 . marka. petunjuk disemua tempat. petunjuk disemua tempat. Tersedia rambu. petunjuk. marka. marka.2.4. marka atau petunjuk. Tersedia rambu.

Tidak ada sosialisasi tentang masalah ML dan Etik. rawat inap. apotik.1. D = O = W= Denah rumah sakit. tempat pendaftaran pasien. tempat parkir kendaraan. Papan peta harus ditempatkan di halaman depan rumah sakit sedemikian rupa agar masyarakat cepat dapat mengetahui begitu mereka masuk ke halaman rumah sakit.P.D. radiologi. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR Adanya kebijakan dan prosedur tertulis membina dan meningkatkan kemampuan manajemen rumah sakit termasuk melindungi kebutuhan pasien. Tidak ada ketentuan mengelola masalah MLdan Etik. C. Papan peta atau billboard harus memuat denah rumah sakit dengan penjelasan tempat-tempat pelayanan yang penting diketahui oleh masyarakat. tempat pendaftaran. Yang dimaksud dengan “jelas terbaca” jika rambu. Masalah Mediko – Legal (ML) dan Etik di rumah sakit dikelola sesuai peraturan perundangan yang berlaku. tempat rawat jalan. marka petunjuk menggunakan huruf cukup besar.O. marka dan petunjuk dibuat paling kurang di jalan menuju UGD. counter penerangan. - = Catatan / keterangan : STANDARD 5. laboratorium. lokasi rawat jalan. jalan masuk untuk pasien. Skor 0 1 : = = Tidak ada unit kerja dan ketentuan untuk mengelola masalah ML dan Etik. tempat pembayaran.5. 14 . Ada unit kerja untuk mengelola masalah ML dan Etik.P. Halaman depan rumah sakit. S. kamar jenazah. warna terang dan ditempatkan sedemikian rupa hingga cepat dapat terbaca paling kurang dalam jarak 10 meter. : Skor : Yang diartikan dengan “disemua tempat” apabila rambu. daerah terlarang untuk pasien/pengunjung. misalnya lokasi UGD.

15 . Ada ketentuan mengelola masalah ML dan Etik. Sosialisasi tentang masalah ML dan Etik dilakukan teratur. Unit kerja harus dilengkapi dengan uraian tugas anggota-anggotanya. tata cara menyelesaikan masalah ML jika sudah terlanjur terjadi dan upaya-upaya untuk mencegahnya. risalah penanganan kasus yang terjadi berikut rekomendasinya. Yang dimaksud dengan Etik adalah etik profesi kedokteran dan keperawatan. Ada ketentuan mengelola masalah ML dan Etik.2 = 3 = 4 = 5 = Tidak ada unit kerja untuk mengelola masalah ML dan Etik.2.P. Tidak ada sosialisasi tentang masalah ML dan Etik. tata cara. Sosialisasi tentang masalah ML dan Etik dilakukan tidak teratur.O. Sosialisasi diberikan dalam bentuk lokakarya. D. : D= SK pembentukan unit kerja. Ada unit kerja untuk mengelola masalah ML dan Etik. Ada unit kerja untuk mengelola masalah ML dan Etik. Untuk mencegah hal ini terjadi. : Yang diartikan dengan masalah ML adalah kejadian/kasus medis. Komunikasi selalu diselenggarakan dilingkungan rumah sakit. Yang dimaksud dengan “unit kerja” dapat berbentuk panitia. laporan. simposium. termasuk pimpinan rumah sakit. Ada ketentuan mengelola masalah ML dan Etik. etika rumah sakit serta peraturan kepegawaian yang berlaku di rumah sakit. pertemuan berkala. Tidak ada sosialisasi tentang masalah ML dan Etik. bukti sosialisasi. tata cara menyelesaikan masalah ML dan Etik. C. Yang diartikan dengan “ketentuan” adalah kebijakan. penerbitan edaran. masalah etik / disiplin yang berpotensi menjadi masalah hukum perdata atau pidana dan berimplikasi pada rumah sakit sebagai entitas organisasi maupun pegawai rumah sakit. notulen rapat. Pemahaman ini diberikan dalam bentuk sosialisasi aspek ML dari pelayanan yang diberikan di rumah sakit. setiap pegawai rumah sakit perlu diberikan pemahaman tentang semua aspek ML dengan tujuan agar kejadian atau kasus yang berpotensi menjadi kasus hukum tidak terjadi. tata cara / SOP. komite etik yang diberi fungsi dan tugas membahas dan membuat rekomendasi tentang menangani masalah ML dan Etik yang timbul. O = W = Direktur RS. Skor = Catatan /keterangan : S. Ada unit kerja untuk mengelola masalah ML dan Etik. Ada ketentuan mengelola masalah ML dan Etik. SOP tertulis merujuk pada peraturan perundangan yang berlaku atau pedoman etika kedokteran.P. Ketua Panitia / Komite Etik.5.

Skor 0 1 2 3 4 5 D.P. C. undangan rapat. Rapat formal ini juga harus dijadwalkan antara direktur rumah sakit dengan komite medis atau dengan komite-komite lain. Yang diartikan dengan “secara luas” adalah jika setiap eselon pimpinan dirumah sakit menetapkan jadwal rapat berkala sendirisendiri kemudian jadwal ini ditetapkan dengan keputusan dari direktur rumah sakit. : = = = = = = : Tidak ada komunikasi .O. rekomendasi dan tindak lanjutnya. O = W = Skor = Catatan /keterangan : 16 . notulen rapat dan laporan rapat. notulen rapat laporan dan rekomendasi. Yang diartikan komunikasi ialah pertemuan formal (rapat) yang harus diselenggrakan secara terprogram dilengkapi dengan undangan rapat. Ada komunikasi diselenggarakan tidak teratur . : D= SK jadwal rapat. Ada komunikasi diselenggarakan secara terbatas dan tidak teratur Ada komunikasi diselenggarakan secara luas akan tetapi tidak teratur Ada komunikasi diselenggarakan secara luas teratur Ada komunikasi diselenggarakan secara luas dan teratur disertai adanya laporan.

Pedoman menyusun anggaran adalah petunjuk. analisis keuangan. Ada pedoman menyusun anggaran.3.S. : D= Tidak ada pedoman menyusun anggaran. Kepala Keuangan. Skor = Catatan /keterangan : 17 . audit keuangan dan perhitungan biaya satuan pelayanan. audit keuangan dan perhitungan biaya satuan pelayanan. hasil analisis keuangan dan hasil perhitungan biaya satuan. Ada pedoman menyusun anggaran. audit keuangan dan perhitungan biaya satuan pelayanan. Tidak ada analisis keuangan. Anggaran operasional meliputi anggaran belanja dan pendapatan rumah sakit (revenue). misalnya dengan tehnik Cost Finding. Tidak ada analisis keuangan dan perhitungan biaya satuan. Tidak ada perhitungan biaya satuan. kriteria dan langkah-langkah untuk menyusun anggaran operasional/rutin dan anggaran investasi. Manajemen keuangan diselenggarakan untuk menjamin pelayanan di rumah sakit dikelola secara efisien. O = W = Direktur RS. Yang diartikan dengan “analisis keuangan” adalah evaluasi terhadap pelaksanaan anggaran operasional/investasi dalam kurun waktu tertentu. analisis keuangan. Sebagian rumah sakit menggunakan berbagai rasio keuangan untuk melakukan analisis keuangan ini. Ada pedoman menyusun anggaran.O. Tidak ada audit keuangan dan perhitungan biaya satuan.5. Dokumen anggaran.P. misalnya current ratio. Skor : 0 = 1 = 2 = 3 = 4 = 5 = D. hasil audit keuangan.P. Perhitungan biaya satuan dapat dilakukan dengan berbagai cara. atau metode lainnya. Ada pedoman menyusun anggaran dan audit keuangan. Audit yang harus dilakukan adalah audit keuangan dan atau audit manajemen yang dilakukan oleh auditor internal atau auditor publik dari luar rumah sakit. Ada pedoman menyusun anggaran dan analisis keuangan. analisis keuangan dan audit keuangan. rate of return on investment (roi) atau rasio lainnya. : C. Kepala SPI (Satuan Pengawas Intern).

catatan dalam berkas rekam medis merupakan bukti tentang kewajiban DPJP memberi pendidikan. 6. pendidikan kepada pasien/keluarganya diberikan dalam bentuk penjelasan secara lisan dan kemudian DPJP mencatat dalam berkas rekam medis bahwa DPJP sudah memberi penjelasan. 4.3. : a. Skor : 0 1 2 3 4 5 = = = = = = Tidak ada kebijakan. mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit.6.7.S. 3.5. memberi informasi yang benar. keharusan DPJP bertanggung jawab dalam memberikan pendidikan kepada pasien tentang kewajibannya. 3. Ada kebijakan tidak tertulis dan sudah dilaksanakan. 2. b. sudah dilaksanakan disertai adanya evaluasi terhadap pelaksanaan kebijakan dan tindak lanjutnya. yang dimaksud dengan evaluasi adalah pemeriksaan berkas rekam medis secara acak tentang pelaksanaan pendidikan kepada pasien. Ada kebijakan tertulis lengkap akan tetapi belum dilaksanakan. Ada kebijakan tertulis akan tetapi belum dilaksanakan. berkas rekam medis. memenuhi kewajiban finansial yang disepakati. O = W = Pengawas ruangan rawat inap. mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga.O. rumah sakit menyediakan pendidikan kepada pasien tentang kewajibannya.4. memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.4. jelas dan jujur. hasil pemeriksaan rekam medis secara acak. : Skor D= SK Direktur. C. SOP. mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti. Yang dimaksud dengan kebijakan tertulis adalah jika ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit. Ada kebijakan tertulis lengkap.P.5. 3. 3. Ada kebijakan tertulis lengkap dan sudah dilaksanakan. 3. 5. memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa. = 18 . Ditetapkan bahwa Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) wajib memberi pendidikan kepada pasien tentang kewajibannya terhadap rumah sakit.1. hal-hal yang menjadi kewajiban pasien adalah : 3.P. 3. Yang dimaksud dengan kebijakan lengkap adalah jika kebijakan memuat : 1.2. 3. D.

Ada koordinasi dan transfer informasi di unit kerja tertentu. Pengaturan “koordinasi” ini harus ditetapkan dalam bentuk Petunjuk Pelaksanaan (JUKLAK). Ada koordinasi dan transfer informasi di semua unit kerja. Yang dimaksud dengan “transfer informasi” adalah komunikasi tertulis memuat proses pelayanan pasien yang dilakukan antar penanggung jawab pelayanan dan antar profesi kesehatan. Ada koordinasi dan transfer informasi di semua unit kerja disertai adanya evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dan transfer informasi. : D = SK Direktur tentang koordinasi.P. bentuk transfer informasi. Juklak. Ada koordinasi akan tetapi tidak ada transfer informasi.Catatan /keterangan : S. C.5. Tidak ada koordinasi. Skor : 0 1 2 3 4 5 = = = = = = Tidak ada koordinasi pelayanan dan transfer informasi. kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. O = W = 19 . SPO (SOP) dan ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit. Ditetapkan koordinasi pelayanan dan transfer informasi antar profesi kesehatan untuk mendukung program Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS). Yang dimaksud dengan “evaluasi” adalah identifikasi masalah atau kelemahan pelaksanaan koordinasi di lingkungan unit kerja atau dilingkungan rumah sakit.P.O. : Yang dimaksud dengan KPRS adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Termasuk dalam pengaturan “koordinasi” ini adalah fungsi dan tanggung jawab profesi kesehatan agar tejadi kesinambungan pelayanan untuk mendukung program keselamatan pasien. pelaporan dan analisis insiden. D. Yang dimaksud dengan “koordinasi” adalah pengaturan tentang bagaimana hubungan fungsional antar penanggung jawab pelayanan diatur dalam kaitannya dengan pelaksanaan program keselamatan pasien. ada transfer informasi terbatas di unit kerja tertentu. Hal ini termasuk assessment risiko. identitas dan pengelolaan hal-hal yang berhubungan dengan risiko pasien. SOP.5.

Ada program Diklat terstuktur tetapi tidak lengkap. Ada program Diklat terstruktur dan lengkap. = Tidak ada unit kerja untuk mengelola Diklat. = Ada unit kerja yang mengelola Diklat. sasaran program tercapai 25 %. = Ada unit kerja yang mengelola Diklat. sasaran program tercapai 70 %. orientasi dan program pelatihan staf untuk menjaga kemampuan dan meningkatkan pelayanan.Skor = Catatan /keterangan : STANDARD 6.P. Tidak ada program Diklat. = Ada unit kerja untuk mengelola Diklat. Ada program Diklat terstruktur dan lengkap. sasaran program tercapai 50 %.6. S. = Ada unit kerja yang mengelola Diklat. Ada program Diklat terstruktur dan lengkap.. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN Pimpinan bertanggung jawab mengenai pendidikan berkelanjutan. Ada program Diklat tidak lengkap dan tidak terstruktur.1. Skor 0 1 2 3 4 5 : = Tidak ada unit kerja yang mengelola Diklat. 20 . Program pendidikan dan pelatihan (Diklat) pegawai dikelola dengan efisien.

keadaan lingkungan. kerangka acuan program Diklat. 21 . dokumen evaluasi. tata tertib rumah sakit.1. % “ adalah pencapaian sasaran dari jumlah semua pegawai yang ada di rumah sakit. Setelah orientasi umum selesai pegawai baru ditempatkan di unit kerja untuk mengikuti orientasi khusus bersifat on the job training.P.O. Orientasi umum ini diselenggarakan oleh unit kerja Diklat. Kedua program Diklat (Umum dan Khusus) harus dilengkapi dengan kerangka acuan dengan format seperti dijelaskan di D. hak dan kewajiban pegawai. Yang dimaksud dengan “Sasaran Program Tercapai …. pelaporan dan tindak lanjut program.P. dlsb). pengenalan terhadap pejabat. pegawai baru. melaksanakan dan mengevaluasi berbagai program pendidikan dan pelatihan yang diselenggarakan di rumah sakit (inhouse) maupun diluar rumah sakit. C. O = W = Kepala unit kerja Diklat. Program Diklat terstruktur ialah jika program direncanakan oleh berbagai unit kerja didalam rumah sakit dan kemudian diajukan ke unit kerja Diklat rumah sakit untuk dikoordinasikan dengan berbagai unit kerja terkait dan untuk diajukan kebutuhan biayanya.O. : : Yang dimaksud dengan “unit kerja” ialah satuan organisasi yang diberi fungsi dan tugas merencanakan. Program Diklat lengkap ialah program yang mencakup pendidikan berkelanjutan dan pelatihan orientasi bagi pegawai baru. program Diklat. anggaran untuk program Diklat.1. D= Struktur organisasi rumah sakit.D. S. Pelatihan orientasi bagi pegawai baru meliputi orientasi tentang keadaan umum rumah sakit (organisasi. Orientasi khusus harus dirancang oleh masing-masing unit kerja.

Skor = Catatan /keterangan : S. Unit kerja pendidikan dan pelatihan (Diklat) menyelenggarakan pelatihan berkala dengan topik khusus “Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)”. 22 .2.P.6.

Yang dimaksud dengan ”unit kerja Diklat” adalah satuan kerja dalam struktur organisasi rumah sakit dengan tugas dan fungsi mengelola pendidikan dan pelatihan bagi pegawai di rumah sakit atau pelatihan diluar rumah sakit. jadwal. 2. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU Pimpinan menyusun dan menetapkan program pengendalian mutu yang efektif. Yang dimaksud dengan program lengkap adalah : 1. Ada unit kerja Diklat. Ada program pelatihan tidak lengkap dan dilaksanakan tidak teratur. pelatihan mencakup pegawai baru (masa orientasi) dan pegawai lama. Kepala unit kerja Diklat. 3. laporan pelaksanaan pelatihan.P. Tidak ada unit kerja Diklat. dalam pelatihan diadakan simulasi kepemimpinan dan kerjasama tim (team work building) melaksanakan program keselamatan pasien. Ada program pelatihan tidak lengkap dan dilaksanakan tidak teratur. Yang dimaksud dengan ”teratur” adalah jika pelatihan diadakan dengan jadwal tertentu sepanjang tahun (setiap tribulan. Ada unit kerja Diklat. Ada unit kerja Diklat. Ada program pelatihan lengkap dan tetapi dilaksanakan tidak teratur. : Skor D= Struktur organisasi RS.Skor : 0 1 = = 2 = 3 = 4 = 5 = D. : Tidak ada unit kerja Diklat dan tidak ada program pelatihan KPRS. 23 . kerangka acuan pelatihan. O = W = Pengelola program KPRS. C.O. semester. setiap tahun). = Catatan /keterangan : STANDARD 7. peserta pelatihan. ada kerangka acuan program. Ada program pelatihan lengkap dan dilaksanakan teratur disertai adanya evaluasi terhadap isi program pelatihan. Ada program pelatihan lengkap dan dilaksanakan teratur. Ada unit kerja Diklat.

O. 5. 1. Ada program peningkatan mutu secara terpadu disertai evaluasi pelaksanaan program dan tindak lanjut hasil evaluasi. Ada program peningkatan mutu tidak terpadu. 2001). Ada unit kerja untuk mengelola peningkatan mutu.S. Komite Mutu / Sub Komite Mutu / Panitia Mutu menetapkan unit kerja dilingkungan rumah sakit sebagai pelaksana program evaluasi kepuasan pasien. Sub Komite Mutu. Ada unit kerja untuk mengelola peningkatan mutu. Angka Kejadian Penyulit/Infkesi karena Transfusi Darah.1. Angka Pasien dengan Decubitus. Evaluasi Kepuasan Pasien dalam kurun waktu 2 (dua) tahun berturut-turut. yaitu : 1). 2. : Tidak ada unit kerja untuk mengelola peningkatan mutu. Dibeberapa rumah sakit dibentuk Quality Manager sebagai padanan dari Komite / Sub Komite / Panitia Mutu. 3.P. program indikator klinik dan program peningkatan mutu lainnya. Ada unit kerja untuk mengelola peningkatan mutu. Departemen Kesehatan RI. Angka Infeksi Luka Operasi. Angka Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat. Angka Kematian Ibu karena Sepsis. Tidak ada program peningkatan mutu. Baik Program Evaluasi Kepuasan Pasien maupun Program Indikator Klinik harus dibuat dengan Kerangka Acuan (Terms of Referrence = TOR). Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk meningkatkan mutu pelayanan. melakukan evaluasi pelaksanaan program dan membuat laporan serta rekomendasi sebagai tindak lanjutnya. 2). dan 6. 24 . Ada program peningkatan mutu secara terpadu disertai evaluasi pelaksanaan program. Ada program peningkatan mutu secara terpadu. mengolah dan menganalisis Indikator Klinik adalah Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit (World Health Organization – Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Rujukan yang digunakan dalam mengumpulkan. Pengumpulan dan analisis terhadap Indikator Klinik. Ada program peningkatan mutu tidak terpadu. Tidak ada unit kerja untuk mengelola peningkatan mutu. 4.7. Yang dimaksud “unit kerja” disini dapat berbentuk Komite Mutu. Paling sedikit ada 2 (dua) buah program peningkatan mutu pelayanan harus dilaksanakan indikator klinik. Ada unit kerja untuk mengelola peningkatan mutu. Skor : 0 = 1 = 2 = 3 = 4 = 5 = D. Analisis indikator klinik harus dilakukan 3 (tiga) bulan sekali secara terus menerus dengan kesimpulan kecenderungan dari angka-angka dalam kurun waktu 2 (dua) tahun terakhir. Panitia Mutu yang berada dibawah dan bertanggung jawab kepada pimpinan rumah sakit dengan fungsi dan tugas menyusun program peningkatan mutu dan mengkoordinasikan pelaksanaan program di berbagai unit kerja dilingkungan rumah sakit. Angka Kejadian Infeksi Karena Jarum Infus.

O = - W = Ketua Komite/Sub Komite/Panitia Mutu. rekomendasi.P. hasil analisis program. TOR program. Skor = Catatan / keterangan : 25 . laporan pelaksanaan.C. : D= SK pembentukan Komite/Sub Komite/Panitia Mutu.

tidak teratur. Sumber daya yang dimaksud disini adalah keuangan. Grafik Barber Johnson berikut dengan analisis dan rekomendasi. Kepala instalasi.P. 4 = Ada evaluasi teratur. O = Unit rawat inap / jalan. SDM dan aset rumah sakit. unit kerja yang mengelola SDM. Juklak. instalasi. 1 = Ada evaluasi. bukti – bukti tindak lanjut.P. Dilakukan terstruktur disertai analisis. tidak teratur.O. Dilakukan evaluasi terhadap penggunaan sumber daya rumah sakit. Dilakukan terstruktur. D. laporan program. misalnya oleh Satuan Pengawas Intern. Skor = Catatan /keterangan : 26 . 2 = Ada evaluasi . rekomendasi dan tindak lanjutnya.S. Dilakukan terstruktur. : Tujuan evaluasi penggunaan sumber daya ini adalah untuk menilai berapa jauh manajemen rumah sakit dapat memberikan pelayanan dengan efisien. 3). unit kerja keuangan. misalnya ROI. W = Pejabat pengelola program. Dilakukan tidak terstruktur. Rasio keuangan yang lazim digunakan.2. 5 = Ada evaluasi teratur. : C.7. terus menerus dalam interval waktu tertentu dan dilakukan oleh satuan organisasi di rumah sakit. Skor : 0 = Tidak ada evaluasi penggunaan sumber daya. Yang harus disajikan adalah dokumen: 1). 2). Program. D= SK penetapan pejabat/unit. Perhitungan beban kerja untuk menetapkan pola ketenagaan di beberapa unit kerja tertentu. Yang dimaksud “evaluasi terstruktur dan teratur” ialah evaluasi dilakukan secara berkala. Dilakukan tidak terstruktur. Current ratio. dll. 3 = Ada evaluasi teratur. auditor keuangan dari luar rumah sakit atau unit lain yang ditunjuk secara khusus untuk melakukan evaluasi ini. dokumen evaluasi dan rekomendasi.

27 . pelaporan data kejadian tidak diharapkan (KTD). Ada sistem yang berlaku di unit kerja tertentu akan tetapi belum dilaksanakan. W = Pengelola program keselamatan pasien rumah sakit.7. pengumpulan. Yang dimaksud dengan sistem disini adalah pengorganisasian. - O = Tidak ada sistem. Skor 0 1 2 : = = = 3 = 4 5 = = D.3. Unit kerja yang dimaksud disini dapat berarti pula unit kerja dibawah pengelola program keselamatan pasien atau mungkin juga perlu dibuat diluar pengelola program keselamatan pasien. Dalam sistem ini harus diatur bagaimana melaksanakan pelaporan yang diminta oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (PERSI) dengan judul LAPORAN INSIDEN (Incident Report). Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.P. prosedur dalam kaitannya dengan program keselamatan pasien. dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Ditetapkan sistem pencatatan. Ada sistem akan tetapi belum dilaksanakan.P. Ada sistem yang berlaku di seluruh unit kerja akan tetapi belum dilaksanakan. mekanisme kerja. Ada sistem yang berlaku di seluruh unit kerja dan sudah dilaksanakan. Pemilihan ini diserahkan kepada pimpinan rumah sakit sesuai dengan lingkungan kerja yang ada. Ada sistem yang berlaku di seluruh unit kerja dan sudah dilaksanakan disertai adanya evaluasi dan analisis dari data KTD.O. : Yang diartikan dengan kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. termasuk orang-orang yang ditunjuk untuk keperluan dan bertanggung jawab melaksanakan sesuai alur pelaporan yang ditetapkan. C. Dokumen laporan KTD. : D= Ketetapan Direktur Rumah Sakit tentang sistem pencatatan dan pelaporan KTD.S.

Tersedia informasi dan analisis tentang “Kejadian Nyaris Cedera”.7. Tersedia informasi tentang hasil analisis masalah kejadian “Kejadian Nyaris Cedera” atau (Near Miss) dan “Kejadian Sentinel” atau (Sentinel Event). Terdapat informasi dan analisis tentang “Kejadian Sentinel”. Tersedia informasi dan analisisnya tentang “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”. Tidak tersedia informasi dan hasil analisis tentang “Kejadian Nyaris Cedera”. Skor 0 : = 1 = 2 = 3 = 4 = 5 = Tidak tersedia informasi dan hasil analisis tentang “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”. 28 . Terdapat informasi tentang “Kejadian Sentinel” tanpa disertai analisis. Terdapat informasi tentang “Kejadian Sentinel” tanpa disertai analisisnya.4.P.Skor : Catatan /keterangan : S. Hasil analisis telah diinformasikan ke semua unit kerja terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit. Tersedia informasi dan analisisnya tentang “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”. Tidak tersedia informasi dan analisis tentang “Kejadian Nyaris Cedera”.

karena faktor “keberuntungan” (misalnya pasien terima obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat. beruntung staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan). yang dapat mencederai pasien. seperti operasi pada bagian tubuh yang salah. Skor : 29 .4. kebijakan atau SOP dari pelayanan.. tetapi cedera serius tidak terjadi.P. atau “peringanan” (suatu obat dengan overdosis letal diberikan.2. sehinga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada tatanan kebijakan dan prosedur yang berlaku. diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya).O.D. biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima. karena ada upaya “pencegahan” (suatu obat dengan overdosis letal akan diberikan.P. Tujuan penyebarluasan informasi adalah untuk pembelajaran dan diharapkan berguna untuk melakukan perubahan atau koreksi terhadap sistem. : Yang dimaksud dengan ”Kejadian Nyaris Cedera” (Near Miss) adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (ommission). C. Pemilihan kata “Sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya amputasi pada kaki yang salah) dlsb. Yang dimaksud dengan “Kejadian Sentinel” (Sentinel Event) adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. : D= Hasil analisis dan penyebarannya O = - W = Pengelola program KPRS. Kewajiban untuk melakukan analisis dan penyebarluasan informasi tentang “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel” ada pada unit kerja yang dibentuk di rumah sakit untuk mengelola program keselamatan pasien seperti pada Parameter S. Standar Pelayanan ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN.

Maret 2007 *** 30 .Catatan /keterangan : *** Rev.