Anda di halaman 1dari 31

INTRUMEN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

PELAYANAN GAWAT DARURAT
STANDAR 1.

FALSAFAH DAN TUJUAN

Instalasi gawat darurat dapat memberikan pelayanan gawat darurat kepada
masyarakat yang menderita penyakit akut dan mengalami kecelakaan, sesuai
dengan standar
S.1.P.1. Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan gawat darurat selama 24 jam
terus menerus.
Skor
0

= Tidak ada pelayanan gawat darurat.

1

= Ada pelayanan gawat darurat digabungkan dengan pelayanan lain.

2

= Ada pelayanan gawat darurat, terpisah dari pelayanan lain, tersedia
didalam waktu jam kerja.

3

= Ada pelayanan gawat darurat, terpisah dari pelayanan lain, tersedia
dalam waktu 24 jam, ada perawat jaga on site.

4

= Ada pelayanan gawat darurat, terpisah dari pelayanan lain, tersedia
dalam waktu 24 jam, ada dokter dan perawat jaga on site.

5

= Ada pelayanan gawat darurat, terpisah dari pelayanan lain, tersedia
dalam waktu 24 jam terus menerus, ada dokter dan perawat jaga on
site, ada dokter konsulen jaga on call, ada petugas jaga dari pelayanan
radiologi dan laboratorium on site; Petugas mampu memberikan
informasi secara benar.

D.O.

= Informasi pelayanan gawat darurat adalah semua keterangan tentang
pelayanan yang tersedia di unit / instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit.

C.P.

=

D

= Jadwal jaga, daftar absen, informasi gawat darurat, laporan jaga harian.

O

= Pelaksanaan Pelayanan.

W

= Perawat, dokter dan petugas administrasi yang melaksanakan pelayanan
gawat darurat

Skor :

Catatan / keterangan :

54

S.1.P.2. Ada instalasi atau unit gawat darurat yang terpisah secara fungsional dari
unit-unit pelayanan lainnya.
Skor
0

= Tidak ada instalasi/unit gawat darurat dan tidak ada pelayanan gawat
darurat

1

= Tidak ada instalasi/unit gawat darurat; Ada pelayanan gawat darurat di
unit kerja lain dalam jam kerja.

2

= Tidak ada instalasi/unit gawat darurat; Ada pelayanan gawat darurat di
unit kerja lain dalam waktu 24 jam.

3

= Ada instalasi/unit gawat darurat terpisah dari unit kerja lain; Ada
pelayanan gawat darurat diberikan dalam jam kerja.

4

= Ada instalasi/unit gawat darurat terpisah dari unit kerja lain; Ada
pelayanan gawat darurat diberikan sesudah jam kerja.

5

= Ada instalasi / unit gawat darurat terpisah dari unit kerja lain; Ada
pelayanan gawat darurat diberikan selama 24 jam terus menerus.

D.O.

= Parameter ini mengukur keberadaan instalasi atau unit gawat darurat
secara organisatorik dan fisik serta berlangsungnya pelayanan gawat
darurat yang disediakan

C.P.

=

D

= SK Pembentukan Instalasi / Unit.

O

= Pembangunan / ruangan dan alat-alat.

W

= Kepala UGD, Dokter dan Perawat UGD.

Skor :

Catatan / keterangan :

55

S.1.P.3. Ada kebijakan dan prosedur tentang pasien yang tidak tergolong akut dan
gawat yang datang berobat di instalasi/unit gawat darurat.
Skor
0

=

Tidak ada kebijakan dan prosedur.

1

=

Ada kebijakan dan prosedur tidak tertulis.

2

=

Ada kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan sendiri di
instalasi/unit gawat darurat

3

=

Ada kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah
sakit tetapi belum dilaksanakan.

4

=

Ada kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan pimpinan rumah
sakit dan sudah ada pelaksanaannya

5

=

Ada kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan oleh pimpinan
rumah sakit; sudah ada pelaksanaan disertai adanya evaluasi dan
tindak lanjut.

D.O.

=

Yang dimuat dalam kebijakan adalah kriteria pasien akut dan gawat
darurat serta penanganan pasien tidak akut dan tidak gawat yang
datang di Instalasi/Unit Gawat Darurat diluar jam kerja dan
pelaporan dari pasien-pasien ini. Kebijakan dan prosedur harus
ditetapkan dengan SK pimpinan rumah sakit.

C.P.

=

D

=

SK Penetapan kebijakan, prosedur tertulis.

O

=

Kegiatan Pelayanan.

W

=

Kepala Instalasi / Unit Gawat Darurat, perawat dan dokter Gawat
Darurat.

Skor :

Catatan / keterangan :

56

Skor 0 = Tidak ada bagan organisasi. 3 = Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan sendiri di instalasi/unit gawat darurat disertai uraian tugas dan pembagian kewenangan. hubungan kerja dengan unit kerja lain didalam rumah sakit. 2 = Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan sendiri di instalasi/unit gawat darurat disertai uraian tugas. Petugas UGD. pembagian kewenangan dan mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja lain didalam rumah sakit.P. Instalasi/unit gawat darurat dilengkapi dengan bagan organisasi disertai uraian tugas. pembagian kewenangan dan mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja lain. = C. O = Unit Gawat Darurat. penjabaran uraian tugas. D = SK Pimpinan Rumah Sakit tentang struktur organisasi instalasi/unit gawat darurat. Tidak ada mekanisme hubngan kerja dengan unit kerja lain.P. 2. Skor : Catatan / keterangan : 57 .STANDAR. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN Unit gawat darurat harus diatur. 4 = Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan pimpinan rumah sakit disertai uraian tugas dan pembagian kewenangan. 5 = Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan pimpinan rumah sakit disertai uraian tugas. pembagian kewenangan pegawai yang ada dan prosedur atau mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja lain diluar instalasi/unit gawat darurat. deskripsi kewenangan. 1 = Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan sendiri di instalasi/unit gawat darurat tanpa uraian tugas. W = Pimpinan RS.2. pembagian kewenangan dan mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja lain. Tidak ada mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja lain. dipimpin dan di integrasikan dengan bagian lain dan instalasi rumah sakit lainnya S.l. D. = Yang diartikan dengan bagan organisasi lengkap adalah struktur organisasi instalasi/unit gawat darurat yang terisi pegawai lengkap yang dibutuhkan sesuai pola ketenagaan yang ditetapkan. tidak ada pembagian kewenangan dan mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja lain. Bagan organisasi harus dilengkap dengan uraian tugas pegawai.O. Sekretariat.

= Yang dimaksud dengan prosedur kerja adalah SPO (standar prosedur operasi atau Protap) untuk mengatur dan melaksanakan tugas jaga di instalasi/unit gawat darurat. ambulans Pelaksanaan baik. petugas pendukung dan konsulen. O = Pelaksanaan jaga. petugas pendukung dan konsulen disertai prosedur kerja dan evaluasi terhadap prosedur yang ada. D. C.2. daftar hadir petugas dan laporan jaga.O. Skor 0 = Tidak ada penjadwalan kerja. Skor : Catatan / keterangan : 58 . konsulen dan petugas pendukung lain yang bertugas di instalasi/unit gawat darurat.P. teknik. laboratorium. 3 = Ada jadwal jaga dokter. petugas datang sesuai dengan jadwal jaga dan tepat waktu (dapat dilihat dari absensi). W = Petugas jaga. perawat. perawat. Pengaturan jadwal dan tugas jaga ditetapkan dengan SPO. P. Tidak ada D = SPO. Ada jadwal jaga harian bagi dokter. 2 = Ada jadwal jaga dokter. perawat. 4 = Ada jadwal jaga dokter. radiologi. Yang dimaksud dengan petugas pendukung adalah pegawai administrasi. perawat dan jadwal jaga dari konsulen .2. perawat. = petugas pendukung.S. 1 = Ada jadwal jaga dari perawat dan petugas pendukung. 5 = Ada jadwal jaga dokter. jadwalnya jaga bulanan. petugas pendukung dan konsulen disertai prosedur kerja.

5 = Ada petunjuk jelas. tidak lengkap . lengkap. 3 = Ada petunjuk tidak jelas. 2 = Ada petunjuk tidak jelas. semua petugas dapat menjelaskannya dengan benar. informasi tersedia tertulis. D.P. lengkap. dokter dan petugas di unit / instalasi Gawat Darurat.3. leaflet. informasi tersedia lisan. semua petugas dapat menjelaskannya dengan benar disertai adanya evaluasi terhadap pelaksanaan pemberian informasi dan cara-cara menyediakan petunjuk yang jelas.O. informasi tersedia tertulis. O = Di unit / instalasi Gawat Darurat. Skor : Catatan / keterangan : 59 . = Tidak ada petunjuk dan informasi. tata tertib dan lain sebagainya yang dibutuhkan oleh pasien dan keluarganya. rambu atau papan pemberitahuan yang menunjukkan arah. informasi tersedia tertulis. D = Brosur. lokasi dan cara mencapai unit/ instalasi Gawat Darurat. = Yang dimaksud petunjuk adalah tanda. informasi tersedia tertulis.P. kelancaran dan ketertiban dalam memberikan pelayanan di instalasi/unit gawat darurat.S2. Untuk proses evaluasi agar diadakan angket ke pasien/keluarganya sebagai umpan balik. Adanya petunjuk ini untuk memudahkan orang yang ingin mencari atau mencapai lokasi unit/instalasi gawat darurat baik dari luar maupun dari dalam rumah sakit. = C. 1 = Ada petunjuk tidak jelas. 4 = Ada petunjuk jelas. dilokasi yang strategis. Skor 0 Ada petunjuk dan informasi yang disediakan bagi masyarakat untuk menjamin adanya kemudahan. tarif untuk pasien. Informasi yang lengkap harus disediakan tertulis dan memuat penjelasan tentang pelayanan yang tersedia. lengkap. tidak ada petugas yang dapat menjelaskannya dengan benar . tidak semua petugas dapat menjelaskannya dengan benar . W = Perawat.

W: Kepala Unit. dibantu oleh tenaga medis. ACLS). D. = Tidak ada dokter sebagai penanggung jawab.Yang dimaksud dengan bekerja paruh waktu adalah bahwa yang bersangkutan mempunyai tugas pokok ditempat lain. Sertifikat PPGD / ATLS / ACLS.Dokter Bedah dan Dokter Anestesi dikecualikan dari pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan. Skor 0 Ditetapkan dokter sebagai kepala instalasi/unit gawat darurat yang bertanggung jawab atas pelayanan di UGD. bekerja paruh waktu.3. para medis perawatan. para medis non perawatan dan tenaga non medis yang terampil S. D O W = SK pengangkatan dokter Gawat Darurat. = Unit Gawat Darurat.1. 2 = Ada dokter sebagai penanggung jawab. O: Pelayanan di gawat darurat. 1 = Ada dokter sebagai penanggung jawab. bekerja purna waktyu dan sudah ada SK pimpinan rumah sakit. bukti pelatihan yang diikuti. C.P. = . belum ada SK pimpinan rumah sakit. . pernah mengikuti pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan dengan memperoleh sertifikat. pernah mengikuti pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan tanpa sertifikat. .O. 3. 4 = Ada dokter sebagai penanggung jawab. = D: SK pengangkatan. bekerja purna waktu dan sudah ada SK pimpinan rumah sakit. Skor : Catatan / keterangan : 60 . di unit kerja diluar unit/instalasi gawat darurat.P. = Dokter Gawat Darurat.STANDAR. bekerja purna waktu. Bekerja purna waktu adalah bekerja secara penuh di unit/instalasi gawat darurat. bekerja purna waktu dan sudah ada SK pimpinan rumah sakit.Yang dimaksud dengan pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan adalah pelatihan yang diselenggarakan oleh kalangan profesi atau Departemen Kesehatan dengan memberikan sertifikat PPGD atau sejenisnya (ATLS. STAF DAN PIMPINAN Instalasi gawat darurat dipimpin oleh dokter yang telah mendapat pelatihan gawat darurat. 5 = Ada dokter sebagai penanggung jawab. 3 = Ada dokter sebagai penanggung jawab.

Sudah ada SK pimpinan rumah sakit. Sudah ada SK pimpinan rumah sakit.3. pernah mengikuti pelatihan kegawatdaruratan dengan sertifikat. O: Pelayanan di gawat darurat. Sertifikat PPGD. Sudah ada SK pimpinan rumah sakit. = - Periksa DO pada S. Skor : Catatan / keterangan : 61 . pernah mengikuti pelatihan kegawatdaruratan tanpa sertifikat. C.2. = D: SK pengangkatan. 4 = Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja purna waktu.3. 5 = Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja purna waktu.P. belum ada SK pimpinan rumah sakit.P.P.O. = Tidak ada perawat sebagai penanggung jawab . Skor 0 Ditetapkan perawat sebagai penanggung jawab pelayanan keperawatan di unit/instalasi gawat darurat. W: Kepala Unit. D. 3 = Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja purna waktu.S. 2 = Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja purna waktu. 1 = Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja paruh waktu.1.

= Kecukupan jumlah dan kualifikasi tenaga perawat. ATLS atau ACLS. sudah terlatih. D = Ketetapkan Pola Ketenagaan Unit/Instalasi Gawat Darurat. SK pengangkatan pegawai UGD. Skor : Catatan / keterangan : S. belum terlatih. sertifikat/bukti pelatihan. belum cukup jumlahnya. Jumlah.3. jenis dan kualifikasi tenaga yang tersedia sesuai dengan kebutuhan pasien. 2 = Tersedia tenaga perawat dan dokter. belum cukup jumlahnya. belum terlatih. 62 . Jenis spesialisasi disesuaikan dengan jenis pelayanan yang tersedia di Rumah Sakit.4. O = Instalasi Gawat Darurat.S. Bagian kepegawaian. cukup jumlahnya serta sudah mengikuti pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan. W = Penanggung jawab/Kepala UGD . dokter dan konsulen harus ditetapkan melalui penetapan pola ketenagaan di unit/instlasi gawat darurat. uraian tugas masing-masing petugas. 3 = Tersedia tenaga perawat dan dokter.3. = C. 4 = Tersedia tenaga perawat. tersedia dokter konsulen jaga lebih dari 4 jenis spesialisasi.3 P. dokter dan konsulen. belum cukup jumlahnya. Pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan harus dibuktikan dengan sertifikat PPGD. dokter dan konsulen. Skor 0 = Jumlah dan kualifikasi tidak memenuhi kebutuhan 1 = Tersedia tenaga perawat. 5 = Tersedia tenaga perawat. Pola ketenagaan ini harus ditetapkan dengan SK pimpinan rumah sakit.P.O.P. sudah terlatih tetapi tidak cukup jumlahnya. D. Semua dokter dan tenaga keperawatan mampu melakukan teknik pertolongan hidup dasar (Basic Life Support).

1 = Ada pelatihan tidak teratur untuk tenaga perawat 2 = Ada pelatihan tidak teratur untuk tenaga dokter 3 = Ada pelatihan tidak teratur untuk sebagian kecil tenaga dokter dan perawat 4 = Ada pelatihan teratur untuk sebagian besar tenaga dokter dan perawat 5 = Ada pelatihan teratur untuk semua tenaga dokter dan perawat D. Informasi tentang pelayanan yang diperlukan sudah dikomunikasikan kepada staf yang berkepentingan sebelum pasien sampai.3. = .Pelatihan ini bisa diselenggarakan oleh tiap-tiap rumah sakit sepanjang dapat memenuhi kualifikasi pelatihan yang tersedia di rumah sakit sesuai dengan kurikulum yang ada.Pimpinan rumah sakit dapat menerbitkan surat keterangan / sertifikat dari tenaga-tenaga yang selesai menjalani pelatihan. .Yang dimaksud dengan sebagian kecil adalah kurang 60 % jumlah perawat. = C. . . Pelatihan teratur minimal 1 tahun 1 kali .P.P.Diperagakan teknik mengatasi masalah A. bukti pelatihan .Skor 0 = Tidak pernah ada pelatihan bagi tenaga unit/instalasi gawat darurat. D = Daftar pegawai UGD. Skor : Catatan / keterangan : S. 63 .O.5. O = UGD W = Pegawai UGD . B dan C.Kemampuan melakukan teknik pertolongan hidup dasar (Basic Life Support) diperoleh melalui pelatihan-pelatihan yang harus dilakukan oleh rumah sakit bagi tenaga staf yang bekerja di unit/instalasi gawat darurat.

termasuk pelayanan untuk bencana massal (disaster).Skor 0 = Tidak ada sistem informasi yang digunakan 1 = Sistem informasi sedang dalam proses penyusunan. 3 = Sistem informasi sudah ditetapkan dengan SK Direktur akan tetapi sudah disosialisasikan.P. sistem sudah berjalan lancar. Muatan informasi berisikan segala sesuatu tentang kemampuan pelayanan gawat darurat dan pelayanan medis lainnya untuk menangani pasien gawat darurat yang akan disampaikan kepada pasien/keluarga yang meminta informasi. O = Unit Gawat Darurat. FASILITAS DAN PERALATAN 64 . = D = Sistem informasi yang ditetapkan : untuk Rutin maupun untuk Bencana massal. = Dalam sistem informasi ini yang perlu diatur adalah muatan informasi yang dibutuhkan. perawat UGD. 2 = Sistem informasi sudah ditetapkan dengan SK Direktur akan tetapi belum disosialisasikan. sistem belum berjalan lancar. D. W = Staf penerima pasien Gawat Darurat.O. 5 = Sistem informasi sudah ditetapkan dengan SK Direktur akan tetapi sudah disosialisasikan. C. Skor : Catatan / keterangan : STANDAR 4. Komite Medik. media menyampaikan informasi yang harus tersedia dan disampaikan. 4 = Sistem informasi sudah ditetapkan dengan SK Direktur akan tetapi sudah disosialisasikan.

: Akses langsung artinya. mudah dicapai dari luar dan dari dalam tetapi tidak tersedia tempat parkir khusus Ambulance atau sebaliknya. dan kemudahan transportasi pasien dari dan ke UGD dari arah dalam RS.4. Keluarga.4.P.P. tetapi tidak dapat dicapai dari arah dalam RS 3 = Ada akses langsung.O :     C. 5 = Ada akses langsung. 65 . tetapi sukar dicapai dari arah dalam RS 4 = Ada akses langsung. kendaraan roda empat dapat sampai ke UGD tanpa hambatan.2 Ada pemisahan tempat pemeriksaan dan tindakan sesuai dengan kondisi penyakitnya. D : Denah W: Pasien. D. masyarakat. Tidak dapat dicapai dari arah dalam RS artinya tidak ada hubungan langsung UGD dengan Instalasi/Unit lain RS. : = Tidak ada akses 1 = Ada akses tak langsung 2 = Ada akses langsung.Fasilitas yang disediakan harus menjamin efektivitas bagi pelayanan pasien gawat darurat dalam waktu 24 jam terus menerus. Skor : Keterangan / catatan : S. mudah dicapai dari luar dan dari dalam dan ada lahan parkir bagi ambulance. P.1 Skor 0 Ada kemudahan bagi kendaraan roda empat dari luar untuk mencapai lokasi Instalasi/ Unit Gawat Daurat di rumah sakit. Akses tidak langsung artinya. S. Tidak ada akses artinya kendaraan roda empat/ambulance tidak dapat mencapai UGD. petugas RS O : Lokasi UGD. kendaraan roda empat sukar mencapai UGD.

4 = Pemeriksaan dan tindakan untuk kasus medical dan bedah terpisah belum ada ruangan petugas dan ruang tunggu keluarga. obat. : D : Denah O : Ruangan Instalasi/Unit Gawat Darurat W: -- Skor : Keterangan / Catatan S.Skor 0 : = Tidak ada tempat pemeriksaan dan tindakan khusus 1 = Ada tempat pemeriksaan dan tindakan khusus tetapi bergabung dengan Unit kerja lain 2 = Ada tempat pemeriksaan dan tindakan khusus tetapi kasus medical dan bedah digabung 3 = Pemeriksaan dan tindakan untuk kasus medical dan bedah terpisah tetapi sebagian ruang lain belum lengkap. D. Bedah  Ruang observasi  Ruang tunggu keluarga  Ruang istirahat petugas C. ruanganruangan lain lengkap. 66 . fungsi belum berjalan baik 5 = Pemeriksaan dan tindakan untuk kasus medical dan bedah terpisah. P.4.O : Ruangan di UGD meliputi :  Tempat triase  Tempat tindakan khusus yaitu resusitasi  Ruang tindakan : a. cairan infus dilakukan sesuai dengan standar pada Buku Pedoman Pelayanan Gawat Darurat. Medical b.3 Pengadaan dan penyediaan peralatan. fungsi berjalan baik.P. bahan.

CVP (Central Venous Presure) Tidak menjadi persyaratan C. Pneumatic Trousers 2. ada alat tak lengkap 3 = Ada obat. atau sebaliknya 2 = Ada obat. alat sangat lengkap/sesuai dengan standar D.O : Obat dan alat sangat lengkap : sesuai dengan standar yang tercantum dalam buku “Pedoman Pelayanan Gawat Darurat” dikecualikan 3 jenis alat yang tercantum halaman 22 dibawah judul Alat dan Obat yang perlu untuk resusitasi 1. tidak ada alat. : D : Daftar alat dan obat untuk life sving.P. Pace Maker 3. ada alat cukup 4 = Ada obat. Prosedur / SPO pengadaan / penyediaan obat / alat O : Alat dan obat pelaksanaan pelayanan W: Petugas Skor : Keterangan / catatan : 67 . alat lengkap 5 = Ada obat.Skor 0 : = Tidak ada obat dan alat untuk life saving 1 = Ada obat.

P4 Skor 0 Ada sistem komunikasi untuk menjamin kelancaran hubungan antara unit gawat darurat dengan :  unit lain di dalam dan di luar runah sakit yang terkait  rumah sakit dan sarana kesehatan lainnya  pelayanan ambulance  unit pemadam kebakaran  konsulen SMF di UGD : = Sarana komunikasi sangat minim. 1 = Sarana komunikasi cukup memadai. 2 = Sarana komunikasi cukup memadai. tidak ada prosedur. 4 = Sarana komunikasi cukup baik. ada prosedur lengkap. Hubungan keluar unit/instalasi gawat darurat melalui telepon sentral rumah sakit Sarana komunikasi cukup baik : unit/instalasi gawat darurat mempunyai telepon intern dan extern. Hubungan keluar unit/instalasi gawat darurat dapat langsung Yang dimaksud dengan prosedur adalah standar prosedur operasi yang harus ditetapkan tertulis oleh pimpinan rumah sakit CP : D : Sistem komunikasi. DO : Sarana komunikasi minim: unit/instalasi gawat darurat tidak mempunyai telepon intern maupun extern Sarana komunikasi cukup memadai : unit/instalasi gawat darurat mempunyai telepon intern dan extern. ada prosedur lengkap tetapi belum berfungsi baik. ada prosedur tetapi tidak lengkap.S4. ada prosedur lengkap dan berfungsi dengan baik. SPO O : Pelaksanaan W : Petugas gawat darurat Skor : Keterangan / Catatan : 68 . tidak ada prosedur. 5 = Sarana komunikasi cukup baik. 3 = Sarana komunikasi cukup baik. sarana komunikasi.

skedul pemeriksaan/pemeliharaan peralatan. D : Daftar perlatan.P. pemeliharaan dan perbaikan peralatan secara berkala : = Tidak ada ketentuan 1 = Ada ketentuan tidak tertulis 2 = Ada ketentuan tertulis tetapi tidak lengkap 3 = Ada ketentuan tertulis.P : Yang dimaksud dengan ketentuan disini adalah Juklak atau prosedur (SPO) yang mengatur tentang adanya daftar peralatan yang berada dan digunakan di unit/instalasi gawat darurat. kalibrasi peralatan. akan tetapi belum dilaksanakan 4 = Ada ketentuan tertulis. dan alat siap pakai. sebagian besar sudah dilaksanakan 5 = Ada ketentuan tertulis. semua sudah dilaksanakan DO : - - C. penggantian (replacement) peralatan dan petugas yang diberi tanggung jawab untuk melasanakan ketentuan ini.4.5 Skor 0 Ada ketentuan tentang pemeriksaan. lengkap. prosedur perbaikannya jika rusak. Yang dimaksud dengan “ semua sudah dilaksanakan” adalah jika semua peralatan sudah menjalani pemeriksaan dan pemeliharaan secara berkala. lengkap.S. Juklak/SPO. lengkap. bukti pemeliharaan O : lingkungan UGD W : petugas yang diberi tanggung jawab Skor : Keterangan / Catatan : 69 .

SPO. memuat juga Juklak/SPO C. Seleksi penderita atau korban akibat adanya bencana Yang dimaksud dengan kebijakan disini adalah ketentuan tertukis yang ditetapkan pimpinan rumah sakit yang mengatur tentang pelaksanaan Triase di unit/instalasi gawat darurat. S. dilaksanakan oleh dokter D. Skor : Keterangan / Catatan 70 . sudah lengkap. ketentuan tertulis di unit gawat darurat.1 Skor 0 Ditetapkan kebijakan tentang TRIASE : = Tidak ada kebijakan 1 = Kebijakan dalam proses penyusunan 2 = Ada kebijakan tetapi belum lengkap dan belum dilaksanakan 3 = Ada kebijakan. P. dilaksanakan oleh perawat 5 = Ada kebijakan.P. sudah lengkap. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR Harus ada kebijakan dan prosedur pelaksanaan tertulis di unit yang selalu ditinjau dan disempurnakan (bila perlu) dan mudah dilihat oleh seluruh petugas. tetapi belum dilaksanakan 4 = Ada kebijakan.STANDAR 5. : D : Kebijakan. sudah lengkap. Seleksi terhadap keluhan atau masalah penderita dalam situasi sehari-hari 2.5.O : TRIASE adalah system : 1. pelaksanaan O : Pelaksanaan TRIASE W: Petugas Triase.

tetapi belum dilaksanakan 4 = Ada kebijakan. sudah lengkap. Yang dimaksud kebijakan disini adalahg ketentuan tertulis ketentuan tertulis yang ditetapkan pimpinan rumah sakit yang mengatur tentang pelaksanaan dari ketentuan ini. sudah lengkap. pelaksanaan tidak sesuai Juklak/SPO 5 = Ada ketentuan. termasuk Juklak/SPO. laporan berkala. Skor : 0 = Tidak ada kebijakan 1 = Kebijakan dalam proses penyusunan 2 = Ada kebijakan tetapi belum lengkap dan belum dilaksanakan 3 = Ada kebijakan. P2 Ditetapkan kebijakan tentang pasien yang perlu dirujuk ke rumah sakit lain. pelaksanakaan sesuai Juklak/SPO :  D.O   C. sudah lengkap. D : Juklak/SPO. Daftar pasien yang dirujuk O : Pelaksanaan SPO W : Dokter dan perawat Skor : Keterangan / Catatan 71 .S 5.P : Yang dimaksudkan rujukan disini adalah pengiriman pasien untuk dilakukan pemeriksaan diagnostik/therapy atau pasien yang dikirim untuk alih rawat Untuk hal-hal tertentu dalam keadaan tertentu pemeriksaan spesimen juga dapat dimasukkan kedalam ketentuan rujukan ini.

SK penetapan. sudah lengkap. : = Tidak ada kebijakan 1 = Kebijakan dalam proses penyusunan 2 = Ada kebijakan tetapi belum lengkap dan belum dilaksanakan 3 = Ada kebijakan .P : D : Kebijakan.O : Yang dimaksud dengan kebijakan disini adalah ketentuan tertulis yang ditetapkan pimpinan rumah sakit yang mengatur tentang penggunaan obat dan peralatan life-saving. sudah lengkap. pelaksanaan O : Pelaksanaan protap W : Petugas Skor : Keterangan / Catatan : 72 . pelaksanaan belum sesuai Juklak/SPO 5 = Ada kebijakan. Juklak/Protap.P 3 Skor 0 Ditetapkan kebijakan tentang penggunaan obat dan peralatan untuk life saving. dilaksanakan sesuai Juklak/SPO D. sudah lengkap.S 5. termasuk juga Juklak dan SPO C. tetapi belum dilaksanakan 4 = Ada kebijakan.

D : Program.5.O : C.S. keracunan massal. gempa bumi dan kecelakaan massal. sudah dilaksanakan latihan tetapi belum baik 5 = Ada progran lengkap dan sudah dilaksanakan latihan dengan teratur D. program.4 Skor : 0 = Ditetapkan kebijakan. Pelaksanaan Latihan O:W:- Skor : Catatan / keterangan : 73 .P :  Program harus berisi  Methodologi  Organisasi  Perencanaan SDM  Perencanaan Logistik  Perencanaan Komunikasi  Perencanaan transportasi  Pelaporan  Bencana/disaster yang mungkin terjadi dapat dalam bentuk a. P.l. : kebakaran. prosedur penanggulangan bencana (Disaster Plan) yang mungkin terjadi didalam atau di luar rumah sakit. Tidak ada program 1 = Program sedang dalam proses penyusunan 2 = Ada program tidak lengkap 3 = Ada program lengkap tetapi belum dilaksanakan latihan 4 = Ada program lengkap.

S 6. P 1. Ada program orientasi/pelatihan bagi petugas baru yang bekerja di UGD. laporan pelaksanaan dan hasil evaluasi tahunan tertulis. 1 = Ada semacam orientasi tetapi diberikan secara lisan saja . sudah ditetapkan pimpinan. 5 = Ada program orientasi / pelatihan tertulis. Pengenalan tugas dan tata laksana di UGD. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN Instalasi gawat darurat dapat dimanfaatkan untuk pendidikan (in-service training) dan pendidikan berkelanjutan bagi petugas. 2. = D O W Skor = Program tertulis. dievaluasi secara berkala serta ditindaklanjuti. 4 = Ada penetapan pimpinan RS. = = Petugas baru di UGD. D.O. Skor 0 = Tidak ada program pelatihan . : Catatan / keterangan : 74 .STANDAR 6. 3 = Ada orientasi dan pelatihan sudah tertulis tetapi belum ada penetapan pimpinan RS . 2 = Ada orientasi tertulis tetapi dilaksanakan secara terbatas . belum pernah dievaluasi . C. Pengenalan RS. dilaksanakan dengan baik.P. = Program memuat: 1.

C. D. = Yang dimaksud dengan Program Pelatihan dan Pengembangan pegawai yang lengkap adalah: 1 = Program ini disusun secra terstruktur. ditetapkan oleh pimpinan dan diterapkan secara luas. = D = Adanya kebijaksanaan. 4 = Ad 3. penyempurnaan materi pelajaran serta pengukuran dampak program. SPO. Skor 0 = Tidak ada program pelatihan dan pengembangan pegawai. dampak terukur. belum ada evaluasi. O = Bagian Diklat. berkala dan terstruktur.P. Setiap tahun ditetapkan program pelatihan dan pengembangan pegawai yang menyeluruh untuk meningkatkan keterampilan tenaga yang bertugas di UGD. laporan tindak lanjut. 2 = Ada program pelatihan. 1 = Ada program pelatihan pegawai tetapi dampak dari program ini tidak diukur. Ditambah tindak lanjut. 5 = Ad 4.6. 2 = Ada sistem yang mengatur cara monitoring serta evaluasi secara berkala. Evaluasi dilakukan secara terbatas. 3 = Ada sistem yang mengatur tentang tindak lanjut. W = Staf bagian Diklat RS. Staf Diklat. SK. 3 = Ad 2.O.P2. Skor : Catatan / keterangan : 75 . salah satu pegawai yang pernah dilatih. bukti-bukti evaluasi.S. Program pelatihan dan pengembangan ini telah sesuai dengan kebutuhan perseorangan dan organisasi. Evaluasi dilakukan secara menyeluruh.

4 = Sudah teratur dilaksanakan tetapi belum pernah dievaluasi. D = Modul pelatihan (Kerangka acuan). bukti hadir. jadwal pelatihan.6. dilaksanakan dengan baik dan dievaluasi secara berkala.3.S. = Tidak ada pelatihan . 1 = Ada semacam pelatihan tetapi disampaikan secara lisan saja. hanya beberapa petugas saja yang sudah mengikuti. meliputi seluruh petugas UGD. . D.P. tetapi belum teratur dilaksanakan. 2 = Ada pelatihan sudah tertulis. C. 5 = Ada pelatihan teratur.Latihan menggunakan alat pemadam kebakaran. penetapan direktur. Skor 0 Ditetapkan program pelatihan secara teratur bagi petugas UGD untuk menghadapi kemungkinan terjadinya berbagai macam bencana (disaster). O = UGD W = Petugas UGD . laporan pelaksanaan.O. . 3 = Sudah seluruh pegawai mengikuti pelatihan penanggulangan bencana.Evakuasi pasien.P. evaluasi berkala .Latihan minimal 1 tahun 1 kali. = Latihan yang dimaksud adalah membiasakan pegawai pada tindakantindakan yang harus dilakukan apabila terjadi bencana misalnya: . Skor : Catatan / keterangan : 76 . evaluasi tahunan. : Program pelatihan.

2 = Ada. C. lengkap. = -- W = Petugas rumah sakit.P. belum dilaksanakan. pelaksanaan belum baik. 1 = Sedang dalam proses penyusunan. 3 = Ada.4. Setiap tahun ditetapkan program pelatihan untuk meningkatkan keterampilan dalam bidang gawat darurat bagi pegawai rumah sakit dan masyarakat. untuk pegawai Rumah Sakit dan masyarakat. 5 = Ada program tahunan secara tertulis . evaluasi tahunan program tindak lanjutnya.P. tetapi belum lengkap. : D O = Program tertulis. 4 = Ada. lengkap.6. dilaksanakan dengan baik.S.O. Skor : Catatan / keterangan : 77 . Skor 0 = Tidak ada program pelatihan tertulis. dievaluasi secara berkala. D. laporan kegiatan. = Cukup jelas.

Ada program pelatihan dokter terampil. : D O = Dokumen pola ketenagaan. program pelatihan dan pelaporannya. Pelatihan dapat dilaksanakan dalam bentuk in-house training atau diluar rumah sakit.6.P.P. Skor 0 = Jumlah dan kualifikasi tenaga dokter belum memenuhi syarat. 5 = Jumlah dan kualifikasi tenaga dokter sudah memenuhi syarat. = Yang dimaksud dengan dokter terampil adalah dokter yang sudah pernah mengikuti pelatihan PPGD/ATLS/ACLS. Tidak ada program pelatihan dokter terampil. Ada program pelatihan dokter terampil. Tidak ada program pelatihan dokter terampil. daftar tenaga dokter yang bekerja purna waktu di UGD. Pelatihan ini harus dibuktikan dengan adanya sertifikat pelatihan yang masih berlaku. Ada program pelatihan dokter terampil. C. = - W = Ka UGD Skor : Catatan / keterangan : 78 .5. Ada program pelatihan dokter terampil. 3 = Jumlah sudah memenuhi syarat akan tetapi kualifikasi tenaga dokter belum memenuhi syarat. dokumen evaluasi program pelatihan. 2 = Jumlah dan kualifikasi tenaga dokter belum memenuhi syarat. 1 = Jumlah sudah memenuhi syarat akan tetapi kualifikasi tenaga dokter belum memenuhi syarat. D. Pelayanan medis di UGD diberikan oleh Dokter Terampil. 4 = Jumlah dan kualifikasi tenaga dokter sudah memenuhi syarat. Pimpinan rumah sakit harus mendaftarkan pola ketenagaan dokter di UGD sebagai dasar untuk merencanakan kebutuhan tenaga dan dasar untuk mengukur kecukupan jumlah dan kualifikasi tenaga dokter.S. disertai evaluasi terhadap program latihan dan tindak lanjutnya.O.

program pelatihan dan pelaporannya. Skor 0 = Jumlah dan kualifikasi tenaga perawat belum memenuhi syarat. disertai evaluasi terhadap program latihan dan tindak lanjutnya. : D O = Dokumen pola ketenagaan.O. 3 = Jumlah sudah memenuhi syarat akan tetapi kualifikasi tenaga perawat belum memenuhi syarat. Ada program pelatihan perawat mahir.P. = Yang dimaksud dengan perawat mahir adalah perawat yang sudah pernah mengikuti PPGD.6 Pelayanan keperawatan di UGD diberikan oleh perawat mahir. Tidak ada program pelatihan perawat mahir. Pimpinan rumah sakit harus menetapkan pola ketenagaan keperawatan di UGD sebagai dasar untuk merencanakan tenaga perawat dan dasar untuk mengukur kecukupan jumlah dan kualifikasi tenaga perawat. 4 = Jumlah dan kualifikasi tenaga perawat sudah memenuhi syarat. dokumen evaluasi program pelatihan.6. 5 = Jumlah dan kualifikasi tenaga perawat sudah memenuhi syarat. Skor : Catatan / keterangan : 79 . daftar tenaga perawat yang bekerja purna waktu di UGD. peserta program pelatihan.S. Kepala keperawatan. 2 = Jumlah dan kualifikasi tenaga perawat belum memenuhi syarat. Ada program pelatihan perawat mahir. = W = Ka UGD. Ada program pelatihan perawat mahir. C. 1 = Jumlah sudah memenuhi syarat akan tetapi kualifikasi tenaga perawat belum memenuhi syarat. Ada program pelatihan perawat mahir. D. Pelatihan dapat dilaksanakan dalam bentuk in-house training atau diluar rumah sakit. Tidak ada program pelatihan perawat mahir. Pelatihan ini harus dibuktikan dengan adanya sertifikat pelatihan.P.

Angka kematian adalah: Death on arrival. staf. 5 = Ada pengumpulan data.* angka kematian . Informasi ini harus paling sedikit memuat : .P. teratur.Diinformasikan di luar RS artinya: Di papan informasi untuk masyarakat umum. buletin / majalah ilmiah. petugas unit terkait. 4 = Ada pengumpulan data. informasi di papan untuk masyarakat umum. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU Ada upaya penilaian kemampuan dan hasil pelayanan instalasi gawat darurat secara terus menerus. 3 = Ada pengumpulan data. sudah diolah disertai analisisnya. Skor 0 = Tidak ada pengumpulan data. tetapi tidak teratur. Kematian di UGD. sudah diolah disertai analisis.Diinformasikan di dalam RS artinya: Di pertemuan dalam RS.l. Informasi sudah disampaikan ke unit kerja lain yang terkait.P. W = Kepala UGD. = . Publikasi C. 1 = Ada pengumpulan data.Informasi adalah data yang telah diolah dan dianalisa.7. teratur.* penggunaan pemeriksaan penunjang . S.* pola penyakit dan kecelakaan (10 terbanyak) . teratur.O. O = Instalasi UGD.* jumlah kunjungan . D. Bulletin RS / Surat Edaran / Laporan Internal. . Pertemuan ilmiah di luar RS. Data dan informasi tentang pelayanan gawat darurat serta analisis nya disediakan dan disampaikan kepada unit lain yang terkait. sudah diolah. teratur.STANDAR 7. Skor : Catatan / keterangan : 80 . : D = Laporan tertulis. belum diolah. . 2 = Ada pengumpulan.* kasus mediko-legal (visum et repertum) .

Evaluasi mengandung: 1. 3. Umpan balik hasil penanganan.O. C. petugas UGD Skor : Catatan / keterangan : 81 . dilakukan evaluasi dan analisis secara teratur dan berkala. 3 = Ada data tentang kasus kecelakaan dan medis dianalisis dan dievaluasi. 4.7.2. Jumlah kasus. UGD W = Petugas Rekam Medik RS. = Penekanan parameter ini adalah pada evaluasi penanganan kasus “True emergency”. informasi teratur tentang kasus kecelakaan. 5 = Ada data tentang kasus kecelakaan dan medis. 4 = Ada data tentang kasus kecelakaan dan medis. D. dilakukan evaluasi dan analisis tetapi tidak teratur. Rujukan. Skor 0 Dilakukan evaluasi mengenai penanganan kasus kecelakaan dan kasus medis paling sedikit setahun sekali. Jenis. bukti analisis dan evaluasi . 1 = Ada kasus kecelakaan dan medis tetapi tidak pernah didata. = tetapi belum pernah D = Data UGD. 2. Kematian. = Tidak ada kasus kecelakaan.P. 5. O = Rekam Medik. 2 = Ada data tentang kasus kecelakaan dan kasus medis tetapi dimasukkan kedalam kasus kasus umum.S.P.

O. sudah dilaksanakan 4 = Ada prosedur dan formulir IC. 2. laporan O = Observasi: pelayanan W = Wawancara: perawat. staf medis. ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit. sudah dilaksanakan. 00. = Tidak ada prosedur IC. Kepala Unit Gawat Darurat (UGD) harus melakukan evaluasi berkala terhadap pelaksanaan ketentuan ini dan melaporkan hasil evaluasi ini kepada Pimpinan rumah sakit. 2 = Ada prosedur dan formulir IC. = D = SK Direktur RS.3. 1 = Tidak ada prosedur IC. sudah dilaksanakan disertai adanya evaluasi/audit dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan ketentuan tentang IC.7. 3 = Ada prosedur dan formulir IC. D.P.S. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor : HK. Ada formulir IC ditetapkan sendiri oleh IGD. ditetapkan sendiri oleh IGD. C. hasil evaluasi. tetapi belum dilaksanakan.3. Tidak ada formulir IC.P. ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit.1866. Skor 0 Ketentuan tentang Informed Consent (IC) telah dilaksanakan oleh staf medis dan perawat.06. tanggal 21 April 1999 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent). 5 = Ada prosedur dan formulir IC. = Pengaturan IC dalam bentuk ketentuan atau peraturan rumah sakit harus dibuat tertulis dan ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit mengacu pada pedoman yang dimuat dalam : 1. ditetapkan sendiri oleh IGD. Skor : Catatan / keterangan : 82 .5. Juklak/SPO IC. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 585/MENKES/PER/X/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik.

tanpa analisis 3 = Ada pengumpulan data indikator klinis. Ketua Komite Mutu Skor : Catatan / keterangan : 83 . Perlu dilakukan penilaian. = Yang dimaksud dengan indiaktor klinis adalah indikator yang tercantum dslsm Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit ( World Health Organization –Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Analisis harus dilakukan secara berkala 3 (tiga) bulan sekali secara terus menerus. Yang harus disimpulkan dari analisis ini adalah kecenderungan (trend) dari Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat. = D = Kerangka Acuan (TOR).O. atau disingkat Angka KPPGD. Salah satu indikator klinis yang harus dikumpulkan. rekomendasi dan tindak lanjut D. dokumen analisis. diolah dan dinalisis dalam standard ini adalah Angka Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat (Emergency Response Time Rate). teratur disertai analisis 4 = Ada pengumpulan data indikator klinis. Skor 0 = Tidak ada pengumpulan data indikator klinis 1 = Ada pengumpulan data indikator klinis. teratur. akan tetapi tidak teratur 2 = Ada pengumpulan data indikator klinis. W = Ketua Komite Medis.4. Pengumpulan data dan analisis untuk keperluan ini harus ditetapkan secara tertulis disertai kerangka acuan (TOR) jelas. diolah dan dianalisis untuk digunakan melakukan evaluasi terhadap mutu pelayanan. analisis serta evaluasi kemajuan pelayanan. C. Indikator klinis dikumpulkan. 5 = Ada pengumpulan data indikator klinis.P. 1998 ). teratur disertai analisis.7. rekomendasi dan tindak lanjut O = UGD. teratur disertai analisis dan rekomendasi. Departemen Kesehatan. pembentukan unit pelaksana.P.S.

= Angka Kematian di UGD = Jumlah kematian x 100 Jumlah Pasien UGD Angka kematian ini harus dikumpulkan dan dilaporkan setiap 3 bulan sekali.7. Maret 2007 *** 84 .5.P. Ada pelaporan tidak tertulis 2 = Ada pencatatan akan tetapi tidak ada pelaporan kematian di UGD 3 = Ada pencatatan dan pelaporan kematian di UGD 4 = Ada pencatatan dan pelaporan kematian di UGD disertai analisis terhadap kematian secara berkala 5 = Ada pencatatan dan pelaporan kematian di UGD disertai analisis terhadap kematian secara berkala. notulen pertemuan. D. Skor : Catatan / keterangan : *** Rev. Dilakukan evaluasi terhadap kejadian kematian di UGD. = D = Laporan. C. bukti tindak lanjut.P. Ka UGD. Kepala Rekam Medis. Tidak dimasukkan didalam angka kematian ini Death On Arrival (DOA). O = - W = Direksi RS. rekemondasi dan tindak lanjutnya. Skor 0 = Tidak ada pencatatan dan pelaporan kematian di UGD 1 = Tidak ada pencatatan kematian di UGD.S. Yang perlu diperhatikan adalah kecenderungan angka kematian ini dari waktu ke waktu.O.