Anda di halaman 1dari 3

SURAT TANDA TERIMA BERKAS REKOMENDASI IDI DEPOK

Perum Pesona Khayangan Ruko Sakura Blok DW 2 No. 13 Depok
Tlp. / Fax : 021 – 7782 8109, SMS Center 0813 8141 9965
Sudah terima berkas permohonan Rekomendasi SIP – PPDS dari :
Nama :
Dengan Kelengkapan :
1.

Fc. KTP / Domisili JABODETABEK (Ket. Domisili dari Rt/Rw).

2.

Fotokopi Ijazah Terakhir yang dilegalisir.

3.

Peta lokasi praktek dengan mencantumkan tempat praktek TS terdekat

4.

Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang mempunyai SIP.

Catatan : Bagi Dokter (tindakan Bedah & Obsgyn) yang berusia diatas 65 Thn harus melampirkan
keterangan Kesehatan dari Dokter Spesialis Saraf, Mata dan THT.
5.

Pas foto berwarna terbaru ukuran 2x3, 2 lbr & 3x4, 3 lbr.

6.

Surat Rekomendasi & Pengantar dari IDI setempat (untuk bukan anggota IDI Depok)

7.

Fc. Surat Tanda Registrasi (STR) dengan memperlihatkan yang asli.

8.

Fc. Sertifikat 25 SKP dari Ranah Pembelajaran (seminar, pelatihan, dan siposium) dengan memperlihatkan
aslinya

9.

Bagi dokter spesialis Obsgyn wajib membuat pernyataan tidak melakukan ODC & TDC

10. Fc. SIP yang masih berlaku (untuk pemohon SIP berikutnya)
Catatan : Bagi Dokter yang mempunyai SIP yang masih berlaku, tetapi sudah tidak berpraktek lagi dan akan
memohon SIP baru harus menyertakan surat pencabutan SIP yang lama dari Dinas Kesehatan.
11. Fc. KTA JABODETABEK yang masih berlaku atau melampirkan surat keterangan dalam proses bagi KTA yang
sedang dalam proses
Catatan

:

Anggota Baru hanya untuk dokter umum yang baru lulus. Bagi dokter yang lulus sebelum tahun 2004 akan
dikenakan iuran mulai Januari 2004 atau sejak kelulusan dokter umumdan dokter yang sudah terdaftar di IDI
lain maka harus membawa surat mutasi dari IDI sebelumnya.
12. Surat Ijin Atasan Langsung bagi PNS.
13. Fc. Surat kompetensi bagi TS yang STR nya terbit mulai Januari 2009
14. Pengambilan rekomendasi setiap Hari Kerja pk. 09.30 s/d 14.30 dan harus diambil oleh Dokter yang
bersangkutan (tidak boleh diwakilkan).
15. Bukti pembayaran administrasi yang asli dengan slip setoran bukan transfer ATM.
16. Stofmap Plastik : Warna Hijau untuk pria, warna Merah untuk wanita, warna biru untuk spesialis.
Administrasi :
17. Rekomendasi Dokter Umum : Rp. 100.000 / tempat untuk Anggota IDI Depok & Rp. 200.000 / tempat untuk
anggota luar Depok.
18. Rekomendasi PPDS Rp. 150.000 & Rekomendasi Pengantar Rp. 20.000,- / tempat.
19. Rekomendasi Dokter Spesialis : Rp. 500.000/ tempat untuk Anggota IDI Depok & Rp. 750.000 / tempat untuk
luar anggota IDI Depok.
20. Iuran KTA IDI Depok : Rp. 360.000 / 3 tahun + Adm. KTA = Rp. 35.000.
21. Adm. Di setor ke BANK BCA Kcp. Cimanggis No. Rek : 166 232 0808 A/n : Dr. Dewi Probo Astuti atau Dr.
Slamet Budiarto, MH. Kes.
Berkas diproses selama 14 hari kerja
Depok,............................20....
Yang menerima

(............................................)
Petugas IDI

Yang menyerahkan

(.......................................)

......................Kelurahan.................................................................................................... Alamat : .........................../.................................................................................................................................................................................... Kota............. Saksi pertama Nama NPA IDI Alamat Pernyataan Tanda Tangan Depok.......................................................... Alamat : ............................................................................................................................................ 8............. Alamat : ....... Kecamatan....................................................- (Dr..............Tanggal Lahir : ........................................................................................................................................... Nama lengkap 2............. : ................. Kecamatan.......RW. Telp.......................... Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya......................................................................................................... Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : .................................................................20.....No............Kelurahan........... bahwa pada saat ini mengajukan praktek yang ke....... Alamat Rumah : ......................... No... RT/RW...................................... Alamat : ............................................................................................................. Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : ...................................................... Sejawat Ketua IDI Cabang Kota Depok Dengan ini saya....... 38 undang-undang Republik Indonesia No................................... Umum............................................. Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : .Kelurahan. : ........ Jenis Praktek 5..........Kelurahan................................................................ 2..............................................................................................................................................................................................................Kota..... Tempat lahir 3................................................................................................................ Alamat : ................... Lulusan Universitas 4.............. Kecamatan........................ saya bersedia rekomendasi izin praktek saya dicabut sesuai dengan sanksi pada pasal 36..... Anggota IDI Cabang 6..................................... 37....................................................................................................................................../......................Kelurahan.............................................................................................. No.............................................................................................................................................. : ..................... Dan mengajukan permohonan untuk memperoleh surat Rekomendasi Izin Praktek pada sarana pelayanan kesehatan berikut ................................................................ HP : …………………………………………No.................................................. Telp rumah ……………………………………………. STR 7....................................................................................................................................../......................................... RT/RW... RT ............... Kota.......................................................................................................................................................................................................................................... Telp...................................................................................................................................................... RT/RW............................. Tanggal Lulus : ................................................................................................................ 2......................................... Telp........ Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : ............... Kota.... : ..........No.............................................................................................................................. NPA IDI : .....................) Nama Jelas ............ Kecamatan................................................................................................................................................................................ Saksi Kedua : Nama : NPA IDI : Alamat : Pernyataan : Tanda Tangan : : : : : : : Pemohon : Materai 6.......................................................................000................................................. Masa Berlaku : ................................ Apabila pernyataan diatas tidak benar...........FORMULIR PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI IZIN PRKATEK (SIP) Kepada Yth. 1..... 3......................................... 1................................ Kecamatan...................................................... Saat ini saya sudah memiliki tempat praktek/ Surat Izan Praktek pada sarana pelayana kesehatan berikut : 1........................................................................................................................ RT/RW.......................................................................... Kecamatan... : Spesialis ....... Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : ..................................................................................No.........../.......... RT/RW.......... yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang dokter/ sejawat sebagai saksi dengan menjunjung tinggi sumpah dokter dan tradisi luhur kedokteran....................... Telp......................................................................... Telp................................................................................................................No................................................../.......................Kelurahan.... : ...............................................................................dan saya tidak sedang menjalani sanksi hukum apapun..................................................................................................... Kota............... Kota.......No.. 29 Tahun 2004 Praktek Kedokteran....

.......................................... Kecamatan................................./.............. 3......... Nama Sarana Kesehatan : ................................................................................................................................................. Fotokopi Sertifikasi Kolegium / Rekomendasi dari Persatuan Spesialis 9........................................... Maka tempat praktik yang saya miliki adalah : 1................................................................................ STR untuk 1 tempat praktik 4... 2.........................................................................................................................................No................. Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) yang ke ........................................................................ 7................................................................ RT/RW...........................................Kelurahan............. Nama Sarana Kesehatan : ....................... RT/RW..................... Fotokopi surat ijin sarana yang masih berlaku bagi yang bekerja di sarana kesehatan Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.................................Kelurahan.....................................................................................................................Kelurahan...... Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Depok / Jabodetabek 2...... Nama Sarana Kesehatan : .......................................................................................................................No......................... Alamat : .................................................................... : .................................. Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktik dan Penatalaksanaan Praktik Kedokteran.................................................................................. maka sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : 1........................... : ...................................................................No.............. Kota.......... Alamat : ....... Kota..................... Surat izin dari Instansi/ sarana pelayanan kesehatan di mana dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah).......................................... Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lbr 8............ Tempat Bekerja : .......... Pemohon Materai 6000 ............................. Kecamatan........................................................................... Walikota Depok Melalui Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok Di Depok Dengan Hormat.................../................................ Telp........................................................................................................ : . Nomor Registrasi (STR/SP) : .................... Foto copy Ijazah 3......../.................................. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat praktik 5... Kecamatan...................................... Foto copy SIP yang telah dimiliki 6............................................................................................... Nomor Rekomendasi OP : ...................................................................... Alamat : .............. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter / Dokter gigi yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku (legalisir asli) ...... Depok......................................... ...................... : ......... RT/RW.................................................Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Spesialis / Umum / Gigi Kepada Yth..................................................................................................... Telp................................... Kota.............. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap NIP Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah : ................ Telp........................................................................................ Tahun Lulusan : .......