Anda di halaman 1dari 3
KOMITE KEPERAWATAN RS AISYIYYAH MUNTILAN Jl. KH Ahmad Dahlan Muntilan Magelang FORM 01 PERMOHONAN KREDENSIAL / REKREDENSIAL A. Data Pribadi Nama lengkap Tempat / tgl. Lahir Jenis kelamin Alamat rumah No. Telepon/Email : : : : Kode pos : Kantor : : Rumah : HP : E-mail : Jenjang Karir saat ini ( bila ada ) : B. Data Pendidikan ( Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan tinggi ) Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan C. Data Pekerjaan Nama Rumah Sakit/Unit Pindah / Rotasi / Mutasi Mulai Sampai ( bln/Tahun ) ( Bln/thn ) Posisi Muntilan, ____________________ Page 1 of 3 KOMITE KEPERAWATAN RS AISYIYYAH MUNTILAN Jl. KH Ahmad Dahlan Muntilan Magelang *) Coret yang tidak perlu D. Bukti Pendukung KELENGKAPAN BUKTI YA TIDAK BUKTI PENDUKUNG STR SIK Ijazah : Log Book Clinical Privilege ( Rincian Kewenangan Klinis ) SPKK sebelumnya ( Re-Kredensial ) Training Record Lainnya: Rekomendasi Bidang Keperawatan Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga peserta diminta untuk melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen. Catatan: Nama Tanda Tangan Page 2 of 3 KOMITE KEPERAWATAN RS AISYIYYAH MUNTILAN Jl. KH Ahmad Dahlan Muntilan Magelang Tanggal Page 3 of 3