Anda di halaman 1dari 2

Jl. Brigjend Katamso No 40 Telp 0548. 20003 (hunting) Fax 0548.

RUMAH SAKIT ISLAMBONTANG

22644

Email : rsislambontang@yahoo.co.id/ rsibontang@gmail.com
BONTANG – KALIMANTAN TIMUR

SURAT PERYATAAN
KEINGINAN PINDAH KELAS RAWAT INAP
DAN KESEDIAAN MEMBAYAR
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama

:

Tempat / tgl. lahir

:

Alamat

:

Pekerjaan

:

NPK / Unit Kerja

:

No. HP / Telp
Nama pasien yang di rawat

:
:

Bahwa saya atas kehendak sendiri menginginkan meningkatkan pelayanan
kelas rawat inap di atas hak saya dari perusahaan / penanggung dan
bersedia membayar selisih yang ditimbulkan oleh hal tersebut pada saat
sebelum meninggalkan rumah sakit.
Bontang,
……………….20…
Petugas,
penyataan,

Yang memberi

........................ ) ................................... ) .......................( ( ...........