Anda di halaman 1dari 2

BLUD RSUD CUT NYAK DHIEN MEULABOH

RM.1.15/IC/2015
Nama

INFORMED CONSENT
PERNYATAAN KEHENDAK PULANG SENDIRI

Tgl.Lahir :
P
No RM

L/

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

: .........................................................................................................

Tgl lahir

: ...............................................................................................

Jenis Kelamin

: L/P

Hubungan dengan pasien

: .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya atas pertimbangan dan kehendak saya sendiri telah
memutuskan untuk menghentikan rawat inap (pulang paksa) di BLUD RSUD Cut Nyak Dhien
Meulaboh terhadap:
Nama

: .........................................................................................................

Tgl lahir

: ...............................................................................................

Jenis kelamin

: L/P

No. RM

: .........................................................................................................

Alasan

: .........................................................................................................
..........................................................................................................

Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:


a. Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan
yang timbul apabila tidak dilakukan rawat inap
b. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh dokter
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk rawat inap yang dianjurkan
d. Apabila saya berubah pikiran saya akan datang kembali untuk menuruti saran/rekomendari dari
dokter.
Dokter
Tanda Tangan

(............................)
Saksi dari Rumah Sakit
Perawat/Bidan
Tanda Tangan

(.............................)

Meulaboh, ..................................
Yang membuat pernyataan
Tanda Tangan

(............................)
Saksi dari keluarga
Tanda Tangan

(..............................)