Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KELALAIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: …………………………………………..

NPM

: …………………………………………..

Jurusan

: …………………………………………..

Prodi

: …………………………………………..

Menyatakan bahwa saya telah lalai meninggalkan kunci motor pada stop kontak kendaran
bermotor roda dua dengan rincian sbb :
Merk

: …………………………………………..

Type

: …………………………………………..

No. Polisi

: …………………………………………..

Melalui surat pernyataan ini saya menyatakan :
1. Berjanji tidak akan mengulangi kelalaian,
2. Mohon maaf kepada pihak-pihak yang merasa dirugikan,
3. Apabila terjadi sesuatu dengan motor saya, tidak akan menuntut satpam FKIP Unila.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan seksama tanpa tekanan dari pihak manapun.

Bandar Lampung, tgl bulan tahun
Mengetahui :
Kasubbag Umum & Perlengkapan,

Yang membuat pernyataan,
Materai
6000

Mulyana, S.H.

Nama Lengkap

NIP. 19590217 198603 2 001

NPM. ……………..