Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN PSIKIATRI

EPISODE DEPRESIF RINGAN


(F.32.0)

Pembimbing :
dr. Mardi Susanto, Sp.KJ (K)

Disusun oleh :
SABRINA
142.0221.127

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
RSUP PERSAHABATAN JAKARTA
PERIODE 29 JUNI - 8 AGUSTUS 2015

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. S

Usia

: 65 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agam

: Tidak Bekerja

Pendidikan

: Pendidikan terakhir kuliah sampai semester 3

Status

: Sudah Menikah

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Alamat

: Cipinang

I. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis pasien dilakukan secara autoanamnesis pada pasien langsung.
Anamnesis dilakukan pada tanggal 07 Juli 2015 pukul 13.00 WIB di Poliklinik Psikiatri
RSUP Persahabatan Jakarta Timur.

A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur dengan
keluhan sulit untuk tidur pada malam hari. Kurangnya jam tidur tersebut membuat
pasien merasa sangat lemas, was-was dan sering memikirkan hal-hal yang sudah
lampau.

B. Riwayat Gangguan Sekarang


Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan dengan rujukan dari
Poliklinik Kardiologi karena mengalami sulit tidur sejak 3 bulan yang lalu. Pasien
mengeluhkan sulit tidur apabila pasien mau kontrol keesokan harinya. Pasien merasa
kesulitan untuk memulai tidur pada malam hari, dan apabila sudah tertidur namun tibatiba terbangun, pasien akan kesulitan untuk melanjutkan tidur kembali. Dan bahkan
pasien tidak kunjung tidur sampai keesokan harinya. Biasanya pasien hanya tidur satu
sampai dua jam saja dalam semalam. Kurang tidur tersebut membuat pasien merasa
menderita dan cukup mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Karena pada pagi
harinya pasien merasa sangat lemas dan tidak bertenaga sehingga mengganggu aktivitas
sehari-hari pasien. Selain itu pasien juga diliputi oleh rasa menyesal, cemas serta

membuat pasien jadi banyak memikirkan tentang kejadian mengenai hal-hal yang sudah
lewat dimasa yang lalu maupun masa sekarang. Banyak penyesalan yang terjadi dalam
diri pasien sehingga membuat kehidupan di masa tuanya diliputi oleh rasa penyesalanpenyesalan itu hingga sekarang.
Pasien datang berdua ditemani dengan istrinya ke Poliklinik Psikiatri. Penampilan
pasien saat datang sesuai dengan usianya, pasien mengenakan baju berwarna gelap,
mengenakan celana kain, perawatan diri kurang namun potongan rambut yang cukup
rapi. Keadaan umum pasien baik serta kesadarannya pun baik. Dari awal sampai selesai
anamnesis pasien kooperatif namun pasien menjawab pertanyaan dengan spontan dan
langsung menjawab pertanyaan pada pointnya. Artikulasi dan pemahaman bahasa
pasien jelas dan mudah dimengerti oleh pemeriksa. Kontak mata antara pasien kepada
pemeriksa terlihat intens.
Akhir-akhir ini pasien merasa cemas, gelisah, mudah menyesal karena
memikirkan nasib serta kehidupan pasien yang menurut pasien sangat menyedihkan.
Pasien juga sering merasa mudah sedih, bahkan kadang-kadang sampai menangis.
Pasien merasa sangat menyesali hidupnya, dan merasa gagal menjadi seorang ayah bagi
anak-anaknya. Pasien merasa menyesal karena tidak bisa menyekolahkan anaknya
hingga mencapai pendidikan yang lebih tinggi, padahal itu merupakan cita-cita pasien
untuk dapat memberikan bekal pendidikan yang tinggi untuk anak-anaknya, namun
pasien tidak bisa memenuhi itu semua. Pasien yang tidak bisa menyekolahkan anaknya
sampai kuliah, pasien hanya mampu menyekolahkan anak-anaknya sampai lulus SMA
saja, sementara pasien sangat ingin melihat anak-anaknya menjadi sarjana. Pasien sejak
dua tahun belakangan ini sudah tidak bekerja lagi, dulunya pasien bekerja sebagai
penjaga sekolah, namun dikarenakan sakit dan dirasa sudah tidak mampu bekerja lagi
pasien pun berhenti bekerja dan hanya tinggal dirumah saja. Untuk itu penghasilan
pasien berkurang dan hanya mengandalkan uang yang diberikan oleh anak-anaknya
saja. Dan uang yang diberikan oleh anaknya tersebut dirasakan pasien masih belum
cukup untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarganya. Karena hal itu juga pasien
sering merasa sedih dan tidak berguna sebagai seorang kepala keluarga dan seorang
ayah.
Sosialisasi pasien dengan tetangga baik-baik saja dan tidak ada masalah dengan
tangga sekitar rumah pasien. Namun akhir-akhir ini pasien sudah jarang berkumpul dan

bersosialisasi dengan tetangga di sekitar lingkungan tempat tinggal pasien, dikarenakan


sakit yang diderita pasien dan juga rasa mudah lelah yang sering dirasakan pasien
walaupun hanya dengan sedikit aktivitas. Hal itu yang membuat pasien lebih memilih
untuk berdiam diri dirumah dan melakukan aktivitas-aktivitas ringan dalam rumah
untuk mengisi waktu hari-hari pasien. Diakui pasien terkadang pasien melakukan jalan
kaki ringan sebagai olahraga untuk kebugaran tubuhnya, namun pasien mengaku tidak
pernah mengikuti senam jantung yang sangat dianjurkan dilakukan oleh pasien.
Pasien menyangkal pernah mendengar bisikan-bisikan yang tidak didengar oleh
orang lain, melihat sosok-sosok penampakan yang tidak dilihat oleh orang lain. Pasien
menyangkal pernah mencium bau-bauan yang aneh, misalnya seperti bau kemenyan.
Orang-orang disekitar pasien tidak ada yang mencium hal yang sama seperti yang
dicium oleh pasien. Selain itu juga pasien menyangkal kalau pasien pernah merasa
seperti ada yang menggerayangi atau meremas-remas bagian tubuhnya, namun
sebenarnya tidak ada orang yang melakukan hal tersebut pada pasien. Pasien
menyangkal adanya gangguan dalam indera pengecapan, sehingga pasien dapat
merasakan dengan normal rasa makan-makanan yang dimakan pasien. Pasien tidak
merasakan apa-apa jika pasien tidak memakan apapun, untuk itu pasien tidak ada
gangguan dalam indra pengecapannya. Pasien menyangkal bahwa pikirannya
dikendalikan atau diperintahkan untuk melakukan sesuatu, menyangkal bahwa
pikirannya tersiar ke luar kepala dan orang-orang menjadi tahu jalan pikiran pasien,
serta menyangkal bahwa pikirannya disedot oleh orang lain. Pasien juga menyangkal
perasaan ada orang yang ingin berniat jahat ke dirinya ataupun melukai diri pasien.
Pasien juga menyangkal perasaan seperti dikejar-kejar atau diikuti oleh suatu hal. Pasien
menyangkal bahwa dirinya adalah seseorang yang hebat dan perlu dipuja-puja. Saat
bercermin, pasien merasa sosok dirinya di cermin sama dengan dirinya yang
sebenarnya, dan pasien merasa tidak ada

yang berubah dengan dirinya, hal ini

menunjukkan pada pasien tidak terdapat depersonalisasi. Pasien menyangkal perasaan


asing terhadap lingkungan sekitarnya ataupun perasaan bahwa lingkungannya berubah,
hal ini menunjukkan pada pasien tidak terdapat derealisasi.
Dua tahun yang lalu, pasien didiagnosis oleh dokter menderita hipertensi dan
penyakit jantung. Pasien juga pernah dirawat di RSUP Persahabatan selama satu bulan.
Karena penyakitnya tersebut pasien yang dulunya bekerja sebagai penjaga sekolah kini

sudah tidak bekerja lagi. Dikarenakan pasien yang sudah tidak mampu untuk berdiri dan
bekerja dalam waktu yang lama lagi, pasien mudah merasa lelah. Untuk itu pasien
sekarang hanya menghabiskan waktu dirumah saja dan menggantungkan hidupnya pada
anak-anaknya yang memiliki pekerjaan tidak tetap juga. Pasien merasakan kehilngan
minat untuk melakukan apa-apa agar pasien merasa sedikit bahagia. Terkadang saja
pasien bermain dengan cucu-cucunya yang juga tinggal dengan pasien. Pasien merasa
dirinya tidak berguna sebagai ayah karena tidak bisa menyekolahkan anak-anaknya
sampai pendidikan yang lebih tinggi, padahal hal itu merupakan impian pasien untuk
melihat anak-anaknya sukses dan berpendidikan tinggi.
Dahulu pasien dilahirkan secara normal. Pertumbuhan dan perkembangan pasien
sejak masa bayi, kanak-kanak, hingga menjadi dewasa normal sesuai dengan orangorang seumurannya. Pasien tidak pernah sakit berat saat masih anak-anak. Dalam
keluarganya tidak ada yang mengalami hal yang serupa dengan pasien, hal tersebut
menunjukkan bahwa tidak ada faktor genetik yang mempengaruhi gangguan jiwa yang
dialami oleh pasien.
Pasien merupakan anak pertama dari lima bersaudara. Hubungan pasien dengan
adik-adiknya cukup harmonis dan tidak pernah bermasalah serius. Hanya saja pasien
merasa sangat malu pada adik-adiknya, minder, dan tidak percaya diri dengan
kehidupan pasien sekarang. Pasien tinggal di Cipinang dan tinggal bersama dengan istri
dan satu orang anak beserta istrinya serta cucunya. Pasien tinggal dirumah sendiri.
Pasien sering sekali menyalahkan dirinya sendiri atas nasib anak-anak pasien yang
sampai sekarang belum mendapatkan pekerjaan yang tetap dan berpenghasilan baik.
Pasien merasa hal tersebut terjadi disebabkan oleh dirinya.
Pasien dapat menjawab pertanyaan seputar matematik sederhana, berupa hitungan
angka seratus dikurangi tujuh, pasien dapat menjawab dengan benar hasilnya yaitu
sembilan puluh tiga. Pertanyaan berikutnya yang diajukan pasien yaitu presiden
Republik Indonesia pada saat ini, pasien dapat menjawab dengan benar yaitu Jokowi.
Pasien dapat menjawab dengan siapa dan menggunakan apa pasien datang kerumah
sakit ketika ditanyakan oleh dokter. Pasien menjawab kalau pasien datang sendiri
dengan menggunakan kereta untuk sampai ke rumah sakit. Pemeriksa bertanya apa yang
sedang pasien lakukan dan bersama siapa pasien berada didalam ruangan poliklinik.
Pasien dapat menjawab bahwa pasien sedang melakukan wawancara dengan dokter dan

pasien berada diruangan poliklinik psikiatri bersama dengan dokter. Pasien dapat
menyebutkan ulang nama kota Jogjakarta, Semarang, Cirebon, Surabaya dan Jakarta
dengan baik, ketika diminta oleh dokter untuk mengulang nama-nama kota tersebut.
Selama pasien menempuh pendidikan SD hingga SMP pasien selalu naik kelas
dan tidak pernah bermasalah ataupun tinggal kelas. Hal tersebut pula yang membuat
pasien sedih, dikarenakan dirinya yang hanya berpendidikan hingga SMP saja
menginginkan agar anaknya mendapatkan pendidikan yang lebih tinggi lagi bahkan
sampai kuliah untuk memperbaiki kehidupan keluarga, namun hal itu tidak bisa
diwujudkan pasien. Selama bersekolah dan kuliah dahulu, pasien bisa bersosialisasi
dengan teman-teman sekolahnya dengan baik dan tidak terdapat masalah dalam
pergaulan bersama teman-temannya.
Pasien mengaku beragama Islam, dan rajin dalam melaksanakan ibadahnya ke
Masjid. Pasien juga mengaku sering berdoa kepada Allah untuk meminta ketenangan
dan kebaikan dalam hidupnya dan keluarganya.
Pasien bercerita bahwa semasa muda dulu dia adalah seorang perokok berat dan
sering mengkonsumsi minum-minuman beralkohol namun pasien berhenti total dalam
mengkonsumsi itu semua setelah pasien mulai merasakan ada keluhan di jantungnya,
dan tekanan darah tingginya yang tidak terkontrol.
Pasien bercerita bahwa anaknya bekerja tidak tetap dan berpenghasilan sangat
kurang, bisa dikatakan belum cukup untuk memenuhi kebutuhan keluarganya. Pasien
merasa sangat tidak optimis dengan kehidupan masa depannya dan masa depan anakanaknya. Pasien selalu diliputi rasa menyesal dan selalu menyalahkan dirinya sendiri
akan sulitnya kehidupan yang dijalani pasien dan anak-anaknya. Ditambah lagi pasien
juga sering mencemaskan istrinya yang juga mempunyai penyakit jantung, hal itu juga
yang membuat pasien merasa sedih.
Pasien sudah tidak pernah merokok dan mengkonsumsi minuman beralkohol lagi
sejak didiagnosis penyakit jantung dan hipertensi. Ditambah lagi pasien sadar bahwa
dirinya sakit jantung dan hipertensi, dan mengalami kesulitan tidur dan butuh bantuan
untuk mengobati sakitnya tersebut. Pasien saat ini memiliki keingan agar anaknya
memiliki pekerjaan tetap serta berpenghasilan banyak, pasien ingin selalu sehat dan
tidak mudah lelah, pasien ingin kehidupan anak-anak dan cucu-cucunya kelak
berkecukupan tidak kekukarangan sepert pasien.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya


1. Riwayat gangguan psikiatri
Tidak ada riwayat gangguan psikiatri
2. Riwayat gangguan medis
Pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan hipertensi
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif/alkohol
Pasien seorang perokok berat saat masa muda dan berhenti mengkonsumsi rokok
saat didiagnosis mengalami penyakit jantung dan hipertensi

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat Prenatal
Selama kandungan dan proses persalinan normal dan tidak ditemukan adanya
penyulit atau masalah. Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal. Pasien
dilahirkan dalam keadaan normal tanpa cacat bawaan.
2. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja
Pasien tumbuh kembang sesuai usianya, tidak ada gangguan dalam pertumbuhan
dan perkembangan pasien.
3. Riwayat Masa Akhir Anak-anak
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usia sebagaimana anak seusianya,
sehingga tidak terdapat gangguan pertumbuhan maupun perkembangan pada
pasien.
4. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikannya dari SD dan SMP. Pasien menyelesaikan
pendidikan dengan lancar, tidak pernah tinggal kelas. Pendidikan terakhir pasien
hanya sampai pada bangku SMP saja.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai penjaga sekolah di Cipinang.
6. Hubungan dengan keluarga
Hubungan dengan keluarga cukup harmonis. Tidak ada masalah dalam keluarga.
Namun pasien merasa rendah diri dengan keadaannya, dikarenakan pasien
merasa dirinya tidak berhasil menyekolahkan anak-anaknya sampai pendidikan
yang lebih tinggi.

E. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang serupa
dengan pasien atau mengeluhkan hal yang sama dengan pasien.

F. Riwayat Situasi Sosial Sekarang


Pasien seorang laki-laki berusia 65 tahun. Status pernikahan sudah menikah dan
memiliki dua orang anak, satu perempuan dan satu lagi seorang laki-laki . Pasien
anak pertama dari lima bersaudara, pasien memiliki empat orang adik. Pasien saat ini
tinggal di Cipinang dirumah milik pasien sendiri, pasien tinggal bersama istri dan
anak pertama beserta istrinya, serta cucunya. Hubungan pasien dengan keluarga
cukup harmonis, tidak ada masalah besar dan berarti dalam keluarga, namun pasien
sering merasa rendah diri dengan keadaan keluarga pasien, pasien sering merasa
gagal dan tidak berguna, pasien juga selalu menyalahkan diri sendiri akan pendidikan
anak-anaknya yang tidak bisa sampai di bangku kuliah. Keuangan pasien didapatkan
dari kedua anaknya, namun menurut pasien itu masih belum cukup untuk memenuhi
kebutuhan dirumah. Untuk masalah kesehatan, pasien menggunakan asuransi, yaitu
BPJS.

G. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya


1. Pasien ingin anaknya memiliki pekerjaan tetap yang berpenghasilan mencukupi
2. Pasien ingin kembali sehat
3. Pasien ingin kehidupan anak dan cucunya berkecukupan

II. STATUS MENTAL


A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien laki-laki berusia 65 tahun, tampak sesuai dengan usianya, berpakaian
cukup rapi, perawatan diri baik. Pasien menjawab pertanyaan dengan
kooperatif.
2. Kesadaran
-

Kesadaran umum :

Compos mentis

Kontik psikis

dapat dilakukan, cukup wajar

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor


-

Cara berjalan

: baik

Aktivitas psikomotor : pasien kooperatif, kontak mata cukup baik, tidak


ada gerakan involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan cukup
baik.

4. Pembicaraan
-

Kuantitas

: baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dengan

benar dan tidak berputar-putar dalam menjawab pertanyaan.


-

Kualitas

: volume bicara cukup, artikulasi jelas, pembicaraan

terarah dan dapat dimengerti.


5. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif

B. KEADAAN AFEKTIF
1. Mood

: Sedih, cemas

2. Afek

: Sempit

3. Keserasian

: Mood dan afektif sesuai atau serasi

4. Empati

: Pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien

C. FUNGSI INTELEKTUAL/KOGNITIF
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan

Taraf pendidikan
Pasien menempuh pendidikan SD hingga SMP saja. Pasien dapat
mengikuti pelajaran dengan baik, tidak pernah tinggal kelas semasa
sekolah SD sampai SMA.

Pengetahuan Umum
Baik, terbukti pasien dapat menjawab dengan baik dan benar pertanyaan
pengetahuan umum yang diberikan oleh dokter seperti siapa presiden
Indonesia saat ini. Pasien menjawab, Jokowi.

Kecerdasan

Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat pertanyaan berhitung


pertambahan yang diajukan pemeriksa, yaitu 100-7=93

2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dari awal sampai dengan selesai.
Pasien mampu menjawab dengan cukup baik dan benar pertanyaan yang
diajukan oleh dokter untuk menilai fungsi kognitif pasien, 100-7=93
3. Orientasi

Waktu
Baik, pasien dapat mengetahui waktu saat berobat ke poliklinik jiwa pada
siang hari

Tempat
Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di poliklinik jiwa RSUP
Persahabatan Jakarta Timur

Orang
Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter

Situasi
Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang melakukan konsultasi dan
wawancara

4. Daya ingat

Daya ingat jangka panjang


Baik, pasien dapat menyebutkan secara tepat tempat pasien menempuh
pendidikannya.

Daya ingat jangka pendek


Baik, pasien dapat mengingat cara dan menggunakan kendaraan apa
untuk sampai ke RSUP Persahabatan

Daya ingat segera


Baik, pasien dapat mengulang lima nama kota yang diberikan oleh
pemeriksa secara berurutan.

Akibat hendaya daya ingat pasien


Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien ini

5. Pikiran Abstrak

Baik, pasien dapat menjelaskan arti peribahasa tong kosong nyaring bunyinya
dengan interpretasi yang benar.

6. Bakat kreatif
Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat mengerjakan aktifitas harian seperti mandi, makan tanpa
bantuan orang lain. Aktivitas sehari-hari yang dapat dikerjakan sendiri pun
tidak ada hambatan.

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi

Halusinasi auditorik

(-)

Halusinasi visual

(-)

Halusinasi taktil

(-)

Halusinasi olfaktori

(-)

Halusinasi gustatorik

(-)

Ilusi

: tidak terdapat ilusi pada pasien

2. Depersonalisasi dan derealisasi


Depersonalisasi

: tidak terdapat depersonalisasi pada pasien

Derealisasi

: tidak terdapat derealisasi pada pasien

E. PROSES PIKIR
1. Alur piker

Preokupasi

Produktivitas : baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila

: pasien mempunyai gagasan untuk mati

diajukan pertanyaan yang diajukan pemeriksa

Kontinuitas

: koheren

Hendaya

: tidak terdapat hendaya berbahasa

2. Isi pikiran
Terdapat waham : Tidak terdapat waham

10

F. PENGENDALIAN IMPULS
Pengendalian impuls pasien saat wawancara baik

G. DAYA NILAI
1. Norma sosial
Kemampuan pasien bersosialisasi cukup baik. Pasien memiliki cukup banyak
teman saat sekolah dan dilingkuangan tempat tinggal pasien.
2. Uji daya nilai
Baik, ketika pasien diberikan suatu permasalahan mengenai apa yang akan
dilakukan pasien apabila menemukan seorang anak ingin menyebrang jalan,
pasien menjawab akan membantu anak tersebut untuk menyebrang
3. Penilaian realitas
Tidak terdapat gangguan dalam menilai realitas karena disini pasien tidak
memiliki waham dan halusinasi

H. PERSEPSI PEMERIKSA TERHADAP PASIEN


Pasien seorang laki-laki berusia 65 tahun, saat ini pasien berobat karena keluhan
sulit tidur yang dirasakan pasien. Pasien mengeluhkan kurang tidur 3 bulan
belakangan ini Gejala waham dan halusinasi tidak ada. Saat ini pasien merasakan
kesedihan dan rasa tidak berguna atas peran pasien sebagai ayah bagi anakanaknya. Pasien merasa gagal dan tidak memiliki harapan lagi untuk kehidupan
yang lebih baik dikedepannya.

I. TILIKAN/INSIGHT
Tilikan derajat 4, pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan
bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya.

J. TARAF DAPAT DIPERCAYA


Pemeriksa memperoleh kesan menyeluruh bahwa jawaban serta respon pasien
dalam menjawab serta menanggapi isi wawancara dapat dipercaya, pasien juga
konsisten dan tidak ada keraguan dalam menjawab setiap pertanyaan.

11

K. PERSEPSI PEMERIKSA TERHADAP PASIEN


Pasien seorang laki-laki berusia 65 tahun, saat ini pasien berobat karena keluhan
sulit tidur yang dirasakan pasien. Pasien mengeluhkan kurang tidur 3 bulan
belakangan ini Gejala waham dan halusinasi tidak ada. Saat ini pasien merasakan
kesedihan dan rasa tidak berguna atas peran pasien sebagai ayah bagi anakanaknya. Pasien merasa gagal dan tidak memiliki harapan lagi untuk kehidupan
yang lebih baik dikedepannya.

III.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
1. Keadaan umum

: baik, tampak cemas

2. Tanda vital

Tekanan darah : 160/100 mmHg

F. nafas

: 26 x/menit

Nadi

: 84 x/menit

Suhu

: afebris

3. Berat badan

: - kg

4. Bentuk badan

: kesan agak kurus

5. System kardiovaskular

penyakit jantung, hipertensi

6. System musculoskeletal :

tidak ada kelainan

7. System gastrointestinal

tidak ada kelainan

8. System urogenital

tidak ada kelainan

9. Gangguan khusus

tidak ada kelainan

B. Status Neurologis
1. Saraf kranial

: kesan dalam batas normal

2. Saraf motoric

: kesan dalam batas normal

3. Sensibilitas

: kesan dalam batas normal

4. Susunan s. vegetative : tidak ada kelainan


5. Fungsi luhur

: tidak ada kelainan

6. Gangguan khusus

: tidak ada kelainan

12

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


a. Pasien laki-laki berusia 65 tahun datang dengan keluhan susah tidur sejak 3 bulan
yang lalu. Jika pasien tidak tidur, pasien sering memikirkan dan tiba-tiba teringat
akan kejadian-kejadian yang sudah lampau dan kehidupannya dimasa sekarang,
serta pasien menghabiskan waktu dengan memikirkan nasib anak-anaknya saat
sekarang dan masa depan.
b. Akhir-akhir ini pasien merasa cemas, gelisah dan mudah sedih, kadang-kadang
sampai menangis. Pasien juga merasa gagal dan tidak berguna sebagai ayah
karena tidak dapat menyekolahkan anak-anaknya sampai kuliah, karena pasien
hanya bersekolah sampai SMP saja karena itu pasien ingin anaknya mendapatkan
pendidikan yang sangat tinggi. Hal tersebut yang membuat pasien malu, sedih
dan tidak memiliki harapan lagi akan kehidupannya dan kehidupan anak-anaknya
di masa depan nanti. Pasien sulit untuk memulai tidur dan apabila terbangun sulit
untuk melanjutkan tidur lagi
c. Sosialisasi pasien dengan tetangga cukup baik walaupun sekrang pasien sudah
jarang berkumpul dengan tetangga-tetangga di sekitar lingkungan tempat
tinggalnya.
d. Dua tahun lalu, pasien didiagnosis oleh dokter menderita hipertensi, dan penyakit
jantung. Sehingga pasien pernah di rawat selama satu bulan di rumah sakit akibat
sakitnya tersebut.
e. Pasien masih mampu mengerjakan aktivitas sehari-hari sendiri tanpa bantuan
orang lain. Pasien menghabiskan sebagian besar waktunya dirumah saja. Pasien
juga merasa menjadi kehilangan minat dan lebih mudah lelah dalam mengerjakan
beberapa aktivitas.
f. Pasien sudah tidak merokok dan mnengkonsumsi minum-minuman beralkohol
lagi sejak pasien didiagnosis penyakit jantung dan hipertensi. Pasien menyangkal
pernah menggunakan obat-obatan terlarang.
g. Saat anamnesis, kontak mata baik, mood pasien cemas dan sedih, afek sempit.
h. Status mentalis, tidak terdapat waham, halusinasi, maupun ilusi.
i. Fungsi kognitif baik dan pengendalian impuls baik. Orientasi waktu, tempat,
orang dan situasi baik. Daya ingat jangka panjang, pendek dan segera baik.

13

j. Dikeluarga, tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama dengan
pasien
k. Pasien terdiagnosis Penyakit Jantung dan hipertensi sejak 2 tahun yang lalu.
Pasien pernah dirawat selama satu bulan karena penyakit jantungnya pasien.
l. Pasien hanya mengenyam jenjang pendidikan SD hingga SMP saja. Semasa
bersekolah pasien dapat bergaul dengan baik. Selain itu pasien dapat mengikuti
pelajaran dengan baik dan tidak pernah tinggal kelas.
m. Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, dengan tekanan darah 160/100
mmHg, frekuensi nadi 84 kali/menit, frekuensi pernapasan 26 kali/menit, dan
suhu afebris
n. Pasien sudah menikah dan memiliki 6 orang anak dan 3 orang cucu.
o. Hubungan pasien dengan keluarga harmonis. Tidak ada masalah yang besar dan
berarti dalam keluarga. Namun pasien sering merasa rendah diri dan merasa tidak
berguna sebagai ayah bagi anak-anaknya.
p. Pasien saat ini tinggal dengan istri, satu orang anaknya dengan istrinya dan cucu
pasien.
q. Pasien dulunya merupakan seorang penjaga sekolah. Kebutuhan pasien seharihari berasal dari pemberian kedua anaknya dan kadang dibantu oleh
keponakannya. Namun dirasakan belum cukup untuk memenuhi kebutuhan
dirumah pasien.
r. Pasien beragama Islam, dan sering sholat di masjid serta berkumpul dengan
tetangga sekitarnya di masjid
s. Pada pasien didapatkan gejala sedang (moderate) dan disabilitas sedang

V. FORMULA DIAGNOSTIK
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan terhadap pasien ditemukan
sekumpulan gejala dan perilaku yang menimbulkan penderitaan dan disfungsi, maka
pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.
Diagnostik aksis I
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, tidak ditemukan penyakit yang
menyebabkan disfungsi otak. Penilaian tersebut berdasarkan tingkat kesadaran,

14

daya ingat, fungsi kognitif, memori dan orientasi pasien masih baik sehingga
pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.0)
Berdasarkan hasil anamnesis, pasien memiliki riwayat perokok berat pada saat
usia muda dan berhenti pada saat pasien didiagnosis penyakit jantung dan
hipertensi, namun pasien menyangkal pernah menggunakan obat-obatan
psikoaktif, sehingga pasien ini bukan menderita gangguan mental dan perilaku
akibat zar psikoaktif (F.1)
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita, tidak
ditemukan halusinasi dan waham. Sehingga pasien bukan tergolong penderita
gangguan psikotik (F.2)
Pada pasien ini, ditemukan adanya gejala-gejala perubahan suasana perasaan
(mood) kearah depresi yang terjadi kurang lebih selama 3 bulan berupa afek
depresif, kehilangan minat, harga diri dan kepercayaan yang berkurang, gagasan
tentang rasa tidak berguna, pandangan masa depan yang suram, dan tidur yang
terganggu, sehingga pasien tergolong penderita gangguan mood (afektif) (F.3)
Pada pasien ini, tidak ditemukan adanya peningkatan suasana perasaan (afek
meningkat), peningkatan aktivitas psikomotor, serta peningkatan aktivitas mental,
sehingga pasien tidak terdapat episode mania. Oleh karena hanya terdapat episode
depresif tanpa episode mania, maka pasien tergolong penderita episode depresif
(F.32)
Pada pasien ini, ditemukan adanya gejala episode depresif yang disertai
kehilangan minat, nafsu makan berkurang, tidur terganggu dan rasa tidak berguna
sehingga pasien tergolong penderita episode depresif ringan (F.32.0)

Diagnosis aksis II
Tumbuh kembang pasien normal, pasien dapat bersosialisasi dengan teman
sebayanya semasa SD dan SMP maka dapat dikatakan pasien tidak terdapat gangguan
kepribadian. Pasien juga dapat menyelesaikan masa studi dari SD sampai SMP dengan
baik dan fungsi kognitif baik, maka pada pasien tidak terdapat retardasi mental. Oleh
karena tidak ada gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental, sehingga aksis II
tidak ada diagnosis.

15

Diagnosis aksis III


Pada pasien ini didapatkan beberapa penyakit medis, berupa penyakit jantung
dan hipertensi.

Diagnosis aksis IV
Pasien seorang laki-laki berusia 65 tahun. Pasien sudah menikah dan saat ini
tinggal dengan istri dan satu orang anaknya dengan istri dan cucunya dirumah milik
pasien sendiri. Pasien anak pertama dari lima bersaudara. Pasien tidak ada masalah
bersosialisasi dengan lingkungan sekitar. Hubungan denga keluarga cukup harmonis.
Hanya saja pasien merasa rendah diri dan tidak berguna, pasien juga merasa gagal
menjadi seorang anak karena tidak dapat menyekolahkan anaknya sampai kuliah.
Kebutuhan sehari-hari pasien berasal dari anaknya, uang tersebut dirasakan belum
cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dirumah pasien. Pasien sudah tidak
bekerja sebagai penjaga sekolah lagi sejak pasien didiagnosis sakit jantung. Maka
pasien memiliki masalah dalam perekonomian keluarga dan masalah merasa gagal
dalam perannya sebagai anak tertua dalam keluarga dan sebagai ayah bagi anakanaknya.

Diagnosis aksis V
Pada pasien ini gejala sedang (moderate), disabilitas sedang. Maka pada aksis V
didapatkan GAF scale 60-51.

VI.

EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

Episode depresif sedang

Aksis II

Tidak ada diagnosis

Aksis III

Penyakit jantung, hipertensi

Aksis IV

Masalah ekonomi dalam keluarga

Aksis V

GAF scale 60-51

VII.

DAFTAR PROBLEM

a. Organobiologik

: Penyakit jantung dan hipertensi

16

b. Masalah psikologi

: Pasien merasa rendah diri dengan keadaan keluarganya

dan merasa tidak berguna sebagai ayah karena tidak bisa menyekolahkan anakanaknya sampai pendidikan yang tinggi, pasien merasa pesimis akan kehidupan
di masa depan. Pasien sering merasa cemas, gelisah, dan mudah sedih. Pasien
juga merasakan kehilangan minat
c. Sosial ekonomi

: Pasien merasa bahwa penghasilan yang didapatkan dari

anaknya tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari pasien dan


keluarganya dirumah.
d. Keluarga

: Pasien memiliki hubungan yang cukup baik terhadap

keluarganya.

VIII. PROGNOSIS
a. Prognosis ke arah baik

Pasien memiliki keinginan untuk sembuh

Pasien mau berobat dan berjanji untuk rutin minum obat

Pasien rutin melaksanakan ibadah kepada Tuhan Yang Maha Esa

Tidak ada riwayat genetik dari keluarga

b. Prognosis ke arah buruk

Pasien tidak memiliki kegiatan/pekerjaan untuk mengisi waktu seharihari

Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :

IX.

Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam

: ad bonam

Ad sanationam

: ad bonam

TERAPI

a. Psikofarmaka
Sertralin 1 x 25 mg (siang)
Lorazepam 1 x 0,5 mg (malam)
b. Psikoterapi
-

Rutin kontrol dan rajin minum obat

Lebih mendekatkan diri pada Tuhan Yang Maha Esa

17

Menyarankan agar pasien lebih rileks dan mencari hiburan dengan


bepergian

Menyarankan agar pasien mencari kegiatan untuk mengisi waktu seharihari

Menyarankan agar pasien bercerita dengan istri atau anaknya mengenai


hal-hal yang mengganggu pikiran pasien

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Ajar Psikiatri, FKUI. Jakarta. 2003
2. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan
Pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2001
3. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga.
PT Nuh Jaya. Jakarta. 2007

19