Anda di halaman 1dari 18

TELAAH KRITIS JURNAL

Nitya Wadhwa, Aruna Chandran, Satinder Aneja, Rakesh Loda, Sushil


K. Kabra, Mona K. Chatuverdi, Jitender Sohi, Sean P. Fitzwater,
Jagdish Chandra, Bimbadhar Rath, Udaypal S. Kainth, Savita Saini,
Robert E. Black, Mathuram Santhosam, and Shinjini Bathnagar
Efficacy of Zinc Given as An Adjuvnct in The Treatment of
Severe and Very Severe Pneumonia in Hospitalized Children
2-24mo of Age: A Randomized, Double-Blind, PlaceboControlled Trial
The American Journal of Clinical Nutrition 2013; 97: 1387-1394

Pembimbing:
dr. Eko Wahono, SpS, M.Kes

Peserta Pendidikan Dokter Spesialis I:

2.
3.
4.
5.
6.

1. Ahmad Arif Ridha


NIM:
Fisik & Rehabilitasi
Amanda Gracia Manuputty
NIM:
Kesehatan Kulit Kelamin
Dimas Ryan Desetyaputra
NIM:
Obstetri & Ginekologi
Nikita R.L.G
NIM:
Ilmu Bedah Plastik
Nitya Prasanta
NIM:
Ilmu Penyakit Dalam
Tirza D.P.L
NIM:
Radiologi

011528166309 IK.
011528046303 I.
011528086301
011528246303
011528026309
011528176302

EVIDENCE BASED MEDICINE


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
Februari 2016
I.

Pendahuluan
Pneumonia merupakan penyebab utama kematian pada anak-anak dan
menyebabkan 18% dari seluruh kematian pada anak-anak usia kurang dari 5
tahun1. Manajemen kasus berbasis masyarakat telah menjadi strategi untuk
mengurangi angka kematian pneumonia; diperkirakan

dengan pendekatan

tersebut dapat mengurangi angka kematian sampai dengan 70%2.


Kekurangan zinc terutama ditemui pada anak-anak di negara-negara
berpenghasilan rendah dan menengah3,4,5. Zinc memainkan peran penting dalam
sistem kekebalan tubuh; yaitu penting untuk fungsi normal dan perkembangan
sistem imun bawaan dan adaptif6. Dalam uji klinis, suplemen zinc memberikan
pendekatan yang efektif secara biaya untuk mengurangi morbiditas, mortalitas,
dan beban ekonomi yang terkait dengan penyakit masa anak-anak di negaranegara berpenghasilan rendah dan menengah. Sebuah meta analisis baru-baru
ini menunjukkan penurunan 19% pada morbiditas pneumonia dan pengurangan
13% kejadian diare pada anak-anak yang menerima supplemen pencegahan
zinc7. Zinc saat ini dianjurkan oleh WHO sebagai terapi tambahan untuk
mengobati diare8,9.
Namun, efek terapi zinc pada infeksi saluran pernapasan masih kurang
jelas. Studi-studi yang meneliti efek klinis zinc untuk mengobati pneumonia
pada anak-anak menunjukkan hasil yang saling bertentangan, yang mana
beberapa penelitian menunjukkan efek menguntungkan pada durasi pemulihan
dan keparahan10,11,12, sedangkan penelitian lain menunjukkan bahwa zinc tidak
memiliki manfaat pengobatan13,14. Informasi tambahan diperlukan untuk
menentukan apakah zinc memiliki peran dalam pengobatan anak-anak yang
dirawat di rumah sakit karena pneumonia sebelum kebijakan rekomendasi dapat
dibuat. Selain itu, studi-studi sebelumnya tidak mengevaluasi efek dari zinc
dalam subkelompok anak-anak dengan pneumonia sangat parah. Ada
kemungkinan bahwa suplemen zinc hanya memiliki efek pada pneumonia
sangat parah namun tidak pada yang pneumonia lebih ringan.

Evidence Based Medicine Therapy | Februari 2016

II.

Kasus
Seorang ibu membawa anaknya berusia 16 bulan ke Unit Gawat Darurat
RS dengan keluhan demam, dan sesak nafas dan batuk selama 5 hari. Dokter
spesialis anak kemudian memeriksa anak tersebut dan mendiagnosis dengan
pneumonia. Dokter tersebut menyarankan anak untuk rawat inap di Rumah
Sakit dan akan diberikan terapi berupa antibiotik dan terapi suportif lainnya. Ibu
tersebut mengikuti saran dokter anak tersebut dan berharap semoga
penyembuhan nya dapat lebih cepat.
Ibu pasien yang berprofesi sebagai apoteker lalu berkonsultasi dengan
dokter dan menanyakan bahwa suplemen zink dapat meningkatkan daya tahan
tubuh dan membantu mempercepat proses penyembuhan.
Dokter kemudian mencari literatur untuk membuktikan apakah
pemberian zinc pada pasien anak <2tahun dengan pneumonia dapat
mempercepat penyembuhan.

III.

Pertanyaan Klinis
Pada anak usia <2tahun yang dirawat inap dengan pneumonia, apakah
pemberian zinc dapat mempercepat waktu penyembuhan?

IV.

Formulasi PICO

Population
Intervention
Control
Anak usia < 2 tahun Pemberian tambahan Pemberian plasebo
yang
dirawat sumplementasi zinc
denganpneumonia

V.

Outcome
Waktu
penyembuhanlebih
cepat

Penyusunan Struktur Umum PICO untuk Penelusuran Bukti


Hospitalized Children AND (Zinc supplement OR Zinc therapy) AND (pneumonia
OR severe pneumonia )

Evidence Based Medicine Therapy | Februari 2016

VI.

Bukti Jurnal Terbaik


Pencarian jurnal dilakukan dengan menggunakan situs Pubmed. Strategi

pencarian, hasil, kriteria inklusi, dan eksklusi ditunjukkan pada alur (Gambar 1).
Dari X jurnal terpilih, jurnal terbaik berikut dipilih karena merupakan jurnal yang
terbaru dibandingkan jurnal lainnya (Gambar 2).
Pubmed
(n=12)

Screening Title And


Abstract

Inclusion
Criteria:
Case Control

n=6

Full Text Availability

n=6

Reading Full Text

Useful: 1
Article

(n=1)
Gambar 1. Alur Strategi Pencarian

Evidence Based Medicine Therapy | Februari 2016

Gambar 2. Bukti Jurnal Terbaik

Judul :
Efficacy of Zinc Given as An Adjunct in The Treatment of
Severe and Very Severe Pneumonia in Hospitalized Children
2-24mo of Age: A Randomized, Double-Blind, PlaceboControlled Trial
Penulis :
Nitya Wadhwa, aruna Chandran, Satinder Aneja, Rakesh
Loda, Sushil K. Kabra, Mona K. Chaturverdi, Jitender Sodhi,
Sean P. Fitzwater, Jagdish Chandra, Bimbadhar Rath,
Udaypal S. Kainth, Savita Saini, Robert E. Black,
Mathuram Santhosam, and Shinjini Bathnagar
Nama dan Tahun Jurnal :
The American Journal of Clinical Nutrition 2013; 97:1387-1394.

Evidence Based Medicine Therapy | Februari 2016

VII.
PIC
O
P

I
C

Relevansi PICO Pertanyaan Klinis dengan PICO Jurnal


Pertanyaan Klinis

Jurnal yang Diperoleh

Anak usia <2tahun yang


dirawat dengan
pneumonia

Pemberian tambahan
sumplementasi zinc
Pemberian plasebo

Waktu penyembuhan
lebih cepat

Anak usia 2 bulan (60hari) 24 bulan yang


datang dengan keluhan batuk < 30 hari atau
kesulitan bernafas < dari 7 hari dengan tanda
dan gejala klinis pneumonia berat dan sangat
berat. Definisi pneumonia berat dan sangat
berat sesuai dengan kriteria WHO.
Kriteria Ekslusi:
Anak yang membutuhkan ventilasi buatan
dan pengobatan inotropic
Anak dengan anomali kongenital mayor,
Inborn error of metabolism.
Anak dengan penyakit kronis seperti ggal
ginjal, riwayat gangguan kejang, kondisi
bedah atau lainnya yang mengganggu oral
feeding
Anak dengan infeksi HIV atau lahir dari
ibu yang terdokumentasi terinfeksi HIV
Menderita campak aktif
Malnutrisi berat yang membutuhkan
penanganan tersendiri
Memiliki gangguan medis serius lainnya
Telah menerima antibiotic intravena dalam
kurun waktu 48 jam atau suplementasi Zinc
dalam waktu 3 minggu
Tablet dispersibel berisi 10 mg elemental Zinc
Tablet dispersibel tanpa 10 mg elemental Zinc,
dengan bentuk, warna, rasa, dan kemasan yang
sama dengan tablet berisi Zinc
Outcome primer : waktu penyembuhan
Outcome sekunder: kegagalan terapi

VIII. Desain Penelitian, Fokus dan Worksheet dari Jurnal


Desain Penelitian

: Randomized Controlled Trial

Fokus Jurnal

: Terapi

Worksheet

: Terapi

Evidence Based Medicine Therapy | Februari 2016

IX.

Telaah Kritis
VALIDITY

RAMMBO

Telaah
Validity
Worksheet
Terapi

1.Recruitment

Apakah
subjek
mewakili?

Jawaban
sesuai
Worksh
eet

BUKTI

Ya
Tidak
Tidak
jelas

Kriteria inklusi dan eksklusi dibuat


dengan jelas dalam studi. Subjek
diambil dari 3 RS tertier di New
Delhi, India.
Kriteria Inklusi:
Anak-anak berumur 2-24 bulan yang
datang ke bag. Emergency RS dengan
batuk <30 hari atau kesulitan bernafas
< 7 hari dengan gejala dan tanda klinis
pneumonia berat atau pneumonia
sangat berat menurut kriteria WHO.
Kriteria Ekslusi:
Anak-anak yang memerlukan
ventilasi
mekanik
atau
pengobatan inotropik
Anak
dengananomali
kongenital mayor, inborn error
metabolism.
Anak terinfeksi HIV atau lahir
dari Ibu yang terinfeksi HIV
Penyakit kronis eg: gagal
ginjal,
gangguan
kejang,
kondisi bedah maupun lainnya
yang
mempengaruhi
pemberian makan oral.
Sedang
campak
aktif,
malnutrisi
berat
dan
memerllukan perhatian medis
yang terpisah, ataupun yang
memiliki kondisi medis lain
yang serius.
Anak-anak yang menerima
antimikroba IV >48 h untuk
penyakit saat ini atau dalam
terapi zinc dalam waktu 3
bulan ini.
Informed consent didapatkan dari
orang tua atau wali subjek yang masuk
kriteria di depan seorang saksi.

Evidence Based Medicine Therapy | Februari 2016

Desain Studi:
Randomized, double-blind, placebocontrolled trial dilakukan dari Februari
2007 hingga Maret 2010 di 3 RS
tersier New Delhi India, yaitu:The
Kalawati Saran Childrens Hospital,
the Deen Dayal Upadhyay Hospital,
and the All India Institute of Medical
Sciences.

1 Allocation

Apakah
penempatan
I & C diacak
dan
disembunyik
an sehingga
kelompokkelompok I
&C
sebanding
pada awal
percobaan?

Ya
Tidak
Tidak
jelas

Subjek diklasifikasikan ke dalam 2


grup secara acak oleh seorang
ilmuwan yang tidak terlibat dalam
penelitian
dengan
menggunakan
STATA software.
Kedua grup memiliki karakteristik
dasar Sbb:
82.4% anak berumur <12 bulan
67.3% laki-laki.
22.9% anak memiliki BB/U kurang
dari 3 Z-score
75% anak anemik.
78.2% didiagnosis pneumonia berat,
21,8 pneumonia sangat berat. Durasi
median sebelum gejala adalah 3,2 hari

Evidence Based Medicine Therapy | Februari 2016

(IQR: 3, 5 h).
Konsentrasi CRP Median (IQR) 9.41
mg/L (2.32, 24.51 mg/L) pada grup
Zinc dan 8.46 mg/L (2.17, 19.64
mg/L) grup plasebo.
Konsentrasi Zinc serum awal 9,3
mmol/L pada grup Zinc dan 9,2
mmol/L pada grup plasebo

2 Maintenance

Apakah
kelompokkelompok
memperoleh
kointervensi
yang sama?
Apakah ada
kecukupan
tindak
lanjut?

Ya
Tidak
Tidak
jelas

Kedua kelompok mendapatkan perlakuan


yang sama, follow-up pemeriksaan gejala
klinis setiap 6 jam sampai sembuh atau 14
hari. Setiap anak mendapat terapi yang
disesuaikan dengan protokol standar
Indian Academy of Pediatrics.
Anak yang tidak sembuh dalam waktu 14
hari, tidak lagi dimonitor oleh staf
peneliti, tetapi dialihkan kepada dokter
RS.
Supervisor lokal mengecek semua form
laporan kasus dua kali sebelum
dikumpulkan menggunakan Microsoft
Acces yang memiliki in-built logic, range
dan consistency check. STAT software

Evidence Based Medicine Therapy | Februari 2016

digunakan untuk menganalisa, sesuai


prinsip intention to treat.
Time to event-analyses digunakan pada
outcome primer, dimana ada data yang
disensor.

Evidence Based Medicine Therapy | Februari 2016

10

1 Measurement
Blinding
Outcome

Apakah
subjek dan
penilai
"disamarkan"
terhadap
perlakuan
yang diterima
dan/atau
pengukuranny
a objektif?

Ya
Tidak
Tidak
jelas

Kedua kelompok diberikan tablet


dengan nomor kode yang hanya
diketahui oleh pusat farmasi rumah
sakit pendidikan.
Baik peneliti, staf, maupun partisipan
dalam studi ini blind terhadap
randomisasi.
Masking dalam analisis data dilakukan
dengan coding 2 huruf pada treatment
allocation.
Outcome penelitian primer berupa
memendeknya waktu penyembuhan
dan outcome sekunder berupa
kegagalan terapi disebutkan dengan
jelas.
Random assignment, masking, and intervention (p.
1388)

Participants and investigators were masked to


treatment allocation. We maintained masking
during data analysis by coding the treatment
allocation with 2 letters.
Method Outcome Measure
The primary outcome was the time to recovery, which was
calculated as the time from random assignment until
recovery. Recovery was defined as the end of a 24-h
period without any clinical signs of severe or very severe
pneumonia (as previously defined). The secondary
outcome was treatment failure. Treatment failure was a
composite outcome, which was defined as a need to
change antimicrobial therapy in <7 d of random
assignment or a need for intensive care (mechanical
ventilation or vasoactive drug infusion or both) or
withholding of the intervention for worsening in clinical
condition or death at any time within 14 d of random
assignment, or a failure to recover by day 14. The
decision to change antimicrobials was made by 2 senior
pediatricians (site investigators) on the basis of a priori
guidelines stated in the study protocol (ie, persistence of
chest indrawing or any initially identified danger sign >48
h of random assignment or worsening of clinical features
that defined severe or very severe pneumonia at any time
after random assignment).

Evidence Based Medicine Therapy | Februari 2016

11

IMPORTANCY
Telaah Validity
Worksheet
Terapi

Jawaban
sesuai
Workshe
et

Evidence Based Medicine Therapy | Februari 2016

BUKTI

12

Apakah kemaknaan statistik


& kemaknaan klinis dari
hasil penelitian tergambar
dengan baik?

Ya
Tidak
Tidak
jelas

Data demografis seluruh subjek yang dianalisis ditampilkan dengan


baik.
Outcome (primary & secondary) ditunjukkan dengan baik dan lengkap.

Evidence Based Medicine Therapy | Februari 2016

13

Pengukuran apa yang


digunakan dan seberapa
dampak perlakuannya?

EER,
CER,
RRR,
ARR,
NNT

Mungkinkah dampak terjadi


karena kebetulan?

Ya
Tidak
Tidak
jelas

P value?
Interval kepercayaan (CI)?

Melalui penghitungan menggunakan CAT-Maker, didapatkan hasil


sebagai berikut :
Time to recovery 2 days pada kelompok kontrol (CER) = 88,0%
Time to recovery 2 days pada kelompok eksperimen (EER) =
86,6%
Time to recovery 5 days pada kelompok kontrol (CER) = 24,6%
Time to recovery 5 days pada kelompok eksperimen (EER) =
28,8%
Treatment failure pada kelompok control (CER) = 10,1%
Treatment failure pada kelompok eksperimental (EER) = 13,5%
Dari RRR, pemberian zinc dapat menghasilkan time to recovery 2
days sebanyak -2% (95% CI, -8% sampai 5%)
Dari RRR, pemberian zinc dapat menghasilkan time to recovery 5
days sebanyak -17% (95% CI, -47% sampai 13%)
Dari ARR, perbedaan aktual antara pemberian zinc dan tanpa
pemberian dalam menghasilkan time to recovery 2 hari sebesar
-1,4%
Dari ARR, perbedaan aktual antara pemberian zinc dan tanpa
pemberian dalam menghasilkan time to recovery 5 hari sebesar
4,2%
Dari ARR, perbedaan aktual antara pemberian zinc dan tanpa
pemberian dalam menyebabkan treatment failure sebesar 3,5%
NNH = 71, artinya diperlukan 71 orang yang diterapi zinc untuk
dapat menghasilkan time to recovery 2 days untuk 1 orang.
NNH = 24, artinya diperlukan 24 orang yang diterapi zinc untuk
dapat menghasilkan time to recovery 5 days untuk 1 orang.
NNH= 29, artinya diperlukan 29 orang yang diterapi zinc untuk
menyebabkan treatment failure pada 1 orang.
Secara klinis, nilai NNH ini tidak bermakna karena >5

Tidak. Pada hasil penelitian, terdapat nilai p dan CI 95% yang


menunjukkan kemaknaan statistik pada studi seperti ditunjukkan
di bawah ini.

FIGURE2.KaplanMeiersurvivalestimatesforthetimetorecoveryinpatients
with severe or very severe pneumonia in the zinc (n = 274) compared with
placebo(n=276)groups.Median(IQR)timetorecovery:zinc,78.5h(59,122
h);placebo,77.0h(58,117h). HR(95%CI):0.98(0.82,1.17);P=0.838
(timetoevent analyses by using a Cox proportional hazards regression
model).

Nilai p > 0,05 menunjukkan hasil tidak signifikan secara statistik,


begitu pula nilai CI yang melewati 1,0 artinya tidak bermakna.

Evidence Based Medicine Therapy | Februari 2016

14

APPLICABILITY
No

Telaah Applicability

Jawaban

Apakah PICO jurnal yang diperoleh sesuai PICO pertanyaan


klinis?

Ya Tidak Tidak jelas

Apakah pasien anda cukup mirip dengan pasien dalam


penelitian?

Ya Tidak Tidak jelas

Apakah indeks dalam penelitian ini dapat diterapkan untuk


manajemen pasien di lingkungan anda?

Ya Tidak Tidak jelas

Apakah outcomes penelitian ini penting bagi pasien anda?

Ya Tidak Tidak jelas

Akankah potensi manfaat lebih besar dibanding potensi


merugikan bila indeks ini diaplikasikan pada pasien anda?

Ya Tidak Tidak jelas


Metode f
Ditentukan f = 1, maka NNT/f = 71
Nilai f =1 artinya pasien di tempat kita bekerja
mirip dengan rerata pasien uji klinis.
Dengan demikian, nilai NNT untuk pasien kita
= 71 (sama seperti pada uji klinis).

Apakah hasil penelitian ini dapat diintegrasikan dengan nilainilai serta harapan pasien anda?

Evidence Based Medicine Therapy | Februari 2016

Ya Tidak Tidak jelas

15

X.

Kesimpulan
1. Penelitian yang dilaporkan dalam jurnal tersebut VALID.
2. IMPORTANCY dalam penelitian tersebut TERGAMBAR dalam jurnal.
Dari hasil telaah kritis, suplementasi zinc dalam pengobatan pneumonia
pada anak umur 2-24 bulan tidak memberikan hasil yang bermakna dalam
mempercepat waktu penyembuhan. Secara klinis, dapat dikatakan bahwa
pemberian intervensi tersebut tidak importance untuk diaplikasikan dalam
praktik sehari-hari.
3. Hasil penelitian yang

dilaporkan

dalam

jurnal

tersebut

bersifat

APPLICABLE untuk pasien.


Tablet zinc mudah didapat dan harganya terjangkau, namun diperlukan
penelitian lebih lanjut lagi bila ingin memberikan suplemen ini sebagai
terapi tambahan dalam pengobatan pneumonia.

DAFTAR PUSTAKA

Evidence Based Medicine Therapy | Februari 2016

16

1.Black RE, Cousens S, Johnson HL, Lawn JE, Rudan I, Bassani DG, Jha P,
Campbell H, Walker CF, Cibulskis R, et al. Global, regional, and national causes
of child mortality in 2008: a systematic analysis. Lancet 2010;375:196987.
2.Theodoratou E, Al-Jilaihawi S, Woodward F, Ferguson J, Jhass A, Balliet M,
Kolcic I, Sadruddin S, Duke T, Rudan I, et al. The effect of case management on
childhood pneumonia mortality in developing countries. Int J Epidemiol
2010;39(suppl1):i15571.
3.Brundtland GH. Nutrition and infection: malnutrition and mortality in public
health. Nutr Rev 2000;58:S14; discussion S6373.
4.Kapil U, Jain K. Magnitude of zinc deficiency amongst under five children in
India. Indian J Pediatr 2011;78:106972.
5.Dhingra U, Hiremath G, Menon VP, Dhingra P, Sarkar A, Sazawal S. Zinc
deficiency: descriptive epidemiology and morbidity among pre-school children in
peri-urban population in Delhi, India. J Health Popul Nutr 2009;27:6329.
1.Shankar AH, Prasad AS. Zinc and immune function: the biological basis of
altered resistance to infection. Am J Clin Nutr 1998;68(2 suppl):447S63S.
2.Yakoob MY, Theodoratou E, Jabeen A, Imdad A, Eisele TP, Ferguson J, Jhass A,
Rudan I, Campbell H, Black RE, et al. Preventive zinc supple-mentation in
developing countries: impact on mortality and morbidity due to diarrhea,
pneumonia and malaria. BMC Public Health 2011;11(suppl 3):S23.
6.WHO. Clinical management of acute diarrhoea. In: WHO/UNICEF, ed.
WHO/UNICEF

joint

statement.

New

York;

2004.

Available

from:

http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_FCH_CAH_04.7.pdf (cited 15 October


2012).
7.Santosham M, Chandran A, Fitzwater S, Fischer-Walker C, Baqui AH, Black R.
Progress and barriers for the control of diarrhoeal disease. Lancet 2010;376:637.
1. Valavi E, Hakimzadeh M, Shamsizadeh A, Aminzadeh M, Alghasi A. The
efficacy of zinc supplementation on outcome of children with severe pneumonia.
A randomized double-blind placebo-controlled clinical trial. Indian J Pediatr
2011;78:107984.
2. Brooks WA, Yunus M, Santosham M, Wahed MA, Nahar K, Yeasmin S, Black
RE. Zinc for severe pneumonia in very young children: double-blind placebocontrolled trial. Lancet 2004;363:16838.

Evidence Based Medicine Therapy | Februari 2016

17

3. Mahalanabis D, Lahiri M, Paul D, Gupta S, Gupta A, Wahed MA, Khaled MA.


Randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial of the efficacy of
treatment with zinc or vitamin A in infants and young children with severe acute
lower respiratory infection. Am J Clin Nutr 2004;79:4306.
4. Ganguly A, Chakraborty S, Datta K, Hazra A, Datta S, Chakraborty J. A
randomized controlled trial of oral zinc in acute pneumonia in children aged
between 2 months to 5 years. Indian J Pediatr 2011;78:108590.
5. Bose A, Coles CL, Gunavathi, John H, Moses P, Raghupathy P, Kirubakaran C,
Black RE, Brooks WA, et al. Efficacy of zinc in the treatment of severe
pneumonia in hospitalized children <2 y old. Am J Clin Nutr 2006;83: 108996,
quiz 1207.

Evidence Based Medicine Therapy | Februari 2016

18