Anda di halaman 1dari 28

LAPORAN KASUS

HAEMORRHAGIC POST PARTUM

Oleh:
dr. Meilki
Nanda Putra
Pembimbing:
dr. Bernardus Dirgantoro, Sp.OG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH A.M PARIKESIT


KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
TENGGARONG
2016

LEMBAR PENGESAHAN PORTOFOLIO


HAEMORRHAGIC POST PARTUM

Diajukan Oleh :
Nama : dr. Meilki Nanda Putra
Dipresentasikan
Tanggal : 13 Januari 2016

Pembimbing

dr. Bernardus Dirgantoro, Sp.OG

Pembimbing I

dr. Ibnoe Soedjarto, M.Si.Med., Sp.S

Pembimbing II

dr. Nurindah Isty R, M.Si.Med., Sp. KFR

No ID dan Nama Peserta

: Meilki Nanda Putra

No. ID dan Nama Wahana

: RSUD Aji Muhammad Parikesit

Topik

: Haemorrhagic Post Partum

Tanggal (kasus)

: 15 Desember 2015

Tanggal Presentasi

: 13 Januari 2016

Pendamping

: dr. Bernardus Dirgantoro, Sp.OG

Obyektif Presentasi
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah

Istimewa

Neonatus

Dewasa

Bayi

Remaja

Lansia

Bumil

Deskripsi
Wanita hamil anak ke sembilan, usia kehamilan cukup bulan, 36 tahun, dibawa ke
rumah sakit karena perut kencang-kencang dan keluar lendir bercampur darah.
Tujuan
Mampu mendiagnosis dan melakukan penatalaksaan awal pada perdarahan pasca
persalinan.
Bahan Masalah
Tinjauan pustaka

Riset

Kasus

Audit

Cara Membahas
Diskusi

Presentasi dan Diskusi

Email

Pos

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. H

Umur

: 36 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jembayan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

MRS

: 15 Desember 2015

No.RS

: RS 44**

ANAMNESIS
Keluhan Utama

Hamil anak ke sembilan dengan usia kehamilan sembilan bulan, merasa


perut kencang-kencang.

Riwayat penyakit sekarang

Perut mulai terasa kencang-kencang sejak satu hari yang lalu, disertai
dengan keluarnya lendir bercampur dengan darah sekitar empat jam
sebelum tiba di IGD.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat hipertensi disangkal.


Riwayat DM disangkal.
Riwayat asma disangkal.
Riwayat sakit jantung disangkal.

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat hipertensi disangkal.


Riwayat DM disangkal.
Riwayat asma disangkal.
Riwayat sakit jantung disangkal.

Riwayat Kontrol Kehamilan:


Pasien pernah kontrol ke Bidan di awal masa kehamilan, namun setalah itu
pasien jarang kontrol.
Riwayat Persalinan:
Tempat

Tahun

UK

Persalinan

Penyulit

Nifas

Anak
Seks

BB

Keadaan

Rumah

1990

Aterm

Normal

Tak ada

40

3500

Hidup

Rumah

1992

Aterm

Normal

Tak ada

40

3000

Hidup

Rumah

1999

Aterm

Normal

Tak ada

40

3000

Hidup

Rumah

2002

Aterm

Normal

Tak ada

40

3000

Hidup

Rumah

2004

Aterm

Normal

Tak ada

40

3000

Hidup

Rumah

2009

Aterm

Normal

Tak ada

40

3000

Hidup

Rumah

2011

Aterm

Normal

Tak ada

40

3000

Hidup

Rumah

2013

Aterm

Normal

Tak ada

40

3000

Hidup

Hamil ini

PEMERIKSAAN FISIK
O Vital Sign

: Tekanan darah: 120/70, N: 86x/m, RR: 20x/m

O Kondisi Umum

: Compos mentis

O Kepala/Leher

: CA(-/-), sklera ikterik (-/-)

O Paru

: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing (-/-)

O Jantung

: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

O Abdomen

: BU (+)

O Extremitas

: Akral hangat, edema ekstremitas (-/-)

O Pemeriksaan Obsetri :
Abdomen

: TFU 28cm (2 jari infra processus xiphoideus),


punggung kiri, letak kepala, bagian terbawah sudah
masuk PAP, DJJ 130x/menit reguler.

VT

: Pembukaan 4cm, portio lunak, ketuban (+), bloody


show (+), kepala hodge II.

HASIL LABORATORIUM

Hb 11,2g/dL
Leukosit 8.900/mm3
Trombosit 214.000/mm3
Hematokrit 32%
CT 330
BT 130

GDS 90 mg/dL
HbsAg (-)

DIAGNOSIS

G9P8A0, Gravid Aterm, Inpartu Kala 1 Fase Aktif

TATALAKSANA
Jam 16:20 WITA, konsul dr. Bernardus, Sp.OG. Advice:
Observasi dan partuskan di VK, jika VK full observasi dan partus di IGD.

IVFD Ringer Lactat 20tetes/menit

LEMBAR OBSERVASI & PERJALANAN PENYAKIT

Tempat/Waktu
IGD/15 Des 15
16:05 WITA

Perjalanan Penyakit
S: Perut kencang, keluar lendir

Instruksi
- Observasi

darah
O: T 120/70, N 86x/m
VT: Pembukaan 4cm, ketuban
(+), Hodge II, bloody show (+)
Lab: Hb 11,2. Leukosit 8.900.
Trombosit 214.000. Hct 32%.
CT 330 menit. BT 130 menit
A: G9P8A0, aterm, tunggal
hidup, inpartu kala 1 fase aktif

IGD/15 Des 15
16:20 WITA

S: Idem

- Observasi & partuskan

di VK, jika penuh di IGD


O: TTV idem
- IVFD RL 20tts/m
VT: Pembukaan 7cm, ketuban
(+) menonjol, Hodge II, bloody
show (+)
A: Idem

IGD/15 Des 15
16:30 WITA

S: Ibu meneran
O: Kepala crowning. Kemudian
bayi lahir:
BB: 3100g, PB: 49cm, LK:

- Pimpin persalinan
-Bayi:
Inj. Vit K 0,5cc/IM
Salep mata
GDS 83mg/dL

33cm, LD: 33cm, LP: 31cm,


LiLa: 12cm. Menangis keras,
sianosis (-), anus (+), cacat (-)
A: Inpartu Kala 2
IGD/15 Des 15
16:35 WITA

S: Ibu tenang

- Drip Oksitosin 1 amp,

O: T 100/70, N 90x/m

16tts/m

kontraksi uterus kuat, bulat &


keras. Plasenta lahir,
perdarahan 200cc. Robekan

- Inj. Myotonic 2x1amp


- Tab. Cefradoxil
3X500mg
- Motivasi MOW

jalan lahir (-)


A: Inpartu kala 3
IGD/15 Des 15
18:10 WITA

S: Ibu lemas

- Double IV line 16G


- Loading cairan RL

O: T 80/60, N 110x/m lemah


Akral dingin.
Palpasi uterus lunak, robekan
jalan lahir (-)
Perkiraan perdarahan 1000cc
A: Kala 4, Syok Hipovolemik
ec Hemorrhagic Post Partum ec
Atonia Uteri
IGD/15 Des 15
18:55 WITA

S: Ibu tenang
O: T 100/70, N 90x/m akral

- Total resusitasi
RL: 3000cc
Gellofusal: 1000cc
Terpasang RL kolf ke 8

dingin.
Palpasi uterus keras, perdarahan 20tts/m
Gellofusal kolf ke 2
(+) minimal.
Lab: Hb 6,4. Leukosit 12.000.
16tts/m
Trombosit 89.000. Hct 18%
A: Kala 4, Post syok
hipovolemik, anemia ec
Hemorrhagic Post Partum ec
Atonia uteri, Sups. Sisa

Advice konsul:
- Transfusi PRC/WB 2
kolf CITO!
- Pasang DC
- Inj. Myotonic 2x1amp
- Drip Oksitosin 1amp
bila TDS >100mmHg
- Gastrul 4 Tab per rectal

plasenta

extra
- Rencanakan USG
Bangsal/16 Des 15

S: Badan lemah, terasa darah

- Double IV line RL

merembes lewat jalan lahir

24tts/m

O: T 130/80
Anemis. TFU 3 jari SS,

- inj. Myotonic 2x1amp


- tab. Cefadroxil

A: P9A0, post partum spontan

3x500mg
- cek DL post transfusi
- USG
- Pre. MOW bila Hb > 10

H-1, Post syok hipovolemik,

g/dL

kontraksi baik. Fluxus (+)

anemia ec HPP ec atonia uteri,


sups. Sisa plasenta
Bangsal/17 Des 15

S: rembesan jalan lahir, kel.


lain (-)
O: T 110/70
Anemis, TFU 3 jari SS,
kontraksi baik, fluxus (+)
Lab: Hb 8,6. Leukosit 6.300.

- IVFD RL 20 tts/m
- Inj. Myotonic 2x1am
- Tab. Cefadroxil
3X500mg
- perbaikan KU
- Transfusi PRC 2 Kolf
- Bila sudah DL ulang
- Pre MOW + Kuretase

Trombosit 213.000. Hct 24 %


A: P9A0, post partum spontan
H-2, Post syok hipovolemik,
anemia ec HPP ec atonia uteri,
susp. sisa plasenta
Bangsal/18 Des 15

S: Keluhan (-), rembesan darah


(-)
O: T 120/80
Fluxus (), TFU 3 jari SS,
kontraksi baik
Hasil USG: Sisa plasenta (+)
Lab: Hb 12,3. Leukosit 12.300.
Trombosit 272.000. Hct 35%
A: - P9A0, post partum spontan
H-3, Post syok hipovolemik ec
HPP ec atonia uteri + Sisa
plasenta

10

- IVFD RL 20 tts/m
- Inj. Myotonic 2x1am
- Tab. Cefadroxil
3X500mg
- DL ulang post transfusi
- Hari ini MOW +
Kuretase

Bangsal/19 Des 15

S: Batuk berdahak, nyeri perut


setelah operasi, rembesan darah
(-)
O: 120/80 BU (+). Fluxus (-)

- IVFD RL 20 tts/m
- Tab. Cefadroxil
3X500mg
- OBH 3X1cth
- Tab. Ambroxol 3X1
Tx. Post Op:
- Inj. Metilergometrin

A: - P9A0, post partum spontan

2x1amp
- Tab. Asam Mefenamat

H-3, Post syok hipovolemik ec

3X500mg

HPP ec atonia uteri + Sisa


plasenta
- H-1 post MOW + Kuretase ec
sisa plasenta

TINJAUAN PUSTAKA

11

Pendahuluan
Perdarahan pasca persalinan didefinisikan sebagai kehilangan 500 ml atau
lebih darah setelah persalinan pervaginam atau 1000 ml atau lebih setelah seksio
sesaria (Kenneth, 2009).
Perdarahan postpartum ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat dan
menakutkan sehingga dalam waktu singkat wanita jatuh ke dalam syok, ataupun
merupakan perdarahan yang menetes perlahan-lahan tetapi terus menerus dan ini
juga berbahaya karena akhirnya jumlah perdarahan menjadi banyak yang
mengakibatkan wanita menjadi lemas dan juga jatuh dalam syok (Mochtar, 1995).
Klasifikasi Perdarahan Postpartum
Klasifikasi klinis perdarahan postpartum yaitu (Manuaba, 1998) :
1. Perdarahan Postpartum Primer
Perdarahan pasca persalinan yang terjadi dalam 24 jam pertama kelahiran.
Penyebab utama perdarahan postpartum primer adalah atonia uteri, retensio
plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri. Terbanyak dalam 2
jam pertama.
2. Perdarahan Postpartum Sekunder
Perdarahan pascapersalinan yang terjadi setelah 24 jam pertama kelahiran.
Perdarahan postpartum sekunder disebabkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang
tidak baik, atau sisa plasenta yang tertinggal.

Etiolgi

12

Atonia Uteri
Atonia uteri merupakan kegagalan miometrium untuk berkontraksi setelah
persalinan sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek dan
tidak mampu menjalankan fungsi oklusi pembuluh darah. Akibat dari atonia uteri
ini adalah terjadinya perdarahan. Perdarahan pada atonia uteri ini berasal dari
pembuluh darah yang terbuka pada bekas menempelnya plasenta yang lepas
sebagian atau lepas keseluruhan (Faisal, 2008).
Miometrium terdiri dari tiga lapisan dan lapisan tengah merupakan bagian
yang terpenting dalam hal kontraksi untuk menghentikan perdarahan pasca
persalinan. Miometrum lapisan tengah tersusun sebagai anyaman dan ditembus
oleh pembuluh darah. Masing-masing serabut mempunyai dua buah lengkungan
sehingga tiap-tiap dua buah serabut kira-kira berbentuk angka delapan. Setelah
partus, dengan adanya susunan otot seperti tersebut diatas, jika otot berkontraksi
akan menjepit pembuluh darah. Ketidakmampuan miometrium untuk berkontraksi
ini akan menyebabkan terjadinya pendarahan pasca persalinan (Faisal, 2008).
Atonia uteri dapat terjadi sebagai akibat :
1. Partus lama
2. Pembesaran uterus yang berlebihan pada waktu hamil, seperti pada hamil
kembar, hidramnion atau janin besar
3. Multiparitas
4. Anestesi yang dalam
5. Anestesi lumbal
Selain karena sebab di atas atonia uteri juga dapat timbul karena salah
penanganan kala III persalinan, yaitu memijat uterus dan mendorongnya ke bawah
dalam usaha melahirkan plasenta, dimana sebenarnya plasenta belum terlepas dari
dinding uterus (Wiknjosastro, 2005).

Retensio plasenta

13

Perdarahan yang disebabkan karena plasenta belum lahir hingga atau


melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir. Hal itu disebabkan karena plasenta
belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas, akan tetapi belum
dilahirkan (Wiknjosastro, 2002).
Pada beberapa kasus dapat terjadi retensio plasenta berulang (habitual
retensio plasenta) (Manuaba, 2001).
Terdapat jenis retensio plasenta antara lain (Saifuddin, 2001):
a.

Plasenta adhesiva adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta
sehingga menyebabkan mekanisme separasi fisiologis.

b.

Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki


sebagian lapisan miometrium.

c.

Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus


lapisan otot hingga mencapai lapisa serosa dinding uterus.

d.

Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus


serosa dinding uterus hingga ke peritonium.

e.

Plasenta inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri,


disebabkan oleh konstriksi ostium uteri.

Pada kasus retensio plasenta, plasenta harus dikeluarkan karena dapat


menimbulkan bahaya perdarahan, infeksi karena plasenta sebagai benda mati,
dapat terjadi plasenta inkarserata, dapat terjadi polip plasenta dan terjadi
degenerasi sel ganas korio karsinoma (Manuaba, 2001).
Sisa Plasenta
Sewaktu suatu bagian dari plasenta tertinggal, maka uterus tidak dapat
berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan.
Perdarahan postpartum yang terjadi segera jarang disebabkan oleh retensi
potongan potongan kecil plasenta. Inspeksi plasenta segera setelah persalinan bayi
harus menjadi tindakan rutin. Jika ada bagian plasenta yang hilang, uterus harus
dieksplorasi dan potongan plasenta dikeluarkan (Faisal, 2008).
Robekan Jalan Lahir

14

Robekan jalan lahir dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri.


Perdarahan pasca persalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya
disebabkan oleh robekan serviks atau vagina (Saifuddin, 2002).
Setelah persalinan harus selalu dilakukan pemeriksaan vulva dan
perineum. Pemeriksaan vagina dan serviks dengan spekulum juga perlu dilakukan
setelah persalinan. Robekan jalan lahir selalu memberikan perdarahan dalam
jumlah yang
bervariasi banyaknya. Perdarahan yang berasal dari jalan lahir selalu harus
dievaluasi yaitu sumber dan jumlah perdarahan sehingga dapat diatasi. Sumber
perdarahan dapat berasal dari perineum, vagina, serviks, dan robekan uterus
(ruptura uteri).
Perdarahan dapat dalam bentuk hematoma dan robekan jalan lahir dengan
perdarahan bersifat arterill atau pecahnya pembuluh darah vena. Untuk dapat
menetapkan sumber perdarahan dapat dilakukan dengan pemeriksaan dalam dan
pemeriksaan spekulum setelah sumber perdarahan diketahui dengan pasti,
perdarahan dihentikan dengan melakukan ligasi (Manuaba, 1998).
Inversio Uteri
Inversio uteri merupakan keadaan dimana fundus uteri masuk ke dalam
kavum uteri, dapat secara mendadak atau terjadi perlahan (Manuaba, 1998).
Pada inversio uteri bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga
fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri. Peristiwa ini jarang
sekali ditemukan, terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta
keluar. Sebab inversio uteri yang tersering adalah kesalahan dalam memimpin
kala III, yaitu menekan fundus uteri terlalu kuat dan menarik tali pusat pada
plasenta yang belum terlepas dari insersinya.
Menurut perkembangannya inversio uteri dibagi dalam beberapa tingkat
(Wiknjosastro, 2005) :
1.

Fundus uteri menonjol ke dalam kavum uteri, tetapi belum keluar dari ruang
tersebut

2.

Korpus uteri yang terbalik sudah masuk ke dalam vagina.

15

3.

Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak di luar

vagina.
Gejala-gejala inversio uteri pada permulaan tidak selalu jelas. Akan tetapi, apabila
kelainan itu sejak awal tumbuh dengan cepat, seringkali timbul rasa nyeri yang
keras dan bisa menyebabkan syok.
Koagulopati
Perdarahan yang terjadi karena terdapat kelainan pada pembekuan darah.
Sebab tersering perdarahan postpartum adalah atonia uteri, yang disusul dengan
tertinggalnya sebagian plasenta. Namun, gangguan pembekuan darah dapat pula
menyebabkan perdarahan postpartum. Hal ini disebabkan karena defisiensi faktor
pembekuan dan atau penghancuran fibrin yang berlebihan (Wiknjosastro, 2002).
Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan
ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa :
a)

Hipofibrinogenemia,

b) Trombositopeni,
c)

Idiopathic thrombocytopenic purpura,

d) HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet


count),
e)

Disseminated Intravaskuler Coagulation,

f)

Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 unit
karena darah donor biasanya tidak segar sehingga komponen fibrin dan
trombosit sudah rusak.

Diagnosis
Diagnosis biasanya tidak sulit bila timbul perdarahan banyak dalam waktu
pendek. Tetapi apabila perdarahan sedikit dalam waktu lama, tanpa disadari
penderita telah kehilangan banyak darah. Beberapa gejala yang bisa menunjukkan
perdarahan postpartum (Wiknjosastro, 2002):
1.

Terdapat pengeluaran darah yang tidak terkontrol

2.

Penurunan tekanan darah

16

3.

Peningkatan detak jantung

4.

Penurunan hitung sel darah merah ( hematokrit )

5.

Pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah vagina dan sekitar perineum

Pada perdarahan melebihi 20% volume total, timbul gejala penurunan tekanan
darah, nadi dan napas cepat, pucat, ekstremitas dingin, sampai terjadi syok.
Berikut langkah-langkah sistematik untuk mendiagnosa perdarahan postpartum:
1) Palpasi uterus: bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri
2) Memeriksa plasenta dan ketuban: apakah lengkap atau tidak
3) Lakukan eksplorasi kavum uteri untuk mencari :
a) Sisa plasenta dan ketuban
b) Robekan rahim
c) Plasenta succenturiata
4) Inspekulo: untuk melihat robekan pada serviks, vagina, dan varises yang pecah.
5) Pemeriksaan laboratorium: bleeding time, Hb, Clot Observation test dan lainlain.
No

Gejala dan tanda

Gejala dan tanda yang Kemungkinan

yang selalu ada


- Uterus tidak

kadang-kadang ada
- Syok

diagnosis
- Atonia uteri

setelah anak lahir


- Perdarahan segera

- Pucat

- Robekan jalan lahir

- Darah segar yang

- Lemah

mengalir segera setelah

- Menggigil

berkontraksi dan
lembek
- Perdarahan segera
2

bayi lahir
- Uterus kontraksi baik
- Plasenta lengkap

17

- Plasenta belum lahir

- Tali pusat putus akibat - Retensio plasenta

setelah 30 menit

traksi berlebihan

- Perdarahan segera

- Inversio uteri akibat

- Uterus kontraksi baik

tarikan

- Plasenta atau

- Perdarahan lanjutan
- Uterus berkontraksi

sebagian selaput

tetapi tinggi fundus

(mengandung

tidak berkurang

- Sisa plasenta

pembuluh darah) tidak


lengkap
5

- Perdarahan segera
- Uterus tidak teraba -

- Syok neurogenik -

Lumen vagina terisi

Pucat dan limbung

- inversio uteri

massa - Tampak tali


pusat (jika plasenta
belum lahir) Perdarahan segera (P3)
- Nyeri sedikit atau
6

berat
- Perdarahan segera

- Syok

- Robekan dinding

(perdarahan

- Nyeri tekan perut

uterus (ruptura uteri)

intraabdominal dan

- Denyut nadi ibu cepat

atau vaginum)
7

- Nyeri perut berat


- Sub-involusi uterus

- Anemia

- Perdarahan

- Nyeri tekan perut

- Demam

terlambat

bawah

- Endometritis atau

- Perdarahan lebih dari

sisa plasenta

24 jam setelah

(terinfeksi atau tidak)

persalinan.
- Perdarahan bervariasi
(ringan atau berat, terus

18

menerus atau tidak


teratur) dan berbau
(jika disertai infeksi)

Penanganan Perdarahan Postpartum


1. Pencegahan Perdarahan Postpartum
Perawatan masa kehamilan
Mencegah atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus-kasus yang
disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak saja
dilakukan sewaktu bersalin tetapi sudah dimulai sejak ibu hamil dengan
melakukan antenatal care yang baik. Menangani anemia dalam kehamilan adalah
penting, ibu-ibu yang mempunyai predisposisi atau riwayat perdarahan
postpartum sangat dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit.
Persiapan Persalinan
Di rumah sakit diperiksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar Hb,
golongan darah, dan bila memungkinkan sediakan donor darah dan dititipkan di
bank darah. Pemasangan cateter intravena dengan lobang yang besar untuk
persiapan apabila diperlukan transfusi. Untuk pasien dengan anemia berat
sebaiknya langsung dilakukan transfusi. Sangat dianjurkan pada pasien dengan
resiko perdarahan postpartum untuk menabung darahnya sendiri dan digunakan
saat persalinan.
Persalinan
Setelah bayi lahir, lakukan massae uterus dengan arah gerakan circular
atau maju mundur sampai uterus menjadi keras dan berkontraksi dengan baik.
Massae yang berlebihan atau terlalu keras terhadap uterus sebelum, selama
ataupun sesudah lahirnya

plasenta bisa mengganggu kontraksi normal

19

myometrium dan bahkan mempercepat kontraksi akan menyebabkan kehilangan


darah yang berlebihan dan memicu terjadinya perdarahan postpartum.
Kala Tiga dan Kala Empat
Uterotonica dapat diberikan segera sesudah bahu depan dilahirkan. Study
memperlihatkan penurunan insiden perdarahan postpartum pada pasien yang
mendapat oxytocin setelah bahu depan dilahirkan, tidak didapatkan peningkatan
insiden terjadinya retensio plasenta. Hanya saja lebih baik berhati-hati pada pasien
dengan kecurigaan hamil kembar apabila tidak ada USG untuk memastikan.
Pemberian oxytocin selama kala tiga terbukti mengurangi volume darah yang
hilang dan kejadian perdarahan postpartum sebesar 40%.
Pada umumnya plasenta akan lepas dengan sendirinya dalam 5 menit
setelah bayi lahir. Usaha untuk mempercepat pelepasan tidak ada untungnya justru
dapat menyebabkan kerugian. Pelepasan plasenta akan terjadi ketika uterus mulai
mengecil dan mengeras, tampak aliran darah yang keluar mendadak dari vagina,
uterus terlihat menonjol ke abdomen, dan tali plasenta terlihat bergerak keluar dari
vagina. Selanjutnya plasenta dapat dikeluarkan dengan cara menarik tali pusat
secara hati-hati.
Segera sesudah lahir plasenta diperiksa apakah lengkap atau tidak. Untuk
manual plasenta ada perbedaan pendapat waktu dilakukannya manual plasenta.
Apabila sekarang didapatkan perdarahan adalah tidak ada alasan untuk menunggu
pelepasan plasenta secara spontan dan manual plasenta harus dilakukan tanpa
ditunda lagi. Jika tidak didapatkan perdarahan, banyak yang menganjurkan
dilakukan manual plasenta 30 menit setelah bayi lahir. Apabila dalam pemeriksaan
plasenta kesan tidak lengkap, uterus terus di eksplorasi untuk mencari bagianbagian kecil dari sisa plasenta.
Lakukan pemeriksaan secara teliti untuk mencari adanya perlukaan jalan
lahir yang dapat menyebabkan perdarahan dengan penerangan yang cukup. Luka
trauma ataupun episiotomi segera dijahit sesudah didapatkan uterus yang
mengeras dan berkontraksi dengan baik.

20

2. Manajemen Perdarahan Postpartum


Tujuan utama pertolongan pada pasien dengan perdarahan postpartum
adalah menemukan dan menghentikan penyebab dari perdarahan secepat
mungkin.
Terapi pada pasien dengan hemorraghe postpartum mempunyai 2 bagian pokok:
1.

Resusitasi dan manajemen yang baik terhadap perdarahan pasien dengan


hemorraghe postpartum memerlukan penggantian cairan dan pemeliharaan
volume sirkulasi darah ke organ-organ penting. Pantau terus perdarahan,
kesadaran dan tanda-tanda vital pasien. Pastikan dua kateler intravena ukuran
besar 16G untuk memudahkan pemberian cairan dan darah secara bersamaan
apabila diperlukan resusitasi cairan cepat. Pemberian cairan resusitasi
menggunakan Normal Saline atau Ringer Lactate. Transfusi darah: bisa
berupa whole blood ataupun packed red cell. Evaluasi pemberian cairan
dengan memantau produksi urine (dikatakan perfusi cairan ke ginjal adekuat
bila produksi urin dalam 1jam 30 cc atau lebih).

2.

Manajemen

penyebab

hemorraghe

postpartum

tentukan

penyebab

hemorraghe postpartum:
Atonia uteri periksa ukuran dan tonus uterus dengan meletakkan satu
tangan di fundus uteri dan lakukan massase untuk mengeluarkan bekuan darah di
uterus dan vagina. Apabila terus teraba lembek dan tidak berkontraksi dengan baik
perlu dilakukan massase yang lebih keras dan pemberian oxytocin. Pengosongan
kandung kemih bisa mempermudah kontraksi uterus dan memudahkan tindakan
selanjutnya. Lakukan kompres bimanual apabila perdarahan masih berlanjut,
letakkan satu tangan di belakang fundus uteri dan tangan yang satunya
dimasukkan lewat jalan lahir dan ditekankan pada fornix anterior. Pemberian
uterotonica jenis lain dianjurkan apabila setelah pemberian oxytocin dan kompresi
bimanual gagal menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah ergotamine.

Sisa plasenta apabila kontraksi uterus jelek atau kembali lembek setelah

kompresi bimanual ataupun massase dihentikan, bersamaan

pemberian

uterotonica

eksplorasi

lakukan

eksplorasi.

Beberapa

ahli

menganjurkan

secepatnya, akan tetapi hal ini sulit dilakukan tanpa general anestesi kecuali

21

pasien jatuh dalam syok. Jangan hentikan pemberian uterotonica selama dilakukan
eksplorasi. Setelah eksplorasi lakukan massase dan kompresi bimanual ulang
tanpa menghentikan pemberian uterotonica. Pemberian antibiotic spectrum luas
setelah tindakan ekslorasi dan manual removal. Apabila perdarahan masih
berlanjut dan kontraksi uterus tidak baik bisa dipertimbangkan untuk dilakukan
laparatomi. Pemasangan tamponade uterrovaginal juga cukup berguna untuk
menghentikan perdarahan selama persiapan operasi.
Trauma jalan lahir perlukaan jalan lahir sebagai penyebab pedarahan
apabila uterus sudah berkontraksi dengan baik tapi perdarahan terus berlanjut.
Lakukan eksplorasi jalan lahir untuk mencari perlukaan jalan lahir dengan
penerangan yang cukup. Lakukan reparasi penjahitan setelah diketahui sumber
perdarahan, pastikan penjahitan dimulai diatas puncak luka dan berakhir dibawah
dasar luka. Lakukan evaluasi perdarahan setelah penjahitan selesai. Hematom
jalan lahir bagian bawah biasanya terjadi apabila terjadi laserasi pembuluh darah
dibawah mukosa, penetalaksanaannya bisa dilakukan incise dan drainase. Apabila
hematom sangat besar curigai sumber hematom karena pecahnya arteri, cari dan
lakukan ligasi untuk menghentikan perdarahan.
Gangguan pembekuan darah jika manual eksplorasi telah menyingkirkan
adanya rupture uteri, sisa plasenta dan perlukaan jalan lahir disertai kontraksi
uterus yang baik maka kecurigaan penyebab perdarahan adalah gangguan
pembekuan darah. Lanjutkan dengan pemberian product darah pengganti
(trombosit,fibrinogen).
Terapi pembedahan
o Laparatomi
Pemilihan jenis irisan vertical ataupun horizontal (Pfannenstiel) adalah
tergantung operator. Begitu masuk bersihkan darah bebas untuk memudahkan
mengeksplorasiuterus dan jaringan sekitarnya untuk mencari tempat rupture uteri
ataupun hematom. Reparasi tergantung tebal tipisnya rupture. Pastikan reparasi
benarbenar menghentikan perdarahan dan tidak ada perdarahan dalam karena
hanya akan menyebabkan perdarahan keluar lewat vagina. Pemasangan drainase
apabila perlu. Apabila setelah pembedahan ditemukan uterus intact dan tidak ada

22

perlukaan ataupun rupture lakukan kompresi bimanual disertai pemberian


uterotonica.
o Ligasi arteri
Ligasi arteri uterine prosedur sederhana dan efektif menghentikan
perdarahan yang berasal dari uterus karena uteri ini mensuplai 90% darah yang
mengalir ke uterus. Tidak ada gangguan aliran menstruasi dan kesuburan.
Ligasi arteri ovarii mudah dilakukan tapi kurang sebanding dengan hasil
yang diberikan.
Ligasi arteri iliaca interna efektif mengurangi perdarahan yang bersumber
dari semua traktus genetalia dengan mengurangi tekanan darah dan circulasi darah
sekitar pelvis. Apabila tidak berhasil menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya
adalah histerektomi.
o Histerektomi
Merupakan tindakan curative dalam menghentikan perdarahan yang
berasal dari uterus. Total histerektomi dianggap lebih baik dalam kasus ini
walaupun subtotal histerektomi lebih mudah dilakukan, hal ini disebabkan
subtotal histerektomi tidak begitu efektif menghentikan perdarahan apabila
berasal dari segmen bawah rahim, cervix, fornix vagina.
Referensi pemberian uterotonica:
I.

Oksitosin
1. Onset in 3 to 5 minutes
2. Intramuscular : 10-20 units
3. Intravenous : 40 units/liter at 250 cc/hour

II. Ergotamine (Methergine)


1. Dosing : 0.2 mg IM or PO every 6-8 hour
2. Onset in 2 to 5 minutes
3. Kontraindikasi: Hipertensi
III. Prostaglandin (Hemabate)

23

1. Dosing : 0.25 mg Intramuscular or intra-myometrium


2. Onset < 5 minutes
3. Administer every 15 minutes to maximum of 2 mg
IV. Misoprostol 600 mcg PO or PR
Berikut beberapa tabel dan flowchart penanganan HPP:

24

25

Kesimpulan

26

Perdarahan adalah salah satu penyebab utama langsung kematian maternal,


terutama di Negara yang kurang berkenbang perdarahan merupakan penyebab
terbesar kematian maternal.

Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan

500cc atau lebih yang terjadi setelah anak lahir. Perdarahan dapat terjadi secar
massif dan cepat, atau secara perlahan lahan tapi secara terus menerus.
Perdarahan hanyalah gejala, harus dicari tahu penyebabnya untuk memberikan
pertolongan sesuai penyebabnya.

DAFTAR PUSTAKA

27

1. Fransisca, 2015. Perdarahan Post Partum. Surabaya: Universitas


Wijaya Kusuma Surabaya.
Dapat di akses www.fkuwks.ac.ic
2. Kenneth, I. 2009. Obstetri William: Panduan ringkas, Edisi ke-21.
Jakarta: EGC
3. Manuaba, I.B.G. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri
Ginekologi dan Keluarga Berencana. Jakarta: EGC
4. Mochtar, MPH, 1995. Sinopsis Obstretis, edisi 2 jilid 1, Editor Delfi
Lutan, Jakarta
5. Primary postpartum haemorrhage. 2012. Queensland Maternity and
Neonatal Clinical Guideline: PPH.
Dapat diakses: www.health.qld.gov.au/qcg
6. Prevention and Treatment of Post Partum Hemorrhage in low-resource
setting. 2012. International Journal of Gynecology and Obstetrics.
Dapat di akses: www.figo.org/projects/prevent/pph
7. Wiknjosastro. 1999. Ilmu Kebidanan Edisi Ketiga Cetakan Kelima.
Jakarta: Yayaan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

28