Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini


Nama

: Yuliana Dewi

Nip

: 19880414 201102 2 002

Jabatan

: Staf

Dengan ini memberikan pernyataan, bahwa saya telah menerima uang Jasa
Pelayanan Dana Jamkesmas Tahun 2011 sebesar Rp 356.000, dan diterima pada
tanggal 02 mei 2014. Demikianlah surat pernyataan saya buat dengan sebenarbenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

GEME 05 MEI 2014


YANG MEMBUAT PERNYATAAN

YULIANA DEWI

Anda mungkin juga menyukai