Anda di halaman 1dari 4

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I.

PENGKAJIAN
A. Data Umum :
1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Pendidikan terakhir :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
7. Komposisi anggota keluarga :
8. Tanggal pengkajian :
Nama

Jenis
kelamin

Hub.dg
klg

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

9. Genogram :
Keterangan genogram :
10. Tipe keluarga
11. Suku bangsa
12. Agama
13. Status sosial ekonomi keluarga
14. Aktivitas dan rekreasi keluarga
15. Pola kebiasaan sehari hari ( Makan, minum, tidur, personal hygiene )
B.
1.
2.
3.
4.

Riwayat dan tahap perkembangan keluarga


Tahap perkembangan keluarga saat ini
Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
Riwayat keluarga inti
Riwayat keluarga sebelumnya

C. Lingkungan
1. Karakteristik rumah ( denah, status rumah, bentuk rumah, luas tanah& bangunan,
ventilasi dan penerangan, sumber air, jamban, pembuangan sampah, penataan rumah,
lingkungan sekitar rumah, sarana transportasi dan komuniukasi, fasilitas kesehatan )
2. Karakteristik tetangga dan komunitas
3. Mobilitas geografis keluarga
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
5. Sistem pendukung keluarga

D.
1.
2.
3.
4.

Struktur Keluarga
Pola komunikasi keluarga
Struktur kekuatan keluarga
Struktur peran
Nilai dan norma budaya

E.
1.
2.
3.
a.
b.
c.
d.
e.
4.
5.

Fungsi keluarga
Fungsi afektif
Fungsi sosialisasi
Fungsi perawatan kesehatan ( kaitkan dengan kemampuan keluarga dalam
melaksanakan 5 tugas keluarga dalam bidang kesehatan ) :
Mengenal masalah kesehatan
Mengambil keputusan
Merawat anggota keluarga yang sakit
Memodifikasi lingkungan yang menunjang kesehatan
Memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada
Fungsi reproduksi
Fungsi ekonomi

F.
1.
2.
3.
4.

Stress dan koping keluarga


Stressor jangka pendek dan jangka panjang
Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah
Strategi koping yang digunakan
Strategi adaptasi disfungsional

G. Harapan keluarga.........................
H. Pemeriksaan fisik
(pemeriksaan fisik pada klien dilakukan dg head to toe dan disesuaikan dengan
masalah kesehatan yang ditemukan saat pengkajian, aplikasikan pemeriksaan fisik:
Keperawatan Anak, Jiwa, Gerontik, Maternitas, dan KMB).
I. Status imunisasi ( khusus Balita )
J. Pengkajian Gerontik ( Khusus )
K. Data Penunjang
( disesuaikan dengan kasus keluarga : lab, rotgent dll )
II RUMUSAN MASALAH
A. Analisa Data:
Data

Penyebab

Masalah

DO :.
DS :.

B. Prioritas Masalah ( Skoring )


( sifat masalah , kemungkinan masalah untuk dirubah, potensi masalah untuk
dicegah dan menonjolnya masalah )
C. Diagnosa Keperawatan Keluarga berdasarkan prioritas

III. Rencana Asuhan Keperawatan Keluarga


Diagnosa
Keperawatan

Tujuan
Umum

Evaluasi

Khusus

Kriteria

Rencana
Tindakan

Standar

IV. Implementasi dan Evaluasi


Diagnosa
Ke

Tgl dan waktu

Implementasi
TUK 1

Evaluasi
S
O
A

P
TUK 2

Dst

S
O
A
P