Pernyataan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Apa yang dapat saya kerjakan hari ini kadang-kadang saya tunda
sampai besok
7.
8.
Sopan santun saya di rumah tidak sebaik seperti jika bersama orang
lain
9.
Bila saya yakin tidak seorang pun yang melihatnya, mungkin sekalikali saya akan menyelundup menonton tanpa karcis
10
Saya akan lebih senang menang daripada kalah dalam suatu permainan
11
12
13
14
No
Pernyataan
15
Y
a
Tid
ak
Y
a
Tid
ak
Tidak
31.
32.
33.
34.
0.
1.
2.
3.
3.
0.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
5.
6.
7.
8.
0.
1.
2.
3.
9.
10.
1.
Saya tidak merasa bahwa saya lebih buruk daripada orang lain
Saya selalu mencela diri saya sendiri karena kelemahan/kekeliruan saya
Saya menyalahkan diri saya sepanjang waktu atas kesalahn- kesalahan saya
Saya menyalahkan diri saya sendiri atas semua hal buruk yang terjadi
2.
3.
11.
13.
14.
0. Saya tidak merasa bahwa saya kelihatan lebih jelek daripada biasanya
1. Saya merasa cemas jangan-jangan saya tua dan tidak menarik
2. Saya merasa ada perubahan perubahan tetap pada penampilan saya yang
membuat saya kelihatan tidak menarik
3. Saya yakin bahwa saya kelihatan jelek
15.
16.
17.
18.
19.
21.
0. Saya tidak mersa ada perubahan dalam minat saya terhadap seks pada akhirakhir ini
1.
Saya kurang berminat terhadap seks kalau dibandingkan sebelumnya
2.
Sekarang saya sangat kurang berminat terhadap seks
3.
Saya sama sekali kehilangan minat terhadap seks