LONG CASE

RETINOPATI DIABETIK
Tommy
03010268
Pembimbing :
dr.Hariindra Pandji Soediro,Sp.M
SMF ILMU PENYAKIT MATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH
Periode 29 Juni 10 Agustus 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
2015

Pendahuluan

Retinopati diabetik adalah kelainan retina yang

ditemukan pada penderita diabetes mellitus.
Retinopati diabetik merupakan komplikasi
mikrovaskular diabetes mellitus yang
merupakan penyebab utama kebutaan pada
usia dewasa 20 sampai 74 tahun.
18 pusat kesehatan primer dan sekunder di
Indonesia dan melaporkan bahwa 42%
penderita diabetes mellitus mengalami
komplikasi retinopati, dan 6,4% di antaranya
merupakan retinopati diabetik proliferatif.

Laporan Kasus
Identitas Pasien
Nama : Ny.E
Umur
: 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku: Betawi
Alamat : Buaran RT 03 RW 08,Cakung
Tanggal Pemeriksaan : 23 Juli 2015

Anamnesis
Keluhan Utama:
Penglihatan mata kanan kabur sejak 4 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluhkan penglihatan mata kanan kabur.Pasien juga
mengeluhkan melihat bayangan hitam yang diawali dengan
muncul titik hitam pada penglihatan pasien. Semakin lama
semakin memberat.Pasien mengalami keluhan ini sejak 4 bulan
yang lalu pada mata kanannya. menurut pasien bayangan hitam
bergaris ini muncul perlahan sedikit demi sedikit sehingga pasien
tidak datang berobat sampai bayangan hitam tersebut menjadi
semakin berat dan pandangan bertambah kabur seperti saat ini.
Bayangan hitam yang dilihat pasien dirasakan terus menerus.
Saat awal muncul gejala, pasien juga mengeluhkan ada rasa
gatal dan mata berair. Namun sekarang pasien menyangkal
adanya rasa gatal dan mata berair.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku tidak pernah mengalami penyakit yang sama
sebelumnya. Riwayat trauma (-). Pasien memiliki riwayat
hipertensi dan diabetes mellitus . Pasien sudah didiagnosa
diabetes mellitus sejak 2 tahun yang lalu.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarganya yang mengalami hal serupa dengan
pasien. Bapak pasien memiliki riwayat diabetes melitus
Riwayat Alergi
Riwayat alergi makanan (-)
Riwayat alergi obat (-)
Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah berobat untuk penyakit mata yang
dideritanya.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran/GCS : Compos mentis / E4V5M6
Status Optalmologi
No
1.

Pemeriksaan
Visus

2.

Gerakan bola mata

3.

Palpebra
Superior

4.

Palpebra
Inferior

Edema
Hiperemi
Pseudoptosis
Entropion
Ektropion
Edema
Hiperemi
Entropion
Ektropion

Mata Kanan
2/60

Mata Kiri
6/12

Baik ke segala arah

Baik ke segala arah

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

5.

Konjungtiva
Palpebra
Superior

Hiperemi
Sikatrik

(-)
(-)

(-)
(-)

6.

Konjungtiva
Palpebra
Inferior
Konjungtiva
Bulbi

Hiperemi
Sikatrik

(-)
(-)

(-)
(-)

Injeksi Konjungtiva

(-)

(-)

(-)
(-)
(-)
Cembung
Jernih
Licin
(-)
(-)
Dalam
(-)

(-)
(-)
(-)
Cembung
Jernih
Licin
(-)
(-)
Dalam
(-)

7.

8.

Kornea

9.

COA

Injeksi Siliar
Massa
Edema
Bentuk
Kejernihan
Permukaan
Sikatrik
Benda Asing
Kedalaman
Hifema

10.

Iris

11.

Pupil

12.

Lensa

13.

TIO

14.

Funduskopi

Warna
Bentuk
Bentuk
Refleks cahaya
langsung
Refleks cahaya
tidak langsung
Kejernihan
Iris Shadow
Palpasi
Tonometri
Refleks Fundus
Gambaran fundus

Coklat
Bulat dan regular
Bulat
(+)

Coklat
Bulat dan regular
Bulat
(+)

(+)

(+)

Jernih
(-)
Kesan normal
16.8 mmHg

Jernih
(-)
Kesan normal
19.1 mmHg

(+)
Eksudat (+)

(+)
Eksudat (+)

Perdarahan (+)

Perdarahan (-)

Pelebaran vena (+)

Pelebaran vena (+)

Pemeriksaan laboratorium
Glukosa Darah Sewaktu : 240 mg/dL

Resume
Pasien perempuan umur 42 tahun datang ke poliklinik mata
RSUD Budhi Asih dengan keluhan penglihatan mata kanan
buram.Pasien mengeluhkan melihat bayangan hitam yang diawali
dengan muncul titik hitam pada penglihatan pasien. Semakin
lama semakin memberat.Pasien mengalami keluhan ini sejak 4
bulan yang lalu pada mata kanannya. Menurut pasien bayangan
hitam bergaris ini muncul perlahan sedikit demi sedikit sehingga
pasien tidak datang berobat sampai bayangan hitam tersebut
menjadi semakin berat dan pandangan bertambah kabur seperti
saat ini. Bayangan hitam yang dilihat pasien dirasakan terus
menerus. Saat awal muncul gejala, pasien juga mengeluhkan ada
rasa gatal dan mata berair. Namun sekarang pasien menyangkal
adanya rasa gatal dan mata berair.Pasien memliki riwayat
diabetes sejak 2 tahun yang lalu dan riwayat hipertensi.Tidak ada
riwayat trauma.Pada status oftalmologis,didapatkan

No

Pemeriksaan

1.

Visus

2.

Funduskopi

Refleks Fundus
Gambaran fundus

Mata Kanan

Mata Kiri

2/60

6/12

(+)

(+)

Eksudat (+)

Eksudat (+)

Perdarahan (+)

Perdarahan (-)

Pelebaran vena (+)

Pelebaran vena (+)

DIAGNOSIS KERJA
Retinopati Diabetik Nonproliferatif ODS
DIAGNOSIS BANDING
Retinopati Hipertensi
Glaukoma
PEMERIKSAAN ANJURAN
Laboratorium darah
Gula Darah Puasa
Konsul Penyakit Dalam

PENATALAKSANAAN
Pasien harus mengontrol gula darah dan tekanan darahnya
untuk mengurangi progresifitas dari kelainan di mata
R/Noncort ED Minidose 4 dd gtt I ODS
R/Retivit Plus tab 2 dd I pc
R/Dicynone tab 2 dd I pc
Fotokoagulasi Laser
PROGNOSIS
ODS
Ad Vitam : Ad Bonam
Ad Fungsionam
: Dubia Ad Malam
Ad Sanasionam
:Dubia Ad Malam

Foto Fundus OD

Foto Fundus OS

Identifikasi Masalah
Berdasarkan data medis pasien diatas,
ditemukan beberapa permasalahan.
Adapun permasalahan medis yang
terdapat pada pasien adalah:
Penglihatan kabur perlahan lahan
Bayangan hitam bergaris

Analisa Kasus
Penglihatan kabur perlahan lahan
Penglihatan pasien kabur perlahan lahan pada pasien dapat diakibatkan
oleh kelainan kelainan progresif media katarak dan kelainan saraf optik.
Penglihatan berkurang perlahan lahan yang tidak diikuti dengan mata
merah dapat disebabkan oleh katarak, glaukoma simpleks, retinopati
diabetik, degenerasi makula, retinopati hipertensi.
Pada pasien ini tidak ditemukan katarak OD dan OS, jadi diagnosis katarak
dapat disingkirkan. TIO pasien masih dalam batas normal jadi kemungkinan
glaukoma dapat disingkirkan. Retinopati hipertensi disingkirkan karena pada
retinopati hipertensi pembuluh darah cenderung mengecil, sedangkan pada
pasien terlihat pelebaran pembuluh darah.
Kemungkinan diagnosis yang mendekati untuk pasien adalah retinopati
diabetik, karena pasien saat pemeriksaan funduskopi didapatkan gambaran
perdarahan, eksudat, dan pelebaran vena. Kemungkinan diagnosis ini juga
ditunjang oleh riwayat pasien yang menderita diabetes mellitus sejak 2
tahun yang lalu.

Analisa Kasus
Bayangan hitam berbentuk garis

Bayangan hitam berbentuk garis. Kelainan ini biasanya terjadi

pada kelainan saraf optik atau pada kelainan retina. Bayangan
hitam bergaris juga dapat muncul pada pasien yang mengalami
perdarahan di segmen posterior bola mata.

Assessment
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik,
tanda dan gejala yang terdapat pada pasien
mengarahkan pada diagnosa retinopati diabetik.
Diagnosa ini dipilih karena pasien ditemukan
perdarahan, eksudat, dan pelebaran vena pada
pemeriksaan funduskopi. Diagnosa ini juga
ditunjang oleh riwayat diabetes mellitus pada
pasien yang dideritanya sejak 2 tahun yang lalu.
Diagnosis Kerja:
Retinopati diabetik Nonproliferatif ODS

Planning
Pemeriksaan Anjuran
Laboratorium Darah
Gula Darah Puasa
Konsul Penyakit Dalam
Pemeriksaan Angiografi Flourecent
Tatalaksana
Fotokoagulasi laser

Edukasi
Pasien diberikan informasi bahwa, pasien harus
mengontrol gula darah dan tekanan darahnya untuk
mengurangi progresifitas dari kelainan di mata pasien baik
itu dengan obat obatan diabetes dan diet rendah gula.
Pasien diberikan informasi bahwa, walaupun nantinya
sudah dilakukan pengobatan dengan menggunakan laser,
penglihatan pasien tidak akan normal seratus persen
tetapi terapi tersebut bertujuan untuk tidak memperparah
keluhan di mata pasien.
Prognosis
Prognosis untuk penglihatan pasien pada kasus ini adalah
dubia ad malam.

DAFTAR PUSTAKA
Iljas, S. 2007. Ilmu Penyakit Mata, Edisi
ketiga. Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia
Perdami.2006. Ilmu Penyakit Mata Untuk
Dokter Umum & Mahasiswa Kedokteran,
Perdami
Riordan, Paul dkk. 2010. Vaughan &
Asbury Oftalmologi Umum, Jakarta; EGC