Anda di halaman 1dari 21

CBD

ISCHIALGIA SINISTRA
Disusun oleh :
Danu Septiawan 01.207.5363
Pembimbing :
Dr. Sri Suwarni, Sp.S

Identitas Pasien :

Nama
: Tn. P
Umur
: 61 tahun
Jenis kelamin : Laki - Laki
No CM
: 12 57 59
Agama
: Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : pengangguran
Status
: Menikah
Diantar oleh : Keluarga
Tanggal Masuk : 29 Februari 2016

Anamnesis :

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tangga 2 Maret


2016 di Bangsal Soka RSUD Sunan Kalijaga Demak.

Keluhan Utama : Nyeri pinggang


Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset : Perlahan-lahan saat berjalan ( 2 minggu hari ini)
Lokasi : Pinggang kiri sampai telapak kaki kiri
Kualitas : Nyeri terasa tajam seperti kesetrum dan
disertai adanya perasaan kesemutan di telapak sebelah
kiri,
aktivitas sehari-hari agak terganggu.
Kuantitas
: Terus menerus, saat berjalan ketika kaki kiri menapak
tanah
Faktor yang memperberat : Beraktivitas seperti berjalan jauh, bekerja,
mengejan (batuk & bersin), posisi sholat, mengangkat beban berat.
Faktor yang memperingan : Minum obat beli diwarung, istirahat (tidur
terlentang).
Gejala lain
: BAK (dbn), BAB (dbn), mual (-),
muntah (-), demam (-)

Kronologis
Nyeri pinggang dialami sejak 2 minggu SMRS.
Nyeri dirasakan terus-menerus, seperti kesetrum dan
tidak bergantung pada waktu pagi atau malam. Nyeri
dirasakan menjalar hingga ke jari-jari kaki kiri. Nyeri
dirasakan menghebat terutama pada saat penderita
berjalan, dimana saat ini, saat berjalan pasien sudah
terlihat pincang karena tungkai kiri tidak kuat untuk
menapak yang disebabkan nyeri saat telapak kaki kiri
menopang tubuh ketika berjalan. Nyeri berkurang bila
penderita berbaring, duduk atau istirahat.

Penderita tidak memiliki kebiasaan mengangkat


beban berat, sehari-harinya pasien hanya dirumah.
Riwayat trauma sebelumnya tidak ada.

Awalnya nyeri dirasakan tidak terlalu


mengganggu, namun lama-kelamaan nyeri
pinggang kiri dirasakan semakin berat 3 hari
SMRS. Penderita merasa sangat nyeri dan
dirasakan memberat sampai pasien tidak kuat
untuk berjalan dan terlihat juga saat berjalan
kaki kiri tidak kuat untuk menopang tubuh.
Pasien lalu minum obat warung. Karena nyeri
tidak sembuh, pasien lalu berobat ke RSUD
Sunan Kalijaga Demak. Pasien juga mengaku
kaki sudah sakit selama 2 tahun, akan tetapi
pasien tidak merasakanya.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Riwayat penyakit yang sama : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Penyakit Paru
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Stroke
: disangkal
Riwayat Kejang
: disangkal
Riwayat penyakit maag : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Penyakit Paru
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Stroke
: disangkal
Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok
: disangkal
Riwayat minum alkohol
: disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang pengangguran, tinggal bersama
seorang anaknya dan istrinya, biaya pengobatan
ditanggung BPJS non PBI.

Kesan ekonomi : kurang

Pemeriksaan Fisik :

Status Present
Keadaan Umum : baik
Kesadaran
: composmentis GCS 15 E4M6V5
Vital Sign
:
Tensi
: 120/80 mmHg
Nadi
: 88x/menit
RR
: 19 x/menit
Suhu
: 36,7 0C
Status Internus
Kepala
: Mesocepal, simetris, nyeri tekan (-). Mata, hidung dan
telinga DBN
Leher DBN
Thorax dan Abdomen : Paru, jantung-> DBN
Axtremitas
: Superior dan inferior DBN
Status Psikis : cara berpikir, perasaan, ingatan, tingkah laku dan
kecerdasan DBN

Status Neurologikus : N. Craniales

N. I (Olfaktorius) : Dalam batas normal


N. II (Optikus)
: Dalam batas normal
N. III (Okulomotorius) : Dalam batas normal
N. IV (Throklearis)
: Dalam batas normal
N. V (Trigeminus) : Dalam batas normal
N. VI (Abdusen)
: Dalam batas normal
N. VII (Fasialis)
: Dalam batas normal
N. VIII (Akustikus) : Dalam batas normal
N. IX (Glossofaringeus) : Dalam batas normal
N. X (Vagus)
: Dalam batas normal
N. XI (Accesorius)
: Dalam batas normal
N. XII (Hipoglossus) : Dalam batas normal

Anggota Gerak :

Columna Vertebralis :
Kelainan local
Skoliosis
:+
Khyposis
: Khyposkoliosis
: Nyeri tekan/ketok lokal: Gerakan cervival vertebra : DBN
Gerakan tubuh:
Membunguk dan ekstensi : Nyeri pada
pinggang sampai kaki kiri.

Tes Provokasi :

Lasseq
> 700 / < 7 00
Oconnel
> 700(-) / < 7 00
Valsava
-/+
Naffziger
-/+
Patrick
-/Kontra Patrick - / -

Pemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan Imunoserologi : (2 Maret 2016)


HbsAg : negatif
Pemeriksaan Kimia Klinik
Fungsi Liver
SGOT : 49 U/L*
SGPT : 109 U/L*
Elektrolit
Natrium : 127,26 mmol/L*
Kalium : 4,10 mmol/L
Klorida : 93,05 mmol/L*
Kalsium : 9,77 mg/dL
Magnesium : 1,5 mg/dL*
Pemeriksaan foto X FotoThoracolumbal Ap-Lat
Gambaran spondilosis thoracolumbal dengan skoliosis vertebra lumbal

Resume :

Nyeri pinggang dialami sejak 2 minggu SMRS. Nyeri dirasakan


terus-menerus, seperti kesetrum dan tidak bergantung pada waktu
pagi atau malam. Nyeri dirasakan menjalar hingga ke jari-jari kaki kiri.
Nyeri dirasakan menghebat terutama pada saat penderita berjalan,
dimana saat ini saat berjalan pasien sudah terlihat pincang karena
tungkai kiri tidak kuat untuk menapak yang disebabkan nyeri saat
telapak kaki kiri menopang tubuh ketika berjalan. Nyeri berkurang bila
penderita berbaring, duduk atau istirahat.
Penderita tidak memiliki kebiasaan mengangkat beban berat,
sehari-harinya pasien hanya dirumah. Riwayat trauma sebelumnya
tidak ada.
Awalnya nyeri dirasakan tidak terlalu mengganggu, namun lamakelamaan nyeri pinggang kiri dirasakan semakin berat 3 hari SMRS.
Penderita merasa sangat nyeri dan dirasakan memberat sampai pasien
tidak kuat untuk berjalan dan terlihat juga saat berjalan kaki kiri
tidak kuat untuk menopang tubuh. Pasien lalu minum obat warung.
Karena nyeri tidak sembuh, pasien lalu berobat ke RSUD Sunan
Kalijaga Demak.

Pada pemeriksaan Fisik didapatkan :


Skoliosis
Gerakan dari tubuh :
O Membungkuk : Nyeri
O Ekstensi
: Nyeri
Tes Provokasi
Lasseq
> 700 / <700
Naffziger
-/+
Kontra Patrick
-/+
Pada pemeriksaan X-Foto Lumbal AP/Lateral didapatkan :
Spondilosis ThoracoLumbalis
Skoliosis vertebra lumbal
EMG : ketepatan hantar saraf tepi sensorik motorik.
Khusus ischialgia H reflek.
Darah rutin.

Diagnosis :
D/ Klinis
: Ischilagia Sinistra
D/ Topis
: Radiks spinal L4 L5 kiri
D/ Etiologis : Suspek HNP L4 L5
DD Etiologi : Suspek Stenosis Spinalis
D/ Patologis : Iritasi radiks

DD :
Ischialgia Sinistra XXXX
Protrusio Diskus Intervertebralis
Neuritis
Kelainan organ dalam :
HNP XXX

Planning :

Medikamentosa
Anti Inflamasi non Steroid
Ketoprofen 2 x 50 mg
Muscle Relaksant
Diazepam 2 x 2 mg
Tirazidin HCL 2mg 2x1
Neurotropik
Vit. B1 B6 B12 3 x 1
Mecobalamin 3 x 500mg
Non Medikamentosa
Fisioterapi
Infrared (Pemanasan)
Ekstension Exercises
Back Exercise (Stretching)
Mobilisasi Sendi
TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation)

Monitoring
Perbaikan gejala
Rujukan
Spesialis Saraf
Spesialis Radiologi
Spesialis Rehabilitasi Medik
Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
penyakitnya
Kontrol rutin ke dokter
Minum obat teratur
Jangan mengangkat beban terlebih dahulu
Menjaga kondisi tubuh

Prognosa
Ad sanam
: dubia ad bonam
Ad vital
: dubia ad bonam
Ad fungsional : dubia ad bonam