Anda di halaman 1dari 33

Created By Sam.

Ns

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif ................................................


2. Pola Nafas tidak efektif.................................................................
3. Gangguan Pertukaran gas ...........................................................
4. Kurang Pengetahuan....................................................................
5. Risiko Aspirasi .............................................................................
6. Hipertermia...................................................................................
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ...........
8. Defisit Volume Cairan
............................................................
9. Kelebihan Volume Cairan
10. Risiko infeksi
11. Intoleransi aktivitas
12. Kerusakan integritas kulit
13. Kecemasan
14. Takut
15. Penurunan curah jantung
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif
20. Defisit perawatan diri
21. Risiko gangguan integritas kulit
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
23. Nyeri akut
24. Nyeri Kronis
25. Gangguan mobilitas fisik
26. Risiko trauma
27. Risiko Injury
28. Mual
29. Diare
30. Konstipasi
31. Gangguan pola tidur
32. Retensi urin
33. Kerusakan integritas jaringan
34. Gangguan body image
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif
36. Kelelahan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

(1)
(1)
(2)
(2)
(3)
(3)
(6)
(7)
(8)
(8)
(9)
(10)
(11)
12
12
13
14
15
16
17
17
18
19
20
21
22
23
24
24
25
26
27
27
28
29
29

Page 0

Created By Sam.Ns

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Bersihan Jalan Nafas tidak


NOC:
efektif berhubungan dengan:
Respiratory status :
- Infeksi, disfungsi
Ventilation
neuromuskular, hiperplasia
Respiratory status :
dinding bronkus, alergi jalan
Airway patency
nafas, asma, trauma
Aspiration Control
- Obstruksi jalan nafas :
Setelah dilakukan tindakan
spasme jalan nafas, sekresi keperawatan selama
tertahan, banyaknya mukus, ..pasien
adanya jalan nafas buatan,
menunjukkan keefektifan
sekresi bronkus, adanya
jalan nafas dibuktikan
eksudat di alveolus, adanya dengan kriteria hasil :
benda asing di jalan nafas. Mendemonstrasikan
DS:
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
- Dispneu
ada
sianosis
dan
DO:
dyspneu
(mampu
- Penurunan suara nafas
mengeluarkan
sputum,
- Orthopneu
bernafas dengan mudah,
- Cyanosis
tidak ada pursed lips)
- Kelainan suara nafas (rales,
Menunjukkan jalan nafas
wheezing)
yang paten (klien tidak
- Kesulitan berbicara
merasa tercekik, irama
- Batuk, tidak efekotif atau
nafas,
frekuensi
tidak ada
pernafasan
dalam
- Produksi sputum
rentang
normal,
tidak
ada
- Gelisah
suara nafas abnormal)
- Perubahan frekuensi dan
Mampu
irama nafas
mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang
penyebab.
Saturasi O2 dalam batas
normal
Foto thorak dalam batas
normal
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Intervensi

Pastikan kebutuhan oral / tracheal


suctioning.
Berikan O2 l/mnt, metode
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
dalam
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Berikan bronkodilator :
-
- .
-
Monitor status hemodinamik
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
Berikan antibiotik :
.
.
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2, Suction,
Inhalasi.

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Intervensi

Page 1

Created By Sam.Ns

Pola Nafas tidak efektif


berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara
per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 24 x /mnt

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

NOC:

Respirator
y status : Ventilation
Respiratory status :
Airway patency
Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
..pasien menunjukkan
keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria
hasil:
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dg mudah, tidakada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas,
frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)

NIC:
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Berikan bronkodilator :
-..
.
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada pasien dan keluarga
tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki
pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Monitor pola nafas

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Intervensi

Page 2

Created By Sam.Ns

Gangguan Pertukaran gas


Berhubungan dengan :
ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
perubahan membran kapileralveolar
DS:
sakit kepala ketika bangun
Dyspnoe
Gangguan penglihatan
DO:
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
sianosis
warna kulit abnormal (pucat,
kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
AGD abnormal
pH arteri abnormal
frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

NOC:
Respiratory Status : Gas
exchange
Keseimbangan
asam
Basa, Elektrolit
Respiratory
Status
:
ventilation
Vital Sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
Gangguan
pertukaran
pasien teratasi dengan
kriteria hasi:
Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan
paru paru dan bebas dari
tanda tanda distress
pernafasan
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Tanda tanda vital dalam
rentang normal
AGD dalam batas normal
Status neurologis dalam
batas normal

NIC :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Berikan bronkodilator ;
-.
-.
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus
mental
Observasi sianosis khususnya membran
mukosa
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
persiapan tindakan dan tujuan penggunaan
alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan
denyut jantung

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Intervensi

Page 3

Created By Sam.Ns

Kurang Pengetahuan
Berhubungan dengan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi
yang salah, kurangnya
keinginan untuk mencari
informasi, tidak mengetahui
sumber-sumber informasi.
DS: Menyatakan secara verbal
adanya masalah
DO: ketidakakuratan mengikuti
instruksi, perilaku tidak
sesuai

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

NOC:
Kowlwdge : disease
process
Kowledge : health
Behavior
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
pasien menunjukkan
pengetahuan tentang proses
penyakit dengan kriteria
hasil:
Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan
secara benar
Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya

NIC :
Kaji tingkat pengetahuan pasien dan
keluarga
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit, dengan cara yang
tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara
yang tepat
Identifikasi
kemungkinan
penyebab,
dengan cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang
kondisi, dengan cara yang tepat
Sediakan bagi keluarga informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara
yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Intervensi

Page 4

Created By Sam.Ns

Risiko Aspirasi
DO:
- Peningkatan tekanan
dalam lambung
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat
kesadaran
- peningkatan residu
lambung
- menurunnya fungsi sfingter
esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Penekanan reflek batuk
dan gangguan reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Hipertermia
Berhubungan dengan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan
metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- dehidrasi
DO/DS:
kenaikan suhu tubuh
diatas rentang normal
serangan atau konvulsi
(kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
Kulit teraba panas/ hangat

NOC :
Respiratory Status :
Ventilation
Aspiration control
Swallowing Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.
pasien tidak mengalami
aspirasi dengan kriteria:
Klien dapat bernafas
dengan mudah, tidak
irama, frekuensi
pernafasan normal
Pasien mampu menelan,
mengunyah tanpa terjadi
aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
Jalan nafas paten,
mudah bernafas, tidak
merasa tercekik dan
tidak ada suara nafas
abnormal

NIC:
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
dan kemampuan menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
makan

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
NOC:
Thermoregulasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama..pasien
menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas
normal dengan kreiteria
hasil:
Suhu 36 37C
Nadi dan RR dalam
rentang normal
Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak
ada pusing, merasa
nyaman

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Intervensi
NIC :
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik:
Kelola Antibiotik:..
Selimuti pasien
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)
Page 5

Created By Sam.Ns

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau mencerna
nutrisi oleh karena faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
DS:
- Nyeri abdomen
- Muntah
- Kejang perut
- Rasa penuh tiba-tiba
setelah makan
DO:
- Diare
- Rontok rambut yang
berlebih
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat
- Denyut nadi lemah

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
NOC:
a. Nutritional status:
Adequacy of nutrient
b. Nutritional Status : food
and Fluid Intake
c. Weight Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama.nutrisi kurang
teratasi dengan indikator:
Albumin serum
Pre albumin serum
Hematokrit
Hemoglobin
Total iron binding capacity
Jumlah limfosit

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Intervensi
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
Monitor adanya penurunan BB dan gula
darah
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan yang adekuat dapat
dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi
selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
Page 6

Created By Sam.Ns

papila lidah dan cavitas oval

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Defisit Volume Cairan

NOC:
NIC :
Fluid balance
Pertahankan catatan intake dan output
Berhubungan dengan:
yang akurat

Hydration
- Kehilangan volume cairan
Nutritional Status : Food Monitor status hidrasi ( kelembaban
secara aktif
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
and Fluid Intake
- Kegagalan mekanisme
darah ortostatik ), jika diperlukan
Setelah dilakukan tindakan
pengaturan

Monitor hasil lab yang sesuai dengan


keperawatan
selama..
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
defisit volume cairan teratasi
DS :
urin, albumin, total protein )
dengan kriteria hasil:
- Haus
Mempertahankan urine Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam
DO:
output sesuai dengan Kolaborasi pemberian cairan IV
- Penurunan turgor kulit/lidah
usia dan BB, BJ urine Monitor status nutrisi
- Membran mukosa/kulit
Berikan cairan oral
normal,
kering

Tekanan
darah,
nadi,
Berikan penggantian nasogatrik sesuai
- Peningkatan denyut nadi,
output (50 100cc/jam)
suhu tubuh dalam batas
penurunan tekanan darah,

Dorong keluarga untuk membantu pasien


normal
penurunan volume/tekanan
Tidak ada tanda tanda
makan
nadi

Kolaborasi dokter jika tanda cairan


- Pengisian vena menurun
dehidrasi,
Elastisitas
berlebih muncul meburuk
turgor
kulit
baik,
- Perubahan status mental
membran
mukosa Atur kemungkinan tranfusi
- Konsentrasi urine meningkat
lembab, tidak ada rasa Persiapan untuk tranfusi
- Temperatur tubuh
haus yang berlebihan
meningkat
Pasang kateter jika perlu
Orientasi terhadap waktu Monitor intake dan urin output setiap 8
- Kehilangan berat badan
secara tiba-tiba
dan tempat baik
jam
- Penurunan urine output
Jumlah
dan
irama
- HMT meningkat
pernapasan dalam batas
- Kelemahan
normal
Elektrolit, Hb, Hmt dalam
batas normal
pH urin dalam batas
normal
Intake oral dan intravena
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Page 7

Created By Sam.Ns

adekuat

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Intervensi

Page 8

Created By Sam.Ns

Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit,
trauma jaringan, gangguan
peristaltik)

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

NOC :
NIC :
Immune Status
Pertahankan teknik aseptif
Knowledge : Infection Batasi pengunjung bila perlu
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
control
tindakan keperawatan
Risk control

Gunakan
baju, sarung tangan sebagai alat
Setelah dilakukan tindakan
pelindung
keperawatan
selama

Ganti
letak IV perifer dan dressing sesuai
pasien tidak mengalami
dengan petunjuk umum
infeksi dengan kriteria hasil:
Klien bebas dari tanda Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
dan gejala infeksi
Tingkatkan intake nutrisi
Menunjukkan
terapi
kemampuan
untuk Berikan
antibiotik:.................................
mencegah
timbulnya
infeksi
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
Jumlah leukosit dalam
dan lokal
batas normal
Pertahankan teknik isolasi k/p
Menunjukkan perilaku Inspeksi kulit dan membran mukosa
hidup sehat
terhadap kemerahan, panas, drainase
Status
imun, Monitor adanya luka
gastrointestinal,
Dorong masukan cairan
genitourinaria
dalam
Dorong istirahat
batas normal
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien neutropenia
setiap 4 jam

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Intervensi

Page 9

Created By Sam.Ns

Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
Tirah Baring atau
imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.
DS:
Melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau
kelemahan.
Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
DO :

NOC :
Self Care : ADLs
Toleransi aktivitas
Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
Pasien bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria
Hasil :
Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
Mampu melakukan
aktivitas sehari hari (ADLs)
secara mandiri
Keseimbangan aktivitas
dan istirahat

Respon abnormal dari


tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
Perubahan ECG : aritmia,
iskemia

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

NIC :
Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan
fisik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia, sesak
nafas, diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik)
Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam merencanakan
progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Intervensi

Page 10

Created By Sam.Ns

Kerusakan integritas kulit


berhubungan dengan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan,
restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
DO:
- Gangguan pada bagian
tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

NOC :
NIC : Pressure Management
Tissue Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk menggunakan
Mucous Membranes
pakaian yang longgar
Wound Healing : primer dan Hindari kerutan pada tempat tidur
sekunder
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
Setelah dilakukan tindakan
kering
keperawatan
selama.. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
kerusakan integritas kulit
setiap dua jam sekali
pasien teratasi dengan Monitor kulit akan adanya kemerahan
kriteria hasil:
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
Integritas kulit yang
derah yang tertekan
baik bisa dipertahankan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
(sensasi,
elastisitas,
Monitor status nutrisi pasien
temperatur,
hidrasi,
Memandikan pasien dengan sabun dan air
pigmentasi)
hangat
Tidak ada luka/lesi
Kaji
lingkungan dan peralatan yang
pada kulit
menyebabkan tekanan
Perfusi jaringan baik
Observasi
luka : lokasi, dimensi, kedalaman
Menunjukkan
luka, karakteristik,warna cairan, granulasi,
pemahaman
dalam
jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
proses perbaikan kulit
formasi traktus
dan
mencegah
Ajarkan
pada keluarga tentang luka dan
terjadinya
sedera
perawatan luka
berulang
Mampu melindungi kulit Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,
vitamin
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengan
perawatan alami
steril
Menunjukkan
terjadinya
proses Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka
penyembuhan luka

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Intervensi

Page 11

Created By Sam.Ns

Kecemasan berhubungan
dengan
Faktor keturunan, Krisis
situasional, Stress, perubahan
status kesehatan, ancaman
kematian, perubahan konsep
diri, kurang pengetahuan dan
hospitalisasi
DO/DS:
- Insomnia
- Kontak mata kurang
- Kurang istirahat
- Berfokus pada diri sendiri
- Iritabilitas
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut
nadi
- Diare, mual, kelelahan
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyut
nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Takut berhubungan dengan efek
terhadap gaya hidup, kebutuhan
injeksi secara mandiri, komplikasi
DM, ditandai dengan
DS : Peningkatan
ketegangan,panik, penurunan
kepercayaan diri, cemas
DO :
Penurunan produktivitas,
kemampuan belajar, kemampuan
menyelesaikan masalah,
mengidentifikasi obyek ketakutan,
peningkatan kewaspadaan,
anoreksia, mulut kering, diare,
mual, pucat, muntah, perubahan

NOC :
NIC :
- Kontrol kecemasan
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
- Koping
Gunakan
pendekatan
yang
Setelah dilakukan asuhan
menenangkan
selama
klien Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
kecemasan teratasi dgn
pelaku pasien
kriteria hasil:
Jelaskan semua prosedur dan apa yang
Klien
mampu
dirasakan selama prosedur
mengidentifikasi
dan Temani pasien untuk memberikan
mengungkapkan gejala
keamanan dan mengurangi takut
cemas
Berikan informasi faktual mengenai
Mengidentifikasi,
diagnosis, tindakan prognosis
mengungkapkan
dan
Libatkan keluarga untuk mendampingi
menunjukkan
tehnik
klien
untuk mengontol cemas
Vital sign dalam batas Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
normal

Dengarkan dengan penuh perhatian


Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh Identifikasi tingkat kecemasan
dan tingkat aktivitas Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
menunjukkan
berkurangnya
Dorong pasien untuk mengungkapkan
kecemasan
perasaan, ketakutan, persepsi
Kelola pemberian obat anti cemas:........

Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
NOC :Anxiety control
Fear control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama......takut
klien
teratasi dengan kriteria
hasil :
- Memiliki
informasi
untuk
mengurangi
takut
- Menggunakan tehnik
relaksasi
- Mempertahankan
hubungan sosial dan
fungsi peran

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Intervensi
NIC:
Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit
Jelaskan semua tes dan pengobatan pada
pasien dan keluarga
Sediakan reninforcement positif ketika pasien
melakukan perilaku untuk mengurangi takut
Sediakan perawatan yang berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat
menyebabkan misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara verbal
perasaan, persepsi dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang mengalami
penyakit yang sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik
Page 12

Created By Sam.Ns

tanda-tanda vital

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Mengontrol
takut

respon relaksasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Penurunan curah jantung b/d NOC :


NIC :
gangguan irama jantung, stroke Cardiac Pump
Evaluasi adanya nyeri dada
volume, pre load dan afterload,
Catat adanya disritmia jantung
effectiveness
kontraktilitas jantung.
Catat adanya tanda dan gejala penurunan
Circulation Status
cardiac putput
Vital Sign Status
DO/DS:
Monitor
status
pernafasan
yang
Tissue perfusion: perifer
- Aritmia, takikardia,
menandakan gagal jantung
Setelah dilakukan asuhan
bradikardia
Monitor
balance cairan
selamapenurunan
- Palpitasi, oedem
kardiak output klien teratasi Monitor respon pasien terhadap efek
- Kelelahan
pengobatan antiaritmia
dengan kriteria hasil:
- Peningkatan/penurunan JVP
Atur periode latihan dan istirahat untuk
Tanda Vital dalam
- Distensi vena jugularis
menghindari kelelahan
rentang normal (Tekanan
- Kulit dingin dan lembab
Monitor
toleransi aktivitas pasien
darah,
Nadi,
respirasi)
- Penurunan denyut nadi
Dapat mentoleransi
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu
perifer
aktivitas, tidak ada
dan ortopneu
- Oliguria, kaplari refill lambat
kelelahan
Anjurkan
untuk menurunkan stress
- Nafas pendek/ sesak nafas

Tidak
ada
edema
paru,
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Perubahan warna kulit
perifer,
dan
tidak
ada
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
asites
- Kecemasan
atau berdiri
Tidak ada penurunan
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
kesadaran
bandingkan
AGD dalam batas normal Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
Tidak ada distensi vena
dan setelah aktivitas
leher
Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
Warna kulit normal
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Page 13

Created By Sam.Ns

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan
kardiopulmonal tidak efektif
b/d gangguan afinitas Hb
oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena
DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas
DO
- AGD abnormal
- Aritmia
- Bronko spasme
- Kapilare refill > 3 dtk
- Retraksi dada
- Penggunaan otot-otot
tambahan

nadi
yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk mengurangi
stress
Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

NOC :
Cardiac pump
Effectiveness
Circulation status
Tissue Prefusion :
cardiac, periferal
Vital Sign Statusl
Setelah dilakukan asuhan
selama
ketidakefektifan perfusi
jaringan kardiopulmonal
teratasi dengan kriteria hasil:
Tekanan systole dan
diastole dalam rentang
yang diharapkan
CVP dalam batas
normal
Nadi perifer kuat dan
simetris
Tidak ada oedem
perifer dan asites
Denyut jantung, AGD,
ejeksi fraksi dalam
batas normal
Bunyi jantung abnormal
tidak ada
Nyeri dada tidak ada

NIC :
Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan
faktor-faktor presipitasi)
Observasi perubahan ECG
Auskultasi suara jantung dan paru
Monitor irama dan jumlah denyut jantung
Monitor angka PT, PTT dan AT
Monitor elektrolit (potassium dan
magnesium)
Monitor status cairan
Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
Monitor peningkatan kelelahan dan
kecemasan
Instruksikan pada pasien untuk tidak
mengejan selama BAB
Jelaskan pembatasan intake kafein,
sodium, kolesterol dan lemak
Kelola pemberian obat-obat: analgesik,
anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator
dan diuretik.
Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung,
kontrol stimulasi lingkungan)

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Page 14

Created By Sam.Ns

Kelelahan yang ekstrim


tidak ada
Tidak ada
ortostatikhipertensi

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan cerebral
tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis
ekstrermitas
- Abnormalitas bicara

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
NOC :
Circulation status
Neurologic status
Tissue Prefusion :
cerebral
Setelah dilakukan asuhan
selama
ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral teratasi
dengan kriteria hasil:
Tekanan systole dan
diastole dalam rentang
yang diharapkan
Tidak ada
ortostatikhipertensi
Komunikasi jelas
Menunjukkan
konsentrasi dan
orientasi
Pupil seimbang dan
reaktif
Bebas dari aktivitas
kejang
Tidak mengalami nyeri
kepala

Intervensi
NIC :
Monitor TTV
Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi
Monitor adanya diplopia, pandangan
kabur, nyeri kepala
Monitor level kebingungan dan orientasi
Monitor tonus otot pergerakan
Monitor tekanan intrkranial dan respon
nerologis
Catat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
Monitor status cairan
Pertahankan parameter hemodinamik
Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada
konsisi pasien dan order medis

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Intervensi

Page 15

Created By Sam.Ns

Perfusi jaringan
gastrointestinal tidak efektif
b/d gangguan afinitas Hb
oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena
DS:
- Nyeri
- perut
- Mual
DO
- Distensi abdominal
- Bising usus turun/ tidak ada

NOC :
NIC :
Bowl Elimination
Monitor TTV
Circulation status
Monitor elektrolit
Electrolite and Acid
Monitor irama jantung
Base Balance
Catat intake dan output secara akurat
Fluid Balance
Kaji tanda-tanda gangguan
Hidration
keseimbangan cairan dan elektrolit
Tissue perfusion
(membran mukosa kering, sianosis,
jaundice)
:abdominal organs
Kelola pemberian suplemen elektrolit
Setelah dilakukan asuhan
selama
sesuai order
ketidakefektifan perfusi
Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori
jaringan gastrointestinal
dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan
teratasi dengan kriteria hasil: Pasang NGT jika perlu
Jumlah, warna,
Monitor output gaster
konsistensi dan bau
feses dalam batas
normal
Tidak ada nyeri perut
Bising usus normal
Tekanan systole dan
diastole dalam rentang
normal
Distensi vena leher
tidak ada
Gangguan mental,
orientasi pengetahuan
dan kekuatan otot
normal
Na, K, Cl, Ca, Mg dan
Biknat dalam batas
normal
Tidak ada bunyi nafas
tambahan
Intake output seimbang
Tidak ada oedem
perifer dan asites
Tdak ada rasa haus
yang abnormal
Membran mukosa
lembab
Hematokrit dalam batas
normal

Rencana keperawatan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Page 16

Created By Sam.Ns

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan renal tidak
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena
DO
- Penigkatan rasio ureum
kreatinin
- Hematuria
- Oliguria/ anuria
- Warna kulit pucat
- Pulsasi arterial tidak teraba

Tujuan dan Kriteria


Hasil
NOC :
Circulation status
Electrolite and Acid
Base Balance
Fluid Balance
Hidration
Tissue Prefusion : renal
Urinari elimination
Setelah dilakukan asuhan
selama
ketidakefektifan perfusi
jaringan renal teratasi
dengan kriteria hasil:
Tekanan systole dan
diastole dalam batas
normal
Tidak ada gangguan
mental, orientasi
kognitif dan kekuatan
otot
Na, K, Cl, Ca, Mg,
BUN, Creat dan Biknat
dalam batas normal
Tidak ada distensi vena
leher
Tidak ada bunyi paru
tambahan
Intake output seimbang
Tidak ada oedem
perifer dan asites
Tdak ada rasa haus
yang abnormal
Membran mukosa
lembab
Hematokrit dbn
Warna dan bau urin
dalam batas normal

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Intervensi

NIC :
Observasi status hidrasi (kelembaban
membran mukosa, TD ortostatik, dan
keadekuatan dinding nadi)
Monitor HMT, Ureum, albumin, total
protein, serum osmolalitas dan urin
Observasi tanda-tanda cairan berlebih/
retensi (CVP menigkat, oedem, distensi
vena leher dan asites)
Pertahankan intake dan output secara
akurat
Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:
Observasi terhadap dehidrasi, kram otot
dan aktivitas kejang
Observasi reaksi tranfusi
Monitor TD
Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit
Timbang BB sebelum dan sesudah
prosedur
Kaji status mental
Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR
dan BB
Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit
selama prosedur
Monitor adanya respiratory distress
Monitor banyaknya dan penampakan
cairan
Monitor tanda-tanda infeksi

Page 17

Created By Sam.Ns

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan :
penurunan atau kurangnya
motivasi, hambatan lingkungan,
kerusakan muskuloskeletal,
kerusakan neuromuskular,
nyeri, kerusakan persepsi/
kognitif, kecemasan,
kelemahan dan kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk
berpakaian, ketidakmampuan
untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Risiko gangguan integritas
kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya :

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

NOC :
Self care : Activity of
Daily Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
Defisit perawatan diri teratas
dengan kriteria hasil:
Klien terbebas dari bau
badan
Menyatakan
kenyamanan terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan

NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
Sediakan bantuan sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas
sehari-hari
yang
normal
sesuai
kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara mandiri,
tapi beri bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

NOC :
- Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
- Status Nutrisi
- Tissue Perfusion:perifer
- Dialiysis Access Integrity

NIC : Pressure Management


Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
Setelah dilakukan tindakan
setiap dua jam sekali
keperawatan
selama. Monitor kulit akan adanya kemerahan
Gangguan integritas kulit

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Page 18

Created By Sam.Ns

alat yang dapat


menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
- Ekskresi dan sekresi
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
- Psikogenik

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Ketidakseimbangan nutrisi
lebih dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan
terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh
DS :
- Laporan adanya sedikit
aktivitas atau tidak ada
aktivitas
DO:
- Lipatan kulit tricep > 25
mm untuk wanita dan > 15
mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan kerangka
tubuh ideal
- Makan dengan respon

tidak terjadi dengan kriteria


hasil:
Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan
Melaporkan
adanya
gangguan sensasi atau
nyeri pada daerah kulit
yang
mengalami
gangguan
Menunjukkan
pemahaman
dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
sedera berulang
Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Status nutrisi adekuat
Sensasi dan warna kulit
normal

Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada


derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor
faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala
Norton)
Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang
yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika
merubah posisi pasien.
Jaga kebersihan alat tenun
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian tinggi protein, mineral dan
vitamin
Monitor serum albumin dan transferin

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
NOC :
Nutritional Status :
food and Fluid Intake
Nutritional Status :
nutrient Intake
Weight control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
Ketidak seimbangan nutrisi
lebih teratasi dengan kriteria
hasil:
Mengerti factor yang
meningkatkan berat
badan
Mengidentfifikasi
tingkah laku dibawah
kontrol klien
Memodifikasi diet

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Intervensi
NIC :
Weight Management
Diskusikan bersama pasien mengenai
hubungan antara intake makanan, latihan,
peningkatan BB dan penurunan BB
Diskusikan bersama pasien mengani
kondisi medis yang dapat mempengaruhi
BB
Diskusikan bersama pasien mengenai
kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter
yang dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai
risiko yang berhubungan dengan BB
berlebih dan penurunan BB
Dorong pasien untuk merubah kebiasaan
makan
Perkirakan BB badan ideal pasien

Page 19

Created By Sam.Ns

eksternal (misalnya :
situasi sosial, sepanjang
hari)
Dilaporkan atau
diobservasi adanya
disfungsi pola makan
(misal : memasangkan
makanan dengan aktivitas
yang lain)
Konsentrasi intake
makanan pada menjelang
malam

dalam waktu yang


lama untuk
mengontrol berat
badan
Penurunan berat
badan 1-2
pounds/mgg
Menggunakan energy
untuk aktivitas sehari
hari

Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji
kemampuan
pasien
untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien mengenai
penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien berhasil
mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Intervensi

Page 20

Created By Sam.Ns

Nyeri akut berhubungan


dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), kerusakan jaringan

NOC :
Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
DS:
keperawatan selama .
- Laporan secara verbal
Pasien tidak mengalami
DO:
nyeri, dengan kriteria hasil:
- Posisi untuk menahan nyeri
Mampu mengontrol nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
(tahu penyebab nyeri,
- Gangguan tidur (mata sayu,
mampu
menggunakan
tampak capek, sulit atau
tehnik
nonfarmakologi
gerakan kacau, menyeringai)
untuk mengurangi nyeri,
- Terfokus pada diri sendiri
mencari bantuan)
- Fokus menyempit
Melaporkan bahwa nyeri
(penurunan persepsi waktu,
berkurang
dengan
kerusakan proses berpikir,
menggunakan manajemen
penurunan interaksi dengan
nyeri
orang dan lingkungan)
Mampu mengenali nyeri
- Tingkah laku distraksi,
(skala, intensitas, frekuensi
contoh : jalan-jalan,
dan tanda nyeri)
menemui orang lain dan/atau
Menyatakan rasa nyaman
aktivitas, aktivitas berulangsetelah nyeri berkurang
ulang)
Tanda vital dalam rentang
- Respon autonom (seperti
normal
diaphoresis, perubahan
Tidak
mengalami
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
gangguan tidur
- Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

NIC :
Lakukan
pengkajian
nyeri
secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
Observasi
reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
dan menemukan dukungan
Kontrol
lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Intervensi

Page 21

Created By Sam.Ns

Nyeri Kronis berhubungan


dengan ketidakmampuan fisikpsikososial kronis (metastase
kanker, injuri neurologis,
artritis)
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang
DO:
- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu
dingin, perubahan posisi
tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan)

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme sel
- Keterlembatan
perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
- Kehilangan integritas struktur
tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas
75 tahun percentil sesuai
dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas

NOC:
Comfort level
Pain control
Pain level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
nyeri kronis pasien
berkurang dengan kriteria
hasil:
Tidak ada gangguan
tidur
Tidak ada gangguan
konsentrasi
Tidak ada gangguan
hubungan interpersonal
Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
Tidak ada tegangan otot

NIC :
Pain Manajemen
- Monitor kepuasan pasien terhadap
manajemen nyeri
- Tingkatkan istirahat dan tidur yang
adekuat
- Kelola anti analgetik ...........
- Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
- Lakukan
tehnik
nonfarmakologis
(relaksasi, masase punggung)

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

NOC :
Joint Movement : Active
Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama.gangguan
mobilitas fisik teratasi
dengan kriteria hasil:
Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan
dan kemampuan
berpindah
Memperagakan
penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi
(walker)

NIC :
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign sebelm/sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan tongkat
saat berjalan dan cegah terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
lain tentang teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Page 22

Created By Sam.Ns

- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Risiko trauma
Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan
menurun, penurunan sensasi
taktil, penurunan koordinasi
otot, tangan-mata, kurangnya
edukasi keamanan,
keterbelakangan mental
Eksternal:
Lingkungan

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

NOC :
NIC :
Environmental Management safety
Knowledge : Personal
Sediakan lingkungan yang aman untuk
Safety
pasien
Safety Behavior : Fall
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
Prevention
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
Safety Behavior : Fall
kognitif pasien dan riwayat penyakit
occurance
terdahulu pasien
Safety Behavior :
Menghindarkan
lingkungan
yang
Physical Injury
berbahaya
(misalnya
memindahkan
Tissue Integrity: Skin and
perabotan)
Mucous Membran
Memasang side rail tempat tidur
Setelah dilakukan tindakan
Menyediakan tempat tidur yang nyaman
keperawatan selama.klien
dan bersih
tidak mengalami trauma

Menempatkan saklar lampu ditempat yang


dengan kriteria hasil:
mudah dijangkau pasien.
- pasien terbebas dari
Membatasi pengunjung
trauma fisik
Memberikan penerangan yang cukup

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Page 23

Created By Sam.Ns

Menganjurkan keluarga untuk menemani


pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Risiko Injury

NOC :
NIC
:
Environment
Management
Risk Kontrol
(Manajemen lingkungan)
Faktor-faktor risiko :
Immune status
Sediakan lingkungan yang aman untuk
Eksternal
Safety Behavior
pasien
- Fisik (contoh : rancangan
Setelah dilakukan tindakan Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
keperawatan
selama.
struktur dan arahan
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
Klien tidak mengalami injury
masyarakat, bangunan dan
kognitif
pasien dan riwayat penyakit
dengan kriterian hasil:
atau perlengkapan; mode
terdahulu pasien
Klien terbebas dari cedera Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
transpor atau cara
perpindahan; Manusia atau Klien mampu menjelaskan
(misalnya memindahkan perabotan)
penyedia pelayanan)
cara/metode
Memasang side rail tempat tidur
- Biologikal ( contoh : tingkat
untukmencegah
Menyediakan tempat tidur yang nyaman
imunisasi dalam masyarakat,
injury/cedera
dan bersih
mikroorganisme)
Klien mampu menjelaskan Menempatkan saklar lampu ditempat yang
- Kimia (obat-obatan:agen
factor
risiko
dari
mudah dijangkau pasien.
farmasi, alkohol, kafein,
lingkungan/perilaku
Membatasi pengunjung
nikotin, bahan pengawet,
personal
Memberikan penerangan yang cukup
kosmetik; nutrien: vitamin,
Mampumemodifikasi gaya Menganjurkan keluarga untuk menemani
jenis makanan; racun;
hidup
untukmencegah
pasien.
polutan)
injury

Mengontrol lingkungan dari kebisingan


Internal
Menggunakan
fasilitas
Memindahkan barang-barang yang dapat
- Psikolgik (orientasi afektif)
kesehatan yang ada
membahayakan
- Mal nutrisi
Mampu
mengenali

Berikan penjelasan pada pasien dan


- Bentuk darah abnormal,
perubahan
status
contoh :
keluarga atau pengunjung adanya
kesehatan
leukositosis/leukopenia
perubahan status kesehatan dan penyebab
- Perubahan faktor
penyakit.
pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Page 24

Created By Sam.Ns

- Imun-autoimum tidak
berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Mual berhubungan dengan:
- Pengobatan: iritasi gaster,
distensi gaster, obat
kemoterapi, toksin
- Biofisika: gangguan biokimia
(KAD, Uremia), nyeri
jantung, tumor intra
abdominal, penyakit
oesofagus / pankreas.
- Situasional: faktor psikologis
seperti nyeri, takut, cemas.
DS:
- Hipersalivasi
- Penigkatan reflek menelan
- Menyatakan mual / sakit
perut

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Diare berhubungan dengan
- psikologis: stress dan
cemas tinggi
- Situasional: efek dari
medikasi, kontaminasi,

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

NOC:
Comfort level
Hidrasil
Nutritional Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
mual pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Melaporkan bebas dari
mual
Mengidentifikasi hal-hal
yang mengurangi mual
Nutrisi adekuat
Status hidrasi: hidrasi
kulit membran mukosa
baik, tidak ada rasa haus
yang abnormal, panas,
urin output normal, TD,
HCT normal

NIC :
Fluid Management
- Pencatatan intake output secara akurat
- Monitor status nutrisi
- Monitor status hidrasi (Kelembaban
membran mukosa, vital sign adekuat)
- Anjurkan untuk makan pelan-pelan
- Jelaskan untuk menggunakan napas
dalam untuk menekan reflek mual
- Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
sesudah dan selama makan
- Instruksikan untuk menghindari bau
makanan yang menyengat
- Berikan terapi IV kalau perlu
- Kelola pemberian anti emetik........

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
NOC:
Bowl Elimination
Fluid Balance
Hidration

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Intervensi
NIC :
Diare Management
- Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas
feses
- Evaluasi pengobatan yang berefek
Page 25

Created By Sam.Ns

penyalah gunaan
laksatif, penyalah
gunaan alkohol,
radiasi, toksin,
makanan per NGT
Fisiologis: proses
infeksi, inflamasi,
iritasi, malabsorbsi,
parasit

DS:
- Nyeri perut
- Urgensi
- Kejang perut
DO:
- Lebih dari 3 x BAB perhari
- Bising usus hiperaktif

Electrolit and Acid Base


Balance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
diare pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Tidak ada diare
Feses tidak ada darah
dan mukus
Nyeri perut tidak ada
Pola BAB normal
Elektrolit normal
Asam basa normal
Hidrasi baik (membran
mukosa lembab, tidak
panas, vital sign normal,
hematokrit dan urin
output dalam batas
normaL

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Konstipasi berhubungan dengan
o Fungsi:kelemahan otot
abdominal, Aktivitas fisik tidak
mencukupi
o Perilaku defekasi tidak teratur
o Perubahan lingkungan
o Toileting tidak adekuat: posisi
defekasi, privasi
o Psikologis: depresi, stress
emosi, gangguan mental
o Farmakologi: antasid,
antikolinergis, antikonvulsan,
antidepresan, kalsium
karbonat,diuretik, besi,
overdosis laksatif, NSAID, opiat,
sedatif.
o Mekanis: ketidakseimbangan
elektrolit, hemoroid, gangguan
neurologis, obesitas, obstruksi
pasca bedah, abses rektum,

samping gastrointestinal
Evaluasi jenis intake makanan
Monitor kulit sekitar perianal terhadap
adanya iritasi dan ulserasi
Ajarkan pada keluarga penggunaan obat
anti diare
Instruksikan pada pasien dan keluarga
untuk mencatat warna, volume,
frekuensi dan konsistensi feses
Ajarkan
pada
pasien
tehnik
pengurangan stress jika perlu
Kolaburasi jika tanda dan gejala diare
menetap
Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai
indikator dehidrasi
Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet
yang tepat

Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil

Intervensi

NOC:
NIC :
Bowl Elimination
Manajemen konstipasi
- Identifikasi
faktor-faktor
yang
Hidration
menyebabkan konstipasi
Setelah dilakukan
Monitor
tanda-tanda
ruptur
tindakan keperawatan
bowel/peritonitis
selama . konstipasi
Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
pasien teratasi dengan
tindakan pada pasien
kriteria hasil:
Konsultasikan dengan dokter tentang
Pola BAB dalam batas
peningkatan dan penurunan bising usus
normal
Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
Feses lunak
konstipasi yang menetap
Cairan dan serat
- Jelaskan pada pasien manfaat diet
adekuat
(cairan dan serat) terhadap eliminasi
Aktivitas adekuat
- Jelaskan pada klien konsekuensi
Hidrasi adekuat
menggunakan laxative dalam waktu
yang lama
- Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi
serat dan cairan
- Dorong peningkatan aktivitas yang

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Page 26

Created By Sam.Ns

tumor
o Fisiologis: perubahan pola
makan dan jenis makanan,
penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi,
intake serat dan cairan kurang,
perilaku makan yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

optimal
Sediakan privacy dan keamanan selama
BAB

Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Intervensi

Page 27

Created By Sam.Ns

Gangguan pola tidur


berhubungan dengan:
- Psikologis : usia tua,
kecemasan, agen biokimia,
suhu tubuh, pola aktivitas,
depresi, kelelahan, takut,
kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban,
kurangnya privacy/kontrol tidur,
pencahayaan, medikasi
(depresan,
stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual, posisi,
urgensi urin.
DS:
- Bangun lebih awal/lebih
lambat
- Secara verbal menyatakan
tidak fresh sesudah tidur
DO :
- Penurunan kemempuan
fungsi
- Penurunan proporsi tidur
REM
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi pada
tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Retensi urin berhubungan
dengan:
Tekanan uretra tinggi,blockage,
hambatan reflek, spingter kuat
DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh
DO :
- Distensi bladder
- Terdapat urine residu
- Inkontinensia tipe luapan
- Urin output sedikit/tidak
ada

NOC:
Anxiety Control
Comfort Level
Pain Level
Rest : Extent and
Pattern
Sleep : Extent ang
Pattern
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama . gangguan
pola tidur pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
Jumlah jam tidur
dalam batas normal
Pola tidur,kualitas
dalam batas normal
Perasaan fresh
sesudah tidur/istirahat
Mampu
mengidentifikasi halhal yang
meningkatkan tidur

NIC :
Sleep Enhancement
- Determinasi
efek-efek
medikasi
terhadap pola tidur
- Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
- Fasilitasi
untuk
mempertahankan
aktivitas sebelum tidur (membaca)
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Kolaburasi pemberian obat tidur

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
NOC:
Urinary elimination
Urinary Contiunence
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
retensi urin
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Kandung kemih kosong
secarapenuh
Tidak ada residu urine
>100-200 cc
Intake cairan dalam
rentang normal

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Intervensi
NIC :
Urinary Retention Care
- Monitor intake dan output
- Monitor penggunaan obat antikolinergik
- Monitor derajat distensi bladder
- Instruksikan pada pasien dan keluarga
untuk mencatat output urine
- Sediakan privacy untuk eliminasi
- Stimulasi reflek bladder dengan
kompres dingin pada abdomen.
- Kateterisaai jika perlu
- Monitor tanda dan gejala ISK (panas,
hematuria, perubahan bau dan
konsistensi urine)
Page 28

Created By Sam.Ns

Bebas dari ISK


Tidak ada spasme
bladder
Balance cairan seimbang

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia
(ekskresi dan sekresi tubuh,
medikasi), defisit cairan,
kerusakan mobilitas fisik,
keterbatasan pengetahuan,
faktor mekanik (tekanan,
gesekan),kurangnya nutrisi,
radiasi, faktor suhu (suhu yang
ekstrim)
DO :
- Kerusakan jaringan
(membran mukosa,
integumen, subkutan)

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

NOC:
Tissue integrity : skin and
mucous membranes
Wound healing : primary
and secondary intention
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
kerusakan integritas jaringan
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Perfusi jaringan normal
Tidak ada tanda-tanda
infeksi
Ketebalan dan tekstur
jaringan normal

Menunjuk
kan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cidera
berulang

Menunjuk
kan terjadinya proses
penyembuhan luka

NIC :
Pressure ulcer prevention
Wound care
- Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
- Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
daerah yang tertekan
- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi pasien
- Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
- Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
- Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman
luka,
karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal, formasi traktus
- Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,
vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka dengan
steril
- Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Page 29

Created By Sam.Ns

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Gangguan body image
berhubungan dengan:
Biofisika (penyakit kronis),
kognitif/persepsi (nyeri kronis),
kultural/spiritual, penyakit, krisis
situasional, trauma/injury,
pengobatan (pembedahan,
kemoterapi, radiasi)
DS:
- Depersonalisasi bagian tubuh
- Perasaan negatif tentang
tubuh
- Secara verbal menyatakan
perubahan gaya hidup
DO :
- Perubahan aktual struktur
dan fungsi tubuh
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak berfungsi

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Manejemen regimen terapeutik
tidak efektif berhubungan
dengan:
Konflik dalam memutuskan terapi,
konflik keluarga, keterbatasan
pengetahuan, kehilangan
kekuatan, defisit support sosial
DS:
- Pilihan tidak efektif terhadap
tujuan pengobatan/program
pencegahan
- Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung
regimen
pengobatan/perawatan,
- Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung/
tidak mengurangi faktor risiko
perkembangan penyakit atau
skuelle

Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
NOC:
Body image
Self esteem
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama . gangguan
body image
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Body image positif
Mampu
mengidentifikasi
kekuatan personal
Mendiskripsikan
secara faktual
perubahan fungsi
tubuh
Mempertahankan
interaksi sosial

Intervensi
NIC :
Body image enhancement
- Kaji secara verbal dan nonverbal respon
klien terhadap tubuhnya
- Monitor frekuensi mengkritik dirinya
- Jelaskan
tentang
pengobatan,
perawatan, kemajuan dan prognosis
penyakit
- Dorong
klien
mengungkapkan
perasaannya
- Identifikasi arti pengurangan melalui
pemakaian alat bantu
- Fasilitasi kontak dengan individu lain
dalam kelompok kecil

Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil

Intervensi

NOC:
NIC :
Complience Behavior
Self Modification assistance
- Kaji pengetahuan pasien tentang
Knowledge : treatment
penyakit, komplikasi dan pengobatan
regimen
- Interview pasien dan keluarga untuk
Setelah dilakukan
mendeterminasi
masalah
yang
tindakan keperawatan
berhubungan
dengan
regimen
selama . manejemen
pengobatan
tehadap
gaya
hidup
regimen terapeutik tidak
- Hargai alasan pasien
efektif pasien teratasi
- Hargai pengetahuhan pasien
dengan kriteria hasil:
- Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien
Mengembangkan dan
- Sediakan informasi tentang penyakit,
mengikuti regimen
komplikasi dan pengobatan yang
terapeutik
direkomendasikan
Mampu mencegah
Dukung
motivasi
pasien
untuk
perilaku yang berisiko
melanjutkan
pengobatan
yang
Menyadari dan
berkesinambungan
mencatat tanda-tanda
perubahan status
kesehatan

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Page 30

Created By Sam.Ns

DO :
- Percepatan gejala-gejala
penyakit

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kelelahan berhubungan dengan
- psikologis: kecemasan,
gaya hidup yang
membosankan, depresi,
stress
- Lingkungan: kelembaban,
cahaya, kebisingan, suhu
- Situasi: Kejadian hidup
yang negatif,
- Psikologis: Anemia, status
penyakit, malnutrisi,
kondisi fisik yang buruk,
gangguan tidur.
DS:
Gangguan konsentrasi
Tidak tertarik pada
lingkungan
Meningkatnya komplain
fisik
Kelelahan
Secara verbal
menyatakan kurang energi
DO:
- Penurunan kemampuan
- Ketidakmampuan

Rencana keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
NOC:
Activity Tollerance
Energy
Conservation
Nutritional Status:
Energy
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama . kelelahan
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Kemampuan aktivitas
adekuat
Mempertahankan
nutrisi adekuat
Keseimbangan
aktivitas dan istirahat
Menggunakan tehnik
energi konservasi
Mempertahankan
interaksi sosial
Mengidentifikasi
faktor-faktor fisik dan
psikologis yang

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Intervensi
NIC :
Energy Management
- Monitor respon kardiorespirasi terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu,
diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik
dan jumlah respirasi)
- Monitor dan catat pola dan jumlah tidur
pasien
- Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri
selama bergerak dan aktivitas
- Monitor intake nutrisi
- Monitor pemberian dan efek samping obat
depresi
- Instruksikan pada pasien untuk mencatat
tanda-tanda dan gejala kelelahan
- Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas
untuk mencegah kelelahan
- Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan
dengan proses penyakit
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan intake makanan tinggi
energi
- Dorong
pasien
dan
keluarga
mengekspresikan perasaannya
- Catat aktivitas yang dapat meningkatkan
Page 31

Created By Sam.Ns

mempertahankan rutinitas
- Ketidakmampuan mendapatkan
energi sesudah tidur
- Kurang energi
- Ketidakmampuan untuk
mempertahankan aktivitas fisik

menyebabkan
kelelahan
Mempertahankan
kemampuan untuk
konsentrasi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan yang
meningkatkan
relaksasi
(membaca,
mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan bedrest dan
aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi

Page 32