Anda di halaman 1dari 30

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
CASE PRESENTATION
MEI 2014

HIPOSPADIA

OLEH :
Andhika Yudhi Putra
110 208 035
ADVISOR :
dr. Ilham Arif
SUPERVISOR :
dr. Syakri Syahril, Sp.U
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
PADA BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2014

LAPORAN KASUS
I

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ahmad Asrafi


Umur : 2 tahun (01-01-2012)
JK
RM

: Laki-laki
: 00 64 21

Jaminan

Pekerjaan

:-

Ruangan

II

JKN

RSWS L2BDK1B2
ANAMNESIS

Keluhan
pangkal
Anamnesis terpimpin : Disadari

utama : Kencing keluar dari


penis.
6 bulan yang lalu. Pasien juga

mengeluhkan ketika berkemih kadang kecil dan kencang namun kadang


juga lemah, bahkan air kencingnya sering menetes ke paha. Pasien tidak
mengeluhkan rasa nyeri pada saat buang air kecil.
Riwayat operasi disangkal, riwayat trauma di daerah genital disangkal.
Riwayat infeksi di daerah genital disangkal.
Riwayat ibu mengkonsumsi obat-obatan dan jamu-jamuan selama hamil
disangkal
Riwayat ANC teratur
Riwayat lahir dengan berat 2,6 kg dan lahir sesuai umur kelahiran.
Riwayat keluarga yang mengalami kelainan yang sama disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIS


Status Generalisata :

Sakit sedang/Gizi baik/ Compos mentis (E4V5M6)


Tanda Vital :
TD

: 110/70 mmHg

Nadi

: 90 x/menit

Pernapasan

: 22 x/menit

Suhu aksilla

: 36,6C

Mata

: konjungtiva kedua mata tidak anemis, sklera tidak ikterus

Hidung

: tidak tampak kelainan

Bibir

: tidak tampak sianosis

Leher
Inspeksi

: warna kulit sama dengan sekitar, tidak ada hematoma

Palpasi

: massa tumor dan pembesaran kelenjar getah bening tidak


teraba,nyeri tekan tidak ada.

Thorax
Inspeksi

: Simetris kiri=kanan

Palpasi

: MT (-), NT (-), krepitasi (-)

Perkusi

: Sonor, batas paru hepar ICS V kanan

Auskultasi : BP vesikuler, BT Rh-/-, Wh-/

Abdomen
Inspeksi

: Datar, ikut gerak napas

Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal


Palpasi

: Massa tumor (-), nyeri tekan tidak ada, hepar/lien tidak

teraba.
Perkusi

: Timpani

Status Urologis:
- Regio Costovertebra Sinistra:
Inspeksi : Tampak warna kulit sama dengan sekitarnya, aligment
tulang vertebra baik, tidak ada Gibbus, massa tumor tidak ada.
Palpasi
: Nyeri tekan tidak ada, ballotement tidak ada, massa

tumor tidak ada.


Perkusi : Nyeri ketok tidak ada.
Regio Costovertebra Dextra:
3

Inspeksi

: Tampak warna kulit sama dengan sekitarnya, aligment

tulang vertebra baik, tidak ada Gibbus, massa tumor tidak ada.
Palpasi
: Nyeri tekan tidak ada, ballotement tidak ada, massa

tumor tidak ada.


Perkusi : Nyeri ketok tidak ada.
Regio Suprapubik :
Inspeksi : Tampak datar, tidak tampk bulging, massa tumor tidak
ada.
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba.
Genitalia Eksterna:
Penis

Inspeksi

: Tampak penis belum disirkumsisi, warna kulit lebih


gelap dari sekitarnya, OUE berada di pangkal penis,
tampak penis bengkok ke belakang dan preputium
menumpukdi pangkal penis.

Palpasi

: Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba.

Scrotum

Inspeksi : Tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya,


edema tidak ada, massa tumor tidak tampak.
Palpasi

: Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba,


teraba 2 buah testis, bentuk dan ukuran dalam batas
normal.

Perineum :
Inspeksi : Tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya,
edema tidak ada, massa tumor tidak tampak.
Palpasi

: Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba.

Ekstremitas
Superior

: tidak ada deformitas, tidak ada edema, perfusi kapiler


baik, tidak anemis, akral hangat.

Inferior

: tidak ada deformitas, tidak ada edema, perfusi kapiler


baik, tidak anemis, akral hangat.

III
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

HEMATOLOGI HASIL

NILAI

SATUAN

RUJUKAN

IV

WBC

8.220

4.00 10.0

[103/uL]

RBC

4.780.000

4.00 6.00

[106/uL]

HGB

13

12.0 16.0

[g/dL]

HCT

36

37.0 48.0

[%]

PLT

222.000

150 400

[103/uL]

SGOT

41

<38

u/L

SGPT

19

<41

u/L

Ur/Cr

27/0,4

GAMBARAN KLINIS

DIAGNOSIS
Hipospadia tipe penoscrotal

PENDAHULUAN
Hipospadia merupakan kelainan abnormal dari perkembangan uretra
anterior dimana muara dari uretra terletak ektopik pada bagian ventral dari penis
proksimal hingga glands penis.Muara dari uretra dapat pula terletak pada skrotum
atau perineum. Semakin ke proksimal defek uretra maka penis akan semakin
mengalami pemendekan dan membentuk kurvatur yang disebut chordee.1

Pada abad pertama, ahli bedah dari Yunani Heliodorus dan Antilius,
pertama-tama yang melakukan penanggulangan untuk hipospadia.Dilakukan
amputasi dari bagian penis distal dari meatus. Selanjutnya cara ini diikuti oleh
Galen dan Paulus dari Argentia pada tahun 200 dan tahun 400.1
Duplay memulai era modern pada bidang ini pada tahun 1874 dengan
memperkenalkan secara detail rekonstruksi uretra. Sekarang, lebih dari 200 teknik
telah dibuat dan sebagian besar merupakan multi-stage reconstruction yang terdiri
dari first emergency stage untuk mengoreksi stenotic meatus jika diperlukan dan
second stage untuk menghilangkan chordee dan recurvatum, kemudian pada third
stage yaitu uretroplasti.1,2
Beberapa masalah yang berhubungan dengan teknik multi-stage yaitu
membutuhkan operasi yang multiple, sering terjadi meatus tidak mencapai ujung
glans penis, sering terjadi striktur atau fistel uretra, dan dari segi estetika dianggap
kurang baik.1
Pada tahun 1960, Hinderer memperkenalkan teknik one-stage repair untuk
mengurangi komplikasi dari teknik multi-stage repair.Cara ini dianggap sebagai
rekonstruksi uretra yang ideal dari segi anatomi dan fungsionalnya, dari segi
estetik dianggap lebih baik, komplikasi minimal, dan mengurangi social cost.1

TINJAUAN PUSTAKA
I. DEFINISI
Hipospadia dapat didefinisikan sebagai virilisasi inkomplit dari tuberkel
genitalia yang menyebabkan insufisiensi perkembangan jaringan-jaringan yang
membentuk aspek ventral penis. Tiga tipe anomali yang terkait dengan hipospadia
yaitu : (1) Pembukaan ektopik meatus urethra yang letaknya diantara glans dan

pangkal penis. (2) Curvatura ventral (chordee) (3) Preputium yang menutup glans
dan kelebihan kulit pada bagian dorsal dan kekurangan kulit pada bagian ventral
penis. Meatus hipospadik juga bisa ditemukan di daerah preputium dan Chordee
sering dikaitkan dengan hipoplasia korpus spongiosum.3
II. INSIDENSI
Insidensi hipospadia telah meningkat sejak 15 tahun yang lalu di negaranegara barat dengan angka kejadian 1 untuk setiap 250 kelahiran bayi laki-laki.
Insidensi lebih tinggi sekiranya terdapat riwayat keluarga dengan hipospadia
dengan angka kejadian 1 untuk setiap 100 kelahiran hingga 1 untuk setiap 80
kelahiran bayi laki-laki.2
Di Amerika Serikat, hipospadia terjadi 1:300 kelahiran bayi laki-laki
hidup. Kelainan ini terbatas pada uretra anterior.Pemberian estrogen dan progestin
selama kehamilan diduga meningkatkan insidensinya.Jika ada anak yang
hipospadia maka kemungkinan ditemukan 20% anggota keluarga yang lainnya
juga menderita hipospadia.Meskipun ada riwayat familial namun hingga saat ini,
belum ditemukan ciri genetik yang spesifik.1-3
III.ANATOMI
Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urin ke luar dari buli-buli
melalui proses miksi. Pada pria organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan
cairan mani.2
Uretra diperlengkapi dengan sfingter uretra interna yang terletak pada
perbatasan buli-buli dan uretra, dan sfingter uretra eksterna yang terletak pada
perbatasan uretra anterior dan posterior. Secara anatomis uretra dibagi menjadi
dua bagian yaitu:1
1. Uretra pars anterior, yaitu uretra yang dibungkus oleh korpus spongiosum
penis, terdiri dari: pars bulbosa, pars pendularis, fossa navikulare, dan meatus
uretra eksterna.
2. Uretra pars posterior, terdiri dari uretra pars prostatika, yaitu bagian uretra yang
dilengkapi oleh kelenjar prostat, dan uretra pars membranasea.

Gambar 1. Anatomi Penis


Dikutip dari kepustakaan 4
IV. EMBRIOLOGI
Pada embrio yang berumur 2 minggu baru terdapat 2 lapisan yaitu
ektoderm dan endoderm.Baru kemudian terbentuk lekukan di tengah-tengah yaitu
mesoderm yang kemudian bermigrasi ke perifer, memisahkan ektoderm dan
endoderm, sedangkan di bagian kaudalnya tetap bersatu membentuk membran
kloaka.Pada permulaan minggu ke-6, terbentuk tonjolan antara umbilical cord dan
tail yang disebut genital tubercle.Di bawahnya pada garis tengah terbenuk lekukan
dimana di bagian lateralnya ada 2 lipatan memanjang yang disebut genital fold.3
Selama minggu ke-7, genital tubercle akan memanjang dan membentuk
glans. Ini adalah bentuk primordial dari penis bila embrio adalah laki-laki, bila
wanita akan menjadi klitoris. Bila terjadi agenesis dari mesoderm, maka genital
tubercle tak terbentuk, sehingga penis juga tak terbentuk.3
Bagian anterior dari membrana kloaka, yaitu membrana urogenitalia akan
ruptur dan membentuk sinus. Sementara itu genital fold akan membentuk sisi-sisi

dari sinus urogenitalia. Bila genital fold gagal bersatu di atas sinus urogenitalia,
maka akan terjadi hipospadia.3,4
V. ETIOLOGI
Penyebab pasti hipospadia tidak diketahui secara pasti. Beberapa etiologi
dari hipospadia telah dikemukakan, termasuk faktor genetik, endokrin, dan faktor
lingkungan. Sekitar 28% penderita ditemukan adanya hubungan familial.
Pembesaran tuberkel genitalia dan perkembangan lanjut dari phallus dan uretra
tergantung dari kadar testosteron selama proses embriogenesis. Faktor lain yang
mempengaruhi adalah produksi hormone dari maternal selama kehamilan
terutama pada trimester pertama. jika testis gagal memproduksi sejumlah
testosteron atau jika sel-sel struktur genital kekurangan reseptor androgen atau
tidak terbentuknya androgen converting enzyme (5 alpha-reductase) maka hal-hal
inilah yang diduga menyebabkan terjadinya hipospadia.4
VI.

KLASIFIKASI
Terdapat beberapa klasifikasi hipospadia telah diperkenalkan, namun yang

sering digunakan saat ini adalah berdasarkan letak dari meatus uretra :4
1. Glandular, muara penis terletak pada daerah proksimal glands penis
2. Coronal, muara penis terletak pada daerah sulkus coronalia
3. Penile shaft
4. Penoscrotal
5. Perineal

10

Gambar
2. Tipe hipospadia
Dikutip dari kepustakaan 4
Namun, klasifikasi berdasarkan letak dari meatus uretra tidak cukup
menggambarkan tingkat keparahan dari malformasi. Klasifikasi lain yang praktis
untuk menentukan prosedur operasi adalah berdasarkan tingkat divisi dari korpus
spongiosum :5
1. Glandular Hypospadias. Meatus terletak pada glans dibelakang tempat meatus
normal.Meatus tampak ketat namun jarang sekali menyebabkan obstruksi aliran
urin.
2. Hypospadias dengan divisi pada distal corpus spongiosum, bisa disertai sedikit
atau tanpa chordee.
3. Hypospadias dengan divisi pada proksimal corpus spongiosum. Tipe ini lebih
mudah ditangani karena teknik operasi untuk mengoreksi chordee dan
merekonstruksi uretra telah lama diperkenalkan.
4. Hypospadias cripples. Tipe ini terjadi pada pasien yang telah menjalani
beberapa prosedur operasi namun gagal, dan meninggalkan jaringan parut, meatus
abnormal, striktur, fistula dan gangguan kosmetis dan psikologis.

11

VII.

DIAGNOSIS
Diagnosis hipospadia biasanya jelas pada pemeriksaan inspeksi.Kadang-

kadang hipospadia dapat didiagnosis pada pemeriksaan ultrasound prenatal. Jika


tidak teridentifikasi sebelum kelahiran, maka biasanya dapat teridentifikasi pada
pemeriksaan setelah bayi lahir.5
Pada orang dewasa yang menderita hipospadia dapat mengeluhkan
kesulitan untuk mengarahkan pancaran urin.Chordee dapat menyebabkan batang
penis

melengkung

ke

ventral

yang

dapat

mengganggu

hubungan

seksual.Hipospadia tipe perineal dan penoscrotal menyebabkan penderita harus


miksi dalam posisi duduk, dan hipospadia jenis ini dapat menyebabkan
infertilitas.6
Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu uretroskopi
dan sistoskopi untuk memastikan organ-organ seks internal terbentuk secara
normal.Excretory

urography

dilakukan

untuk

mendeteksi

ada

tidaknya

abnormalitas kongenital pada ginjal dan ureter.5-6


VIII. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan hipospadia adalah dengan jalan pembedahan. Tujuan
prosedur pembedahan pada hipospadia adalah :6
1. Membuat penis lurus dengan memperbaiki chordee
2. Membentuk uretra dan meatusnya yang bermuara pada ujung penis
(uretroplasti)
3. Untuk mengembalikan aspek normal dari genitalia eksterna (kosmetik) dengan
merekonstruksi jaringan yang membentuk radius ventral penis (glans, corpus
spongiosum dan kulit)
Pembedahan

dilakukan

berdasarkan

kondisi

malformasinya.Pada

hipospadia glanular, uretra distal ada yang tidak terbentuk, biasanya tanpa
recurvatum, bentuk seperti ini dapat direkonstruksi dengan flap lokal (misalnya,
prosedur Santanelli, Flip flap, MAGPI [meatal advance and glanuloplasty],
termasuk preputium plasty).6

12

IX.

PRINSIP PEMBEDAHAN
1) Eksisi chordee
Setelah insisi dari hipospadia telah dilakukan dan flap telah diangkat,

seluruh jaringan yang dapat mengakibatkan penis menjadi bengkok diangkat dari
sekitar meatus dan dibawah glans. Setelah itu dilakukan tes ereksi artificial.Bila
chordee tetap ada, maka diperlukan reseksi lanjutan.Kurang dari 5% kasus,
chordee masih bertahan walaupun telah dilakukan dua prosedur tersebut, dan ini
membutuhkan plikasi dorsal dari corpus cavernosa. Sejumlah ahli bedah tidak
menyetujui tindakan membebaskan urethal plate karena dikatakan akan
membahayakan aliran darah ke daerah tersebut. Mereka lebih memilih untuk
melakukan dorsal corporeal plication secara langsung. Khusus buat kondisi
hipospadia yang paling berat, apabila prosedur Koyanagi yang dipilih, urethral
plate dibagi dua dan diposisikan ke dorsal glans , lalu dipisahkan ke dasar/pangkal
penis. Proses pemisahan yang komplit dari jaringan uretra dari aspek ventral
corpora lazimnya cukup untuk meluruskan penis, walaupun prosedur ini hanya
digunakan pada hipospadia paling parah.5
2) Urethroplasti
Pemilihan urethroplasti tergantung kualitas dan lebar dari urethral plate
(pelepasan mukosa uretra mulai dari meatus uretral ektopik sampai ke glans cap).
Sekiranya urethral plate cukup lebar dan baik, ia bisa digunakan untuk
menkonstruksi salur uretra (prosedur Thiersch-Duplay). Namun, jika urethral
plate tipis atau sempit, masih terdapat beberapa opsi.Opsi yang paling popular saat
ini yaitu prosedur Snodgrass, di mana urethral plate di insisi secara longitudinal
dari meatus ektopik sehingga ke glans. Alternatif lain adalah jaringan dengan
empat persegi panjang di pisahkan dan di aplikasi ke urethral plate dan dijahit di
pinggirnya (onlay urethroplasty). Jaringan berbentuk empat persegi panjang ini
diambil dari kulit bagian preputium dan diposisikan pada tepi ventral meatus
uretral ektopik (prosedur Mathieu flip-flap) atau bisa dengan pencakokan
jaringan, lazimnya mukosa buccal atau yang jarang dipakai yaitu mukosa vesika
urinaria dan kulit.Dalam kasus yang jarang, urethral plate tidak dipertahankan,
dan substitusi penuh dari uretra yang hilang harus dilakukan dengan

13

menggunakan tabung mukosa preputium (prosedur Asopa-Duckett) atau tabung


mukosa buccal (prosedur Koyanagi).5

Gambar 3. Prosedur Thiersch-Duplay A: Garis insisi. B dan C: Insisi


dilakukan sepanjang garis tepi urethral plate dan tubularisasi plate dengan
memasukkan kateter ukuran 8F (2.64mm) hingga 10F (3.30mm) D: Melakukan
glansplasti, sirkumsisi (penjahitan kulit pada korona).
Dikutip dari kepustakaan 6

14

Gambar 4. Posedur Onlay. A: Garis insisi B: Diseksi preputium berbentuk


segi empat C dan D: Mukosa preputium yang sudah didiseksi dipindahkan ke
urethral plate supaya bisa menjadi dasar dan menutup urethral plate. E dan F:
Pedicle dimobilisasi untuk menutup garis suture, dilanjutkan dengan glansplasti,
dan sirkumsisi.
Dikutip dari kepustakaan 6

15

Gambar 5. Prosedur Mathieu. A: Garis insisi. B: Diseksi Mathieu flap dan


insisi sepanjang tepi urethral plate.C: Menjahit Mathieu flap di sepanjang tepi
urethral plate yang telah dimasukkan kateter ukuran 8F (2.64-mm) hingga 10F
(3.30-mm). D: glansplasti, dan sirkumsisi.
Dikutip dari kepustakaan 6
Sebagai tambahan kepada prosedur standar diatas, beberapa teknik operasi
telah diperkenalkan, misalnya prosedur pembentukan semula glans (glans
reshaping) untuk hipospadia yang sangat distal, dikenal sebagai, meatal
advancement and glanuloplasty incorporated (MAGPI) procedure yang saat ini
sudah kurang popular. Prosedur lain adalahmobilisasi penuh uretra dan prosedur
Turner-Warwick yang memiliki kelebihan tidak menggunakan jaringan non-uretra
untuk merekonstruksi uretra seluruhnya.

16

3) Penile Covering
Apabila penis telah menjadi lurus dan uretra telah direkonstruksi
sempurna, banyak ahli bedah menganjurkan untuk ditutup neouretra dengan
jaringan yang masih sehat, misalnya dengan menggunakan dua penyangga yaitu
spongiosum dan diposisikan di masing-masing sisi lateral uretra (spongioplasti)
atau jaringan diambil dari bagian dorsum penis atau skrotum. Langkah
selanjutnya adalah rekonstruksi meatus yang baru (meatoplasti), membuat glans
bagian ventral (glanuloplasti), dan pembentukan mucosal collar disekeliling glans
(prosedur Firlit).5

Gambar 6. A: Mukosa buccal berbentuk empat segi diambil dari bagian dalam
bibir bawah. B: Buccal graft (uretroplasti).
Dikutip dari kepustakaan 6
X. BEBERAPA TEKNIK YANG SERING DIGUNAKAN OLEH AHLI BEDAH
UROLOGI.
1. Hipospadia glanular
Walaupun hipospadia tipe ini sering disebut hipospadia minor, namun
untuk menatalaksananya adalah sukar karena bagian distal uretra sering
mengalami hipoplastik misalnya tidak dikelilingi oleh korpus spongiosum dan
dikarenakan anomali pada tipe ini keliatan minor, jadi sering dianggap hanya
memerlukan tatalaksana yang minimal. Kondisi inilah yang menjadi sebab

17

mengapa prosedur MAGPI oleh Duckett dipilih sebagai prosedur yang paling
popular dipakai bertahun-tahun, sangat sederhana untuk diaplikasi dan mudah
untuk belajar.Bagaimanapun, prosedur MAGPI belum dapat memberikan
kepuasan jangka panjang, jadi teknik rekonstruksi distal uretra dan ventral glans
yang lebih terperinci dan rumit lebih dipilih saat ini.7
2. Prosedur menggunakan Urethral Plate
Pada

prosedur

Thiersch-Duplay,

penutupan

uretra

yang

telah

direkonstruksi dapat dilakukan jika sayatan yang dibuat pada glans cukup dalam.
Urethral plate dibebaskan dengan cara melakukan insisi secara vertical pada
masing-masing

pinggirnya.

Selanjutnya

urethral

plate

digulung

setelah

dimasukkan kateter uretra dan dijahit dengan menggunakan benang yang dapat
diabsorpsi (6-0 hingga 7-0 polidioksanon atau poliglaktin).Prosedur Snodgrass
bisa dijadikan alternatif jika distal dari urethral plate terlalu sempit atau tidak
cukup untuk digulung. Satu sayatan secara longitudinal pada garis tengah dibuat
pada urethral plate, yang kemudiannya digulung melingkari kateter, meninggalkan
area kosong didalam uretra dan diharapkan di kemudian hari akan mengalami
epitelisasi. Hasil dari teknik ini adalah baik. Di dalam satu literatur, dinyatakan
angka terjadinya komplikasi cuma 9-10% dengan masing-masing stenosis meatus
(3%), fistula (5%), dan striktur uretra (2%) .7
3. Prosedur Koff
Mobilisasi komplit uretra (prosedur Koff), adalah teknik lain untuk
mereposisikan meatus uretra ke tempat yang seharusnya walaupun dikira sangat
ekstensif oleh beberapa ahli. Pada teknik ini, seluruh uretra dipisahkan dari aspek
anterior korpus kavernosa dan dipindahkan dari dorsal ke depan/ventral supaya
meatus berada di ujung glans. Panjang uretra dari 5 hingga 15mm bisa didapatkan
dengan menggunakan teknik ini.Panjang tersebut bisa lebih sekiranya uretra
dibebaskan lebih proksimal dengan menggunakan prosedur Turner-Warwick
walaupun jarang sekali diperlukan untuk hipospadia tipe glanular. Prosedur Koff
bisa menimbulkan komplikasi fistula yang sangat jarang terjadi, namun terjadinya
stenosis meatus bisa mencapai 20% kasus, diduga karena terjadi distal iskemi.

18

Ketiga-tiga prosedur ini menarik karena tidak menggunakan jaringan non-uretra


untuk merekonstruksi uretra.7

4. Prosedur Mathieu
Pada prosedur ini, dilakukan dua insisi secara paralel pada kedua sisi
urethral plate, hingga ke ujung glans dan mendalam ke korpus kavernosa. Garis
insisi membatasi a perimeatal skin flap yang dilipat dan dijahit ke pinggir urethral
plate. Selanjutnya, sisi lateral glans didiseksi dari korpus kavernosa. Angka
terjadinya komplikasi dengan prosedur ini adalah jarang dengan masing-masing
striktura distal (1%), fistula (4%), retraksi meatus (0.5%) dan fistula
uretrokutaneus

(1%). Dikwatirkan adalah terjadinya half-moon-shaped dari

meatus, namun diseksi ekstensif pada dua sayap glans akan menghasilkan
granuloplasti yang baik. Jadi, secara keseluruhan, hasilnya masih memuaskan.7

19

Gambar 7. Prosedur Asopa-Duckett A: Garis insisi. B dan C: Diseksi


mukoa preputium berbentuk empat segi dengan bagian pedikel (kaki). D: Flap
ditubularisasi melingkari kateter ukuran 8F (2.64-mm) sampai 10F (3.30-mm) dan
anastomosis secara sirkular dengan uretra natif dibentuk pada bagian proksimal.
E dan F: Pedikel (kaki) menutup garis suture. Glansplasti, sirkumsisi, dan
penutupan oleh kulit dilakukan.
Dikutip dari kepustakaan 6

20

Gambar 8. Prosedur Koyanagi A dan B: Garis insisi. C: Mukosa preputium


di insisi pada posisi jam 12 supaya membentuk flap huruf Y. D: Sisi medial dari
dua flaps preputium disambung dan dijahit membentuk dinding belakang dari
neouretra. E: Neourethral plate di tubularisasi menutup kateter ukuran 8F (2.64-

21

mm) sampai 10F (3.30-mm). F: Firlit collar, glansplasti, sirkumsisi dan penutupan
dengan kulit dilakukan.
Dikutip dari kepustakaan 6

Gambar 9. Mucosal (Firlit)


collar mengelilingi glans.
Dikutip dari kepustakaan 6
Meatal Advancement and Glanuloplasty Incorporated
Prosedur MAGPI lebih ke arah membentuk kembali (reshaping) glans dan
dalam hal ini meatus uretra sudah dipindahkan ke ujung penis. Teknik MAGPI ini
dapat digunakan untuk pasien dengan hipospadia glanular distal. Setelah penis
terlihat lurus pada tes ereksi artifisial, insisi sirkumsis dilakukan.Skin hook
diletakkan pada tepi ujung dari saluran uretra glanular lalu kemudian ditarik ke
arah lateral. Gerakan ini dapat meningkatkan transverse band dari mukosa yang
nantinya akan diinsisi longitudinal pada garis tengah. Insisi pada dinding dorsal
glanular uretra ini nantinya akan ditutup dengna jahitan transversal dengan
chromic catgut 6-0. Skin hook ditempatkan pada tepi kulit dari korona pada garis
tengah ventral. Dengan traksi distal, ujung glans ditarik ke depan dan dijahitkan
pada garis tengah dengan jahitan subkutikuler. Epitel glans ditutup dengan jahitan
interrupted. Kelebihan kulit dari prepusium dorsal dapat dijahitkan untuk
penutupan kulit.6

22

Prosedur Multistage dilakukan apabila ada indikasi yaitu hipospadia


posterior yang parah dimana urethral plate tidak dapat dipertahankan.Beberapa
ahli bedah plastic seperti Bracka melaporkan hasil yang baik dari segi kosmetik
sekiranya menggunakan prosedur twostages yang di ilhami oeh teknik Clouteir.
Hal yang dikwatirkan dalam penggunaan prosedur two-stages ini adalah
pemakaian kulit untuk memperbaiki uretra. Pada dekad terakhir abad ke 20, kulit
dikatakan sebagai jaringan yang kurang baik untuk menggantikan uretra karena
angka terjadinya striktur utera sangat tinggi akibat pemakaian tersebut.Hal ini
menjadi alasan mengapa prosedur twostages yang menggunakan mukosa buccal
memberikan hasil jangka panjang yang lebih baik.Dikenal tiga tahapan atau teknik
dalam prosedur multistage yaitu prosedur Byas, Modifikasi kecil dan Teknik BeltFuqua.6
1.Prosedur Byas.
Pada tahap pertama dilakukan chordectomi dan defek pada kulit ventral
ditutup

dengan

menyambungkan

kedua

belah

preputium.Tahap

kedua

(uretroplasti) idealnya dilakukan setelah 6 bulan atau lebih.Pembuatan neouretra


harus disesuaikan dengan ukuran uretra yang sudah ada.7
2.Modifikasi kecil.
Jika tidak tersedia kulit yang cukup untuk uretroplasti, penis dapat
ditanamkan pada skrotum.Setelah 4 bulan penis kemudian dibebaskan dari
skrotum, dimana sebagian dari kulit skrotum telah menutupi bagian ventral penis.7
3.Teknik Belt-Fuqua.
Setelah melepaskan chordee dengan insisi buttonhole, preputium
selanjutnya di putar ke ventral dengan ujung glans melewati insisi buttonhole
yang telah dibuat, lalu di jahit dengan baik sehingga tersisa sebagian besar kulit
pada distal meatus. Enam bulan kemudian, uretra dibentuk dengan menggunakan
kulit preputim yang tersisa, kemudian dibuat saluran/terowongan ke dalam glans.7

23

XI.

KOMPLIKASI
Komplikasi awal yang bisa terjadi adalah :7

1) Perdarahan

: Perdarahan postoperasi jarang terjadi dan biasanya dapat

dikontrol dengan balut tekan. Tidak jarang hal ini membutuhkan eksplorasi ulang
untuk mengeluarkan hematoma dan untuk mengidentifikasi dan mengatasi sumber
perdarahan.
2) Infeksi : Infeksi merupakan komplikasi yang cukup jarang dari hipospadia.
Dengan persiapan kulit dan pemberian antibiotika perioperatif hal ini dapat
dicegah.
3) Edema : Edema lokal dan bintik-bintik perdarahan dapat terjadi segera setelah
operasi dan biasanya tidak menimbulkan masalah yang berarti.
4) Jahitan yang terlepas
5) Nekrosis flap
Komplikasi lanjut yang bisa terjadi adalah :7
1) Ketidakpuasan

kosmetis : Komplikasi ini biasa terjadi hasil dari

penjahitan yang irregular, gumpalan kulit (skin blobs), atau kulit bagian ventral
yang berlebihan. Jika aspek ventral glans pendek dan tidak ada mucosal collar
disekeliling glans, hasilnya adalah mengecewakan. Namun yang harus diingat
sering pasien dan ahli bedah masing- masing mempunyai tanggapan yang beda
tentang kosmetis.
2) Stenosis atau menyempitnya meatus uretra

karena edema atau

hipertropi scar pada tempat anastomosis. Adanya aliran air seni yang mengecil
dapat menimbulkan kewaspadaan atas adanya stenosis meatus.Stenosis meatal
lazimnya

mudah

untuk

ditangani

dengan

melakukan

operasi

meatal

revision.Namun, stenosis di proximal adalah paling parah dan cuma bisa


diperbaiki dengan dilatasi uretra, yang mana tidak memungkinkan untuk
dilakukan pada anak.
3) Fistula uretrokutan : Fistula uretrokutan merupakan masalah utama
yang sering muncul pada operasi hpospadia. Fistula jarang menutup spontan dan

24

dapat diperbaiki dengan penutupan berlapis dari flap kulit lokal. Fistula yang kecil
dan tidak berhubungan dengan striktur uretra bisa sembuh secara spontan.Lokasi
terjadinya fistula sering di proksimal corona pada sisi lateral.Jika fistula masih
bertahan lebih dari 6 bulan setelah prosedur inisial, salurnya harus di eksisi, di
jahit, dan ditutup dengan beberapa lapis jaringan.Kombinasi diantara fistula dan
stenosis uretra adalah biasa, justru itu uretroplasti perlu diperiksa secara
berterusan sebelum fistula ditutup.Fistula yang letaknya di belakang corona tidak
mudah untuk di tutup dan sering mengalami rekurensi jika eksisi dan penutupan
dengan teknik sederhana dilakukan.Jadi, direkomendasikan untuk dilakukan
uretroplasti distal sekali lagi dengan teknik Mathieu flap.
4) Striktur uretra : Komplikasi ini sudah jarang terjadi saat ini, karena ahli
bedah telah mengambil langkah awal dengan tidak melakukan anastomosis
sirkular dan memilih prosedur uretroplasti secara onlay. Gangguan aliran urin
yang terus-terusan bisa menyebabkan kerusakan saluran urin dan vesika urinaria
karena harus memberikan tekanan yang kuat untuk mengeluarkan urin.Keadaan
ini dapat diatasi dengan pembedahan, dan dapat membutuhkan insisi, eksisi atau
reanastomosis.
5) Divertikula : Divertikula uretra dapat juga terbentuk ditandai dengan
adanya pengembangan uretra saat berkemih. Striktur pada distal dapat
mengakibatkan obstruksi aliran dan berakhir pada divertikula uretra.Divertikula
dapat terbentuk walaupun tidak terdapat obstruksi pada bagian distal. Hal ini
dapat terjadi berhubungan dengan adanya graft atau flap pada operasi hipospadia,
yang disangga dari otot maupun subkutan dari jaringan uretra asal.
6) Adanya rambut dalam uretra : Kulit yang mengandung folikel rambut
dihindari digunakan dalam rekonstruksi hipospadia. Bila kulit ini berhubungan
dngan uretra, hal ini dapat menimbulkan masalah berupa infeksi saluran kemih
dan pembentukan batu saat pubertas. Biasanya untuk mengatasinya digunakan
laser atau kauter, bahkan bila cukup banyak dilakukan eksisi pada kulit yang
mengandung folikel rambut lalu kemudian diulang perbaikan hipospadia.
7) Ektropion mukosa : Komplikasi ini sudah jarang terjadi dengan
penggunaan teknik uretroplasti onlay. Jika terjadi, sering berbarengan

25

pseudopolips dan memerlukan untuk di reseksi.Rekurensi sering, yaitu sebagai


stenosis meatal sekunder.
8) Balanitis xerotica obliterans (BXO) : Komplikasi yang juga jarang
terjadi, dikaitkan dengan inflamasi kronik dan fibrosis dari meatus dan glans.
Meatoplasti atau uretroplasti ulang menggunakan mukosa buccal harus
dipertimbangkan jika aplikasi steroid topical gagal.
9) Uretrocele : Komplikasi ini dikaitkan dengan perbedaan compliance
uretra diantara uretra natif dan uretra yang direkonstruksi. Justru itu, penting
untuk menopang uretra dengan beberapa lapisan jaringan yang bervaskularisasi,
untuk mengurangkan perbedaan dari elastisitas jaringan.Penting juga untuk
memeriksa uretrocele tidak berhubungan dengan stenosis uretra.Komplikasi ini
biasa terjadi pada uretroplasti dengan menggunakan mukosa kandung
kemih.Dalam hal ini, eksisi jaringan uretra yang berlebihan dan tatalaksana
stenosis distal adalah diperlukan.
10)Meatal Regression or Glanular Dehiscence
11)Chordee persisten
12)Kebocoran traktus urinaria karena penyembuhan yang lama.
XII.

PROGNOSIS
Secara umum hasil fungsional dari one-stage procedure lebih baik

dibandingkan dengan multi-stage procedures karena insidens terjadinya fistula


atau stenosis lebih sedikit, dan lamanya perawatan di rumah sakit lebih singkat,
dan prognosisnya baik.8

26

KESIMPULAN
Hipospadia merupakan suatu kelainan bawaan dimana meatus uretra
eksternus (lubang kencing) terletak di bagian bawah dari penis dan letaknya lebih
ke arah pangkal penis dibandingkan normal. Hipospadia biasanya disertai bentuk
abnormal penis yang disebabkan adanya chordee dan adanya kulit di bagian
punggung penis yang relatif berlebih dan bagian bawah yang kurang. Operasi
hipospadia sampai saat ini sangat menantang, dengan tingkat komplikasi yang
signifikan walaupun telah diusahakan operasi seefektif mungkin. Perawatan
selama preoperatif dan perioperatif sangat mempengaruhi kesembuhan. Pada abad
ini, tantangan utama yang dihadapi oleh ahli bedah adalah menemukan jaringan
yang adekuat untuk menggantikan uretra yang hilang/tidak cukup (missing
urethra). Hal ini karena kepuasan maksimal belum tercapai dengan penggunaan
jaringan kulit, mukosa buccal atau mukosa kandung kemih sebagai pengganti.
Kultur sel-sel urotelial mungkin bisa dipertimbangkan mengingat bahan yang
mudah untuk ditangani untuk uretroplasti.

27

DAFTAR PUSTAKA
1. Pierre D.E. Mouriquand, Delphine Demde, Daniela Gorduza, Pierre-Yves.
Saunders Pediatric Urology 2nd ed. Hypospadias. Philadelphia : Elsevier Inc;
2010. p. 526-543. 23
2. Jack W.McAninch. Smiths General Urology 17th ed. Disorders of the Penis &
Male Urethra. California : The McGraw-Hill Companies; 2008. p. 629-631.
3. Laurence S. Baskin. Cambridge Pediatric Surgery & Urology 2nd ed.
Hypospadias . New York : Cambridge University Press; 2006. p. 611-618.
4. AO Sowande, Olajide, Salako. Experience with transverse preputial island flap
for repair of hypospadias in Ile-Ife, Nigeria.African Journal of Paediatric Surgery.
2009;6(1):40-43.
5. Antonio Macedo Jr, Riberto Liguori, Sergio L. Ottoni. Long-term results with a
one-stage complex primary hypospadias repair strategy (the three-in-one
technique). Journal of Pediatric Urology. 2011;7:299-304.
6. Mary E. Adelsberger, Daniel D. Smeak. Repair of extensive perineal
hypospadias in a Boston terrier using tubularized incised plate urethroplasty.
University of Pennsylvania. 2009;50:937 942.
7. Miroslav L. Djordjevic, Sava V. Perovic, Zoran Slavkovic, Nenad Djakovic.
Longitudinal Dorsal Dartos Flap for Prevention of Fistula after a Snodgrass
Hypospadias Procedure.European Association of Urology. 2006;50:53-57.
8. Amilal Bhat. General considerations in hypospadias surgery.Indian Journal of
Urology. 2008;24(2):188-194

28

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:


Nama : Andhika Yudhi Putra
NIM

: 110 208 035

Judul

: Hipospadia

Telah menyelesaikan tugas Case Presentation dalam rangka kepaniteraan klinik


pada bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, Mei 2014

Pembimbing,

Coass,

dr. Ilham Arif

Andhika Yudhi Putra

Supervisor,

29

dr. Syakri Syahrir, Sp.U

30