FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
CASE PRESENTATION
MEI 2014
HIPOSPADIA
OLEH :
Andhika Yudhi Putra
110 208 035
ADVISOR :
dr. Ilham Arif
SUPERVISOR :
dr. Syakri Syahril, Sp.U
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
PADA BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2014
LAPORAN KASUS
I
IDENTITAS PASIEN
: Laki-laki
: 00 64 21
Jaminan
Pekerjaan
:-
Ruangan
II
JKN
RSWS L2BDK1B2
ANAMNESIS
Keluhan
pangkal
Anamnesis terpimpin : Disadari
: 110/70 mmHg
Nadi
: 90 x/menit
Pernapasan
: 22 x/menit
Suhu aksilla
: 36,6C
Mata
Hidung
Bibir
Leher
Inspeksi
Palpasi
Thorax
Inspeksi
: Simetris kiri=kanan
Palpasi
Perkusi
Abdomen
Inspeksi
teraba.
Perkusi
: Timpani
Status Urologis:
- Regio Costovertebra Sinistra:
Inspeksi : Tampak warna kulit sama dengan sekitarnya, aligment
tulang vertebra baik, tidak ada Gibbus, massa tumor tidak ada.
Palpasi
: Nyeri tekan tidak ada, ballotement tidak ada, massa
Inspeksi
tulang vertebra baik, tidak ada Gibbus, massa tumor tidak ada.
Palpasi
: Nyeri tekan tidak ada, ballotement tidak ada, massa
Inspeksi
Palpasi
Scrotum
Perineum :
Inspeksi : Tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya,
edema tidak ada, massa tumor tidak tampak.
Palpasi
Ekstremitas
Superior
Inferior
III
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
HEMATOLOGI HASIL
NILAI
SATUAN
RUJUKAN
IV
WBC
8.220
4.00 10.0
[103/uL]
RBC
4.780.000
4.00 6.00
[106/uL]
HGB
13
12.0 16.0
[g/dL]
HCT
36
37.0 48.0
[%]
PLT
222.000
150 400
[103/uL]
SGOT
41
<38
u/L
SGPT
19
<41
u/L
Ur/Cr
27/0,4
GAMBARAN KLINIS
DIAGNOSIS
Hipospadia tipe penoscrotal
PENDAHULUAN
Hipospadia merupakan kelainan abnormal dari perkembangan uretra
anterior dimana muara dari uretra terletak ektopik pada bagian ventral dari penis
proksimal hingga glands penis.Muara dari uretra dapat pula terletak pada skrotum
atau perineum. Semakin ke proksimal defek uretra maka penis akan semakin
mengalami pemendekan dan membentuk kurvatur yang disebut chordee.1
Pada abad pertama, ahli bedah dari Yunani Heliodorus dan Antilius,
pertama-tama yang melakukan penanggulangan untuk hipospadia.Dilakukan
amputasi dari bagian penis distal dari meatus. Selanjutnya cara ini diikuti oleh
Galen dan Paulus dari Argentia pada tahun 200 dan tahun 400.1
Duplay memulai era modern pada bidang ini pada tahun 1874 dengan
memperkenalkan secara detail rekonstruksi uretra. Sekarang, lebih dari 200 teknik
telah dibuat dan sebagian besar merupakan multi-stage reconstruction yang terdiri
dari first emergency stage untuk mengoreksi stenotic meatus jika diperlukan dan
second stage untuk menghilangkan chordee dan recurvatum, kemudian pada third
stage yaitu uretroplasti.1,2
Beberapa masalah yang berhubungan dengan teknik multi-stage yaitu
membutuhkan operasi yang multiple, sering terjadi meatus tidak mencapai ujung
glans penis, sering terjadi striktur atau fistel uretra, dan dari segi estetika dianggap
kurang baik.1
Pada tahun 1960, Hinderer memperkenalkan teknik one-stage repair untuk
mengurangi komplikasi dari teknik multi-stage repair.Cara ini dianggap sebagai
rekonstruksi uretra yang ideal dari segi anatomi dan fungsionalnya, dari segi
estetik dianggap lebih baik, komplikasi minimal, dan mengurangi social cost.1
TINJAUAN PUSTAKA
I. DEFINISI
Hipospadia dapat didefinisikan sebagai virilisasi inkomplit dari tuberkel
genitalia yang menyebabkan insufisiensi perkembangan jaringan-jaringan yang
membentuk aspek ventral penis. Tiga tipe anomali yang terkait dengan hipospadia
yaitu : (1) Pembukaan ektopik meatus urethra yang letaknya diantara glans dan
pangkal penis. (2) Curvatura ventral (chordee) (3) Preputium yang menutup glans
dan kelebihan kulit pada bagian dorsal dan kekurangan kulit pada bagian ventral
penis. Meatus hipospadik juga bisa ditemukan di daerah preputium dan Chordee
sering dikaitkan dengan hipoplasia korpus spongiosum.3
II. INSIDENSI
Insidensi hipospadia telah meningkat sejak 15 tahun yang lalu di negaranegara barat dengan angka kejadian 1 untuk setiap 250 kelahiran bayi laki-laki.
Insidensi lebih tinggi sekiranya terdapat riwayat keluarga dengan hipospadia
dengan angka kejadian 1 untuk setiap 100 kelahiran hingga 1 untuk setiap 80
kelahiran bayi laki-laki.2
Di Amerika Serikat, hipospadia terjadi 1:300 kelahiran bayi laki-laki
hidup. Kelainan ini terbatas pada uretra anterior.Pemberian estrogen dan progestin
selama kehamilan diduga meningkatkan insidensinya.Jika ada anak yang
hipospadia maka kemungkinan ditemukan 20% anggota keluarga yang lainnya
juga menderita hipospadia.Meskipun ada riwayat familial namun hingga saat ini,
belum ditemukan ciri genetik yang spesifik.1-3
III.ANATOMI
Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urin ke luar dari buli-buli
melalui proses miksi. Pada pria organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan
cairan mani.2
Uretra diperlengkapi dengan sfingter uretra interna yang terletak pada
perbatasan buli-buli dan uretra, dan sfingter uretra eksterna yang terletak pada
perbatasan uretra anterior dan posterior. Secara anatomis uretra dibagi menjadi
dua bagian yaitu:1
1. Uretra pars anterior, yaitu uretra yang dibungkus oleh korpus spongiosum
penis, terdiri dari: pars bulbosa, pars pendularis, fossa navikulare, dan meatus
uretra eksterna.
2. Uretra pars posterior, terdiri dari uretra pars prostatika, yaitu bagian uretra yang
dilengkapi oleh kelenjar prostat, dan uretra pars membranasea.
dari sinus urogenitalia. Bila genital fold gagal bersatu di atas sinus urogenitalia,
maka akan terjadi hipospadia.3,4
V. ETIOLOGI
Penyebab pasti hipospadia tidak diketahui secara pasti. Beberapa etiologi
dari hipospadia telah dikemukakan, termasuk faktor genetik, endokrin, dan faktor
lingkungan. Sekitar 28% penderita ditemukan adanya hubungan familial.
Pembesaran tuberkel genitalia dan perkembangan lanjut dari phallus dan uretra
tergantung dari kadar testosteron selama proses embriogenesis. Faktor lain yang
mempengaruhi adalah produksi hormone dari maternal selama kehamilan
terutama pada trimester pertama. jika testis gagal memproduksi sejumlah
testosteron atau jika sel-sel struktur genital kekurangan reseptor androgen atau
tidak terbentuknya androgen converting enzyme (5 alpha-reductase) maka hal-hal
inilah yang diduga menyebabkan terjadinya hipospadia.4
VI.
KLASIFIKASI
Terdapat beberapa klasifikasi hipospadia telah diperkenalkan, namun yang
sering digunakan saat ini adalah berdasarkan letak dari meatus uretra :4
1. Glandular, muara penis terletak pada daerah proksimal glands penis
2. Coronal, muara penis terletak pada daerah sulkus coronalia
3. Penile shaft
4. Penoscrotal
5. Perineal
10
Gambar
2. Tipe hipospadia
Dikutip dari kepustakaan 4
Namun, klasifikasi berdasarkan letak dari meatus uretra tidak cukup
menggambarkan tingkat keparahan dari malformasi. Klasifikasi lain yang praktis
untuk menentukan prosedur operasi adalah berdasarkan tingkat divisi dari korpus
spongiosum :5
1. Glandular Hypospadias. Meatus terletak pada glans dibelakang tempat meatus
normal.Meatus tampak ketat namun jarang sekali menyebabkan obstruksi aliran
urin.
2. Hypospadias dengan divisi pada distal corpus spongiosum, bisa disertai sedikit
atau tanpa chordee.
3. Hypospadias dengan divisi pada proksimal corpus spongiosum. Tipe ini lebih
mudah ditangani karena teknik operasi untuk mengoreksi chordee dan
merekonstruksi uretra telah lama diperkenalkan.
4. Hypospadias cripples. Tipe ini terjadi pada pasien yang telah menjalani
beberapa prosedur operasi namun gagal, dan meninggalkan jaringan parut, meatus
abnormal, striktur, fistula dan gangguan kosmetis dan psikologis.
11
VII.
DIAGNOSIS
Diagnosis hipospadia biasanya jelas pada pemeriksaan inspeksi.Kadang-
melengkung
ke
ventral
yang
dapat
mengganggu
hubungan
urography
dilakukan
untuk
mendeteksi
ada
tidaknya
dilakukan
berdasarkan
kondisi
malformasinya.Pada
hipospadia glanular, uretra distal ada yang tidak terbentuk, biasanya tanpa
recurvatum, bentuk seperti ini dapat direkonstruksi dengan flap lokal (misalnya,
prosedur Santanelli, Flip flap, MAGPI [meatal advance and glanuloplasty],
termasuk preputium plasty).6
12
IX.
PRINSIP PEMBEDAHAN
1) Eksisi chordee
Setelah insisi dari hipospadia telah dilakukan dan flap telah diangkat,
seluruh jaringan yang dapat mengakibatkan penis menjadi bengkok diangkat dari
sekitar meatus dan dibawah glans. Setelah itu dilakukan tes ereksi artificial.Bila
chordee tetap ada, maka diperlukan reseksi lanjutan.Kurang dari 5% kasus,
chordee masih bertahan walaupun telah dilakukan dua prosedur tersebut, dan ini
membutuhkan plikasi dorsal dari corpus cavernosa. Sejumlah ahli bedah tidak
menyetujui tindakan membebaskan urethal plate karena dikatakan akan
membahayakan aliran darah ke daerah tersebut. Mereka lebih memilih untuk
melakukan dorsal corporeal plication secara langsung. Khusus buat kondisi
hipospadia yang paling berat, apabila prosedur Koyanagi yang dipilih, urethral
plate dibagi dua dan diposisikan ke dorsal glans , lalu dipisahkan ke dasar/pangkal
penis. Proses pemisahan yang komplit dari jaringan uretra dari aspek ventral
corpora lazimnya cukup untuk meluruskan penis, walaupun prosedur ini hanya
digunakan pada hipospadia paling parah.5
2) Urethroplasti
Pemilihan urethroplasti tergantung kualitas dan lebar dari urethral plate
(pelepasan mukosa uretra mulai dari meatus uretral ektopik sampai ke glans cap).
Sekiranya urethral plate cukup lebar dan baik, ia bisa digunakan untuk
menkonstruksi salur uretra (prosedur Thiersch-Duplay). Namun, jika urethral
plate tipis atau sempit, masih terdapat beberapa opsi.Opsi yang paling popular saat
ini yaitu prosedur Snodgrass, di mana urethral plate di insisi secara longitudinal
dari meatus ektopik sehingga ke glans. Alternatif lain adalah jaringan dengan
empat persegi panjang di pisahkan dan di aplikasi ke urethral plate dan dijahit di
pinggirnya (onlay urethroplasty). Jaringan berbentuk empat persegi panjang ini
diambil dari kulit bagian preputium dan diposisikan pada tepi ventral meatus
uretral ektopik (prosedur Mathieu flip-flap) atau bisa dengan pencakokan
jaringan, lazimnya mukosa buccal atau yang jarang dipakai yaitu mukosa vesika
urinaria dan kulit.Dalam kasus yang jarang, urethral plate tidak dipertahankan,
dan substitusi penuh dari uretra yang hilang harus dilakukan dengan
13
14
15
16
3) Penile Covering
Apabila penis telah menjadi lurus dan uretra telah direkonstruksi
sempurna, banyak ahli bedah menganjurkan untuk ditutup neouretra dengan
jaringan yang masih sehat, misalnya dengan menggunakan dua penyangga yaitu
spongiosum dan diposisikan di masing-masing sisi lateral uretra (spongioplasti)
atau jaringan diambil dari bagian dorsum penis atau skrotum. Langkah
selanjutnya adalah rekonstruksi meatus yang baru (meatoplasti), membuat glans
bagian ventral (glanuloplasti), dan pembentukan mucosal collar disekeliling glans
(prosedur Firlit).5
Gambar 6. A: Mukosa buccal berbentuk empat segi diambil dari bagian dalam
bibir bawah. B: Buccal graft (uretroplasti).
Dikutip dari kepustakaan 6
X. BEBERAPA TEKNIK YANG SERING DIGUNAKAN OLEH AHLI BEDAH
UROLOGI.
1. Hipospadia glanular
Walaupun hipospadia tipe ini sering disebut hipospadia minor, namun
untuk menatalaksananya adalah sukar karena bagian distal uretra sering
mengalami hipoplastik misalnya tidak dikelilingi oleh korpus spongiosum dan
dikarenakan anomali pada tipe ini keliatan minor, jadi sering dianggap hanya
memerlukan tatalaksana yang minimal. Kondisi inilah yang menjadi sebab
17
mengapa prosedur MAGPI oleh Duckett dipilih sebagai prosedur yang paling
popular dipakai bertahun-tahun, sangat sederhana untuk diaplikasi dan mudah
untuk belajar.Bagaimanapun, prosedur MAGPI belum dapat memberikan
kepuasan jangka panjang, jadi teknik rekonstruksi distal uretra dan ventral glans
yang lebih terperinci dan rumit lebih dipilih saat ini.7
2. Prosedur menggunakan Urethral Plate
Pada
prosedur
Thiersch-Duplay,
penutupan
uretra
yang
telah
direkonstruksi dapat dilakukan jika sayatan yang dibuat pada glans cukup dalam.
Urethral plate dibebaskan dengan cara melakukan insisi secara vertical pada
masing-masing
pinggirnya.
Selanjutnya
urethral
plate
digulung
setelah
dimasukkan kateter uretra dan dijahit dengan menggunakan benang yang dapat
diabsorpsi (6-0 hingga 7-0 polidioksanon atau poliglaktin).Prosedur Snodgrass
bisa dijadikan alternatif jika distal dari urethral plate terlalu sempit atau tidak
cukup untuk digulung. Satu sayatan secara longitudinal pada garis tengah dibuat
pada urethral plate, yang kemudiannya digulung melingkari kateter, meninggalkan
area kosong didalam uretra dan diharapkan di kemudian hari akan mengalami
epitelisasi. Hasil dari teknik ini adalah baik. Di dalam satu literatur, dinyatakan
angka terjadinya komplikasi cuma 9-10% dengan masing-masing stenosis meatus
(3%), fistula (5%), dan striktur uretra (2%) .7
3. Prosedur Koff
Mobilisasi komplit uretra (prosedur Koff), adalah teknik lain untuk
mereposisikan meatus uretra ke tempat yang seharusnya walaupun dikira sangat
ekstensif oleh beberapa ahli. Pada teknik ini, seluruh uretra dipisahkan dari aspek
anterior korpus kavernosa dan dipindahkan dari dorsal ke depan/ventral supaya
meatus berada di ujung glans. Panjang uretra dari 5 hingga 15mm bisa didapatkan
dengan menggunakan teknik ini.Panjang tersebut bisa lebih sekiranya uretra
dibebaskan lebih proksimal dengan menggunakan prosedur Turner-Warwick
walaupun jarang sekali diperlukan untuk hipospadia tipe glanular. Prosedur Koff
bisa menimbulkan komplikasi fistula yang sangat jarang terjadi, namun terjadinya
stenosis meatus bisa mencapai 20% kasus, diduga karena terjadi distal iskemi.
18
4. Prosedur Mathieu
Pada prosedur ini, dilakukan dua insisi secara paralel pada kedua sisi
urethral plate, hingga ke ujung glans dan mendalam ke korpus kavernosa. Garis
insisi membatasi a perimeatal skin flap yang dilipat dan dijahit ke pinggir urethral
plate. Selanjutnya, sisi lateral glans didiseksi dari korpus kavernosa. Angka
terjadinya komplikasi dengan prosedur ini adalah jarang dengan masing-masing
striktura distal (1%), fistula (4%), retraksi meatus (0.5%) dan fistula
uretrokutaneus
meatus, namun diseksi ekstensif pada dua sayap glans akan menghasilkan
granuloplasti yang baik. Jadi, secara keseluruhan, hasilnya masih memuaskan.7
19
20
21
mm) sampai 10F (3.30-mm). F: Firlit collar, glansplasti, sirkumsisi dan penutupan
dengan kulit dilakukan.
Dikutip dari kepustakaan 6
22
dengan
menyambungkan
kedua
belah
preputium.Tahap
kedua
23
XI.
KOMPLIKASI
Komplikasi awal yang bisa terjadi adalah :7
1) Perdarahan
dikontrol dengan balut tekan. Tidak jarang hal ini membutuhkan eksplorasi ulang
untuk mengeluarkan hematoma dan untuk mengidentifikasi dan mengatasi sumber
perdarahan.
2) Infeksi : Infeksi merupakan komplikasi yang cukup jarang dari hipospadia.
Dengan persiapan kulit dan pemberian antibiotika perioperatif hal ini dapat
dicegah.
3) Edema : Edema lokal dan bintik-bintik perdarahan dapat terjadi segera setelah
operasi dan biasanya tidak menimbulkan masalah yang berarti.
4) Jahitan yang terlepas
5) Nekrosis flap
Komplikasi lanjut yang bisa terjadi adalah :7
1) Ketidakpuasan
penjahitan yang irregular, gumpalan kulit (skin blobs), atau kulit bagian ventral
yang berlebihan. Jika aspek ventral glans pendek dan tidak ada mucosal collar
disekeliling glans, hasilnya adalah mengecewakan. Namun yang harus diingat
sering pasien dan ahli bedah masing- masing mempunyai tanggapan yang beda
tentang kosmetis.
2) Stenosis atau menyempitnya meatus uretra
hipertropi scar pada tempat anastomosis. Adanya aliran air seni yang mengecil
dapat menimbulkan kewaspadaan atas adanya stenosis meatus.Stenosis meatal
lazimnya
mudah
untuk
ditangani
dengan
melakukan
operasi
meatal
24
dapat diperbaiki dengan penutupan berlapis dari flap kulit lokal. Fistula yang kecil
dan tidak berhubungan dengan striktur uretra bisa sembuh secara spontan.Lokasi
terjadinya fistula sering di proksimal corona pada sisi lateral.Jika fistula masih
bertahan lebih dari 6 bulan setelah prosedur inisial, salurnya harus di eksisi, di
jahit, dan ditutup dengan beberapa lapis jaringan.Kombinasi diantara fistula dan
stenosis uretra adalah biasa, justru itu uretroplasti perlu diperiksa secara
berterusan sebelum fistula ditutup.Fistula yang letaknya di belakang corona tidak
mudah untuk di tutup dan sering mengalami rekurensi jika eksisi dan penutupan
dengan teknik sederhana dilakukan.Jadi, direkomendasikan untuk dilakukan
uretroplasti distal sekali lagi dengan teknik Mathieu flap.
4) Striktur uretra : Komplikasi ini sudah jarang terjadi saat ini, karena ahli
bedah telah mengambil langkah awal dengan tidak melakukan anastomosis
sirkular dan memilih prosedur uretroplasti secara onlay. Gangguan aliran urin
yang terus-terusan bisa menyebabkan kerusakan saluran urin dan vesika urinaria
karena harus memberikan tekanan yang kuat untuk mengeluarkan urin.Keadaan
ini dapat diatasi dengan pembedahan, dan dapat membutuhkan insisi, eksisi atau
reanastomosis.
5) Divertikula : Divertikula uretra dapat juga terbentuk ditandai dengan
adanya pengembangan uretra saat berkemih. Striktur pada distal dapat
mengakibatkan obstruksi aliran dan berakhir pada divertikula uretra.Divertikula
dapat terbentuk walaupun tidak terdapat obstruksi pada bagian distal. Hal ini
dapat terjadi berhubungan dengan adanya graft atau flap pada operasi hipospadia,
yang disangga dari otot maupun subkutan dari jaringan uretra asal.
6) Adanya rambut dalam uretra : Kulit yang mengandung folikel rambut
dihindari digunakan dalam rekonstruksi hipospadia. Bila kulit ini berhubungan
dngan uretra, hal ini dapat menimbulkan masalah berupa infeksi saluran kemih
dan pembentukan batu saat pubertas. Biasanya untuk mengatasinya digunakan
laser atau kauter, bahkan bila cukup banyak dilakukan eksisi pada kulit yang
mengandung folikel rambut lalu kemudian diulang perbaikan hipospadia.
7) Ektropion mukosa : Komplikasi ini sudah jarang terjadi dengan
penggunaan teknik uretroplasti onlay. Jika terjadi, sering berbarengan
25
PROGNOSIS
Secara umum hasil fungsional dari one-stage procedure lebih baik
26
KESIMPULAN
Hipospadia merupakan suatu kelainan bawaan dimana meatus uretra
eksternus (lubang kencing) terletak di bagian bawah dari penis dan letaknya lebih
ke arah pangkal penis dibandingkan normal. Hipospadia biasanya disertai bentuk
abnormal penis yang disebabkan adanya chordee dan adanya kulit di bagian
punggung penis yang relatif berlebih dan bagian bawah yang kurang. Operasi
hipospadia sampai saat ini sangat menantang, dengan tingkat komplikasi yang
signifikan walaupun telah diusahakan operasi seefektif mungkin. Perawatan
selama preoperatif dan perioperatif sangat mempengaruhi kesembuhan. Pada abad
ini, tantangan utama yang dihadapi oleh ahli bedah adalah menemukan jaringan
yang adekuat untuk menggantikan uretra yang hilang/tidak cukup (missing
urethra). Hal ini karena kepuasan maksimal belum tercapai dengan penggunaan
jaringan kulit, mukosa buccal atau mukosa kandung kemih sebagai pengganti.
Kultur sel-sel urotelial mungkin bisa dipertimbangkan mengingat bahan yang
mudah untuk ditangani untuk uretroplasti.
27
DAFTAR PUSTAKA
1. Pierre D.E. Mouriquand, Delphine Demde, Daniela Gorduza, Pierre-Yves.
Saunders Pediatric Urology 2nd ed. Hypospadias. Philadelphia : Elsevier Inc;
2010. p. 526-543. 23
2. Jack W.McAninch. Smiths General Urology 17th ed. Disorders of the Penis &
Male Urethra. California : The McGraw-Hill Companies; 2008. p. 629-631.
3. Laurence S. Baskin. Cambridge Pediatric Surgery & Urology 2nd ed.
Hypospadias . New York : Cambridge University Press; 2006. p. 611-618.
4. AO Sowande, Olajide, Salako. Experience with transverse preputial island flap
for repair of hypospadias in Ile-Ife, Nigeria.African Journal of Paediatric Surgery.
2009;6(1):40-43.
5. Antonio Macedo Jr, Riberto Liguori, Sergio L. Ottoni. Long-term results with a
one-stage complex primary hypospadias repair strategy (the three-in-one
technique). Journal of Pediatric Urology. 2011;7:299-304.
6. Mary E. Adelsberger, Daniel D. Smeak. Repair of extensive perineal
hypospadias in a Boston terrier using tubularized incised plate urethroplasty.
University of Pennsylvania. 2009;50:937 942.
7. Miroslav L. Djordjevic, Sava V. Perovic, Zoran Slavkovic, Nenad Djakovic.
Longitudinal Dorsal Dartos Flap for Prevention of Fistula after a Snodgrass
Hypospadias Procedure.European Association of Urology. 2006;50:53-57.
8. Amilal Bhat. General considerations in hypospadias surgery.Indian Journal of
Urology. 2008;24(2):188-194
28
HALAMAN PENGESAHAN
Judul
: Hipospadia
Pembimbing,
Coass,
Supervisor,
29
30