Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS REHABILITASI MEDIK

BELLS PALSY SINISTRA

I.

II.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Nn. Z

Umur

: 13 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Silale

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pelajar

No. RM

Tanggal Kunjungan

: 11 Januari 2016

ANAMNESIS
Keluhan Utama

: Lemah pada wajah sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang dengan keluhan lemah pada wajah sebelah kiri, keluhan
dirasakan sejak 11 hari yang lalu. Awalnya pasien merasakan ada yang
ganjil di wajah, berawal dari pasien merasakan mulut pasien bengkok ke
kanan, kemudian mata kiri pasien tidak menutup sempurna saat pasien ingin
menutup mata. Pasien mengaku selalu tidur menggunakan kipas angin dan
kipasnya diarahkan ke bagian wajah pasien, pasien sudah sering
menggunakan kipas angin sejak masih di sekolah dasar sampai sekarang.
Pasien menyangkal sering berkendara dengan motor di malam hari dan tidak
ada nyeri pada telinga pasien. Pasien tidak mengeluhkan nyeri kepala,
muntah dan juga pusing. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh
pasien.Pasien mengaku kalau pasien minum sering tumpah dari sisi kiri
mulut pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Kronis
Pasien tidak pernah menderita penyakit kronis
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.
Riwayat Sosio-Ekonomi
Pasien merupakan anak ke-1
Biaya ditanggung BPJS.
Pekerjaan ayah dan ibu : Wirausaha
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Keadaan umum

: Baik
Tinggi Badan : 154 cm
Berat Badan : 47 Kg
IMT

: 19,8

Kesadaran

: Composmentis, kontak (+), pengertian baik

Tanda vital

: Tekanan Darah : 120/70 mmHg


Nadi

: 80 x/menit

Pernapasan

: 20 x/m

Suhu

: 36,9 o C

Kepala

Bentuk normocephal

Mata

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),


pupil bulat isokor, diameter pupil 3 mm,
refleks cahaya normal, gerakan mata normal

Hidung

Discharge (-), deviasi septum (-), fungsi


penciuman normal

Telinga

Discharge (-), fungsi pendengaran baik, nyeri


tekan tragus (-)

Mulut dan Faring

Bibir tidak sianotik, kelainan gigi (-)

Leher

Trakea

di

tengah,

kelenjar

limfe

tidak

membesar, kelenjar tiroid tidak membesar,


JVP tidak meninggi.
Thoraks
Jantung

Inspeksi

Ictus cordis tidak tampak

Palpasi :

Ictus cordis teraba setinggi

ICS V, sejajar linea midclavicula, tidak kuat


angkat, thrill (-)

Perkusi

Konfigurasi batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

Bunyi

jantung

I-II

murni, reguler, murmur (-), gallop (-), HR 80


x/menit
Paru

Inspeksi

simetris

Palpasi :

Nyeri

tekan

(-),

vokal

fremitus normal kanan = kiri

Perkusi :

sonor pada seluruh lapangan

paru

Auskultasi

Bunyi napas vesikuler

kanan = kiri, wheezing (-/-), ronki (-/-)


Abdomen

Inspeksi

datar, jaringan parut (-)

Palpasi :

Lemas, Nyeri tekan (-), hepar

tidak teraba, lien tidak teraba, ballotement


ginjal (-/-), massa (-)

Perkusi :

Timpani

Auskultasi

Peristaltik usus dalam

batas normal
Punggung

Inspeksi :

Simetris

kiri

dan

kanan.

Pasien berdiri dalam keadaan normal, skoliosis


(-), kifosis (-), ulkus dekubitus (-), gibus (-),
tanda radang (-).
PEMERIKSAAN SPESIFIK
Ugo Fisch Scale
Posisi Wajah

Hasil

Saat diam atau istirahat

20 x 70% = 14

Angkat alis

10 x 30% = 3

Menutup mata

30 x 30% = 9

Tersenyum

30 x 30% = 9

Mencucu

10 x 30% = 3
Jumlah

Keterangan
1. Derajat I : normal (100 poin)
2. Derajat II : asimetris cukup (75-99 poin)
3. Derajat III : asimetris jelek (25-50 poin)
4. Derajat IV : asimetris total (0 poin)

38

IV.

PEMERIKSAAN
Tidak dilakukan
Dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan EMG

V.

DIAGNOSIS
Diagnosis klinis :
parese N. VII perifer sinistra
Diagnosis etiologi :
paparan angin
Kesimpulan : Bells Palsy Sinistra

VI.

TERAPI
A. Problem Medik
Problem medik : parese N. VII perifer sinistra
Terapi : anti nyeri
1. Fisioterapi
Evaluasi :

Kontak (+), pengertian baik


Angkat alis (-), mata kiri tidak bisa menutup rapat
dengan baik. Sudut mulut tertarik ke kanan. Pada saat
minum/berkumur, bibir tidak bisa menutup rapat.

Program

a. IRR (infra red race) pada wajah sebelah kiri


Tujuan :

Pre eliminary exercise

Relaksasi otot

Memperlancar sirkulasi darah

Mengurangi nyeri

Dosis :

Frekuensi 3x1 minggu

Intensitas : toleransi pasien

Teknik : kontak langsung

Time : 10-15 menit

b. Gentle Massage pada wajah sebelah kiri


Tujuan :

Mengurangi edema

Relaksasi otot

Mempertahankan tonus otot

Dosis :

Frekuensi : 3x1 seminggu

Intensitas : 30 kali per motor point

Teknik : deep friction

Time : 7 menit per motor point.

2. Terapi Okupasi
Evaluasi :
Kontak (+), pengertian baik
Angkat alis (-), mata kiri tidak bisa menutup rapat
dengan baik. Sudut mulut tertarik ke kanan. Pada
saat minum/berkumur, bibir tidak bisa menutup
rapat.
Program :

Latihan penguat otot wajah dengan memberikan latihan


menutup mata, mengerutkan dahi, meniup lilin, tersenyum,
meringis.

Latihan meningkatkan aktivitas kerja sehari-hari dengan


berkumur, latihan makan dengan mengunyah di sisi kiri,
minum dengan sedotan.

3. Ortotik Prostetik
Evaluasi : Wajah asimetris, kelopak mata kiri tidak bisa tertutup rapat,
mulut tertarik ke kanan.
Program : Y plester
4. Psikologi
Evaluasi

: Kontak (+), pengertian baik. Penderita merasa sedikit


cemas dan malu. Keinginan penderita untuk sembuh
sangat besar. Penderita menjalankan aturan rehabilitasi
medik.

Program :
Memberikan dorongan mental supaya penderita tidak merasa

cemas dan malu dengan penyakitnya.


Memberikan dorongan mental agar

penderita

rajin

menjalankan program rehabilitasi dan melakukan home


program yang diberikan agar penyakitnya cepat sembuh.
5. Terapi wicara
Evaluasi : kontak (+), pengertian baik. Tidak ada gangguan dalam
berbicara.
Program : saat ini belum diperlukan
6. Pekerja sosial media
Evaluasi : kontak, pengertian, dan komunikasi baik.
Program : saat ini belum diperlukan
7. Home Program
Program :

Memakai kacamata sungglass saat bepergian siang hari


Sebelum tidur, kelopak mata ditutup secara pasif
Kompres dengan air hangat pada sisi wajah sebelah kiri

selama 20 menit
Massage wajah sebelah kiri ke arah atas dengan menggunakan

tangan dari sebelah kanan


Latihan meniup lilin dengan jarak semakin dijauhkan, makan
dengan mengunyah di sisi kiri, minum dengan sedotan dan

mengunyah permen karet.


Saat bepergian diusahakan memakai jaket yang menutupi
telinga agar tidak terkena paparan angin.