Anda di halaman 1dari 12

PRESENTASI KASUS BEDAH THORAKS KARDIOVASKULER

SEORANG LAKI-LAKI 39 TAHUN DENGAN PNEUMOTORAK SPONTAN


SEKUNDER E.C TB PARU BTA NEGATIF DENGAN PENGOBATAN OAT KATEGORI
I BULAN KE III

Oleh :
Pratita Komalasari
G99132006
Pembimbing

dr. Soebandrijo, Sp. B, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


SMF BEDAH FK UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2014

LAPORAN KASUS
I.

Identitas
Nama

: Tn. K

No RM

: 01278884

Umur

: 39 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Karangmojo Klego, Boyolali

II. Anamnesis
Keluhan utama :
Sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 minggu SMRS. Sesak
muncul tiba-tiba, sesak tidak dipengaruhi oleh aktifitas, tidak terjadi pada
malam hari, tidak bertambah pada posisi tidur, sesak tidak dipengaruhi oleh
cuaca/udara dingin, tidak mengi. Sesak disertai dengan rasa nyeri dan berat di
dada sebelah kiri. Selain itu pasien mengeluh merasakan batuk sejak kurang
lebih 2 bulan SMRS. Batuk disertai dengan dahak yang sulit keluar, tidak ada
batuk darah. Pasien juga merasakan demam sumer-sumer, berkeringat pada
malam hari, tidak merasakan mual dan muntah. Pasien merasakan penurunan
nafsu makan disertai dengan penurunan berat badan sebanyak kurang lebih 5kg
dalam 2 bulan terakhir. Tidak dirasakan adanya kelainan pada saat BAK dan
BAB.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat OAT

(+)

kategori

RHZE:

450/300/1000/1000 sejak tanggal 1 Oktober 2014

Riwayat mondok
I

: (+)

: Tanggal 11 Oktober 2014 di RS Ario Wirawan Salatiga


didiagnosis dengan

pneumotorak, dilakukan pemasangan

WSD selama 10 hari lalu di lepas.


II

: tanggal 22 November 2014 di RS Ario Wirawan Salatiga


didiagnosis

dengan

pneumotorak

recuren,

dilakukan

pemeriksaan cunt, suction, paru tidak mengembang lalu dirujuk


ke RSDM

Riwayat batuk lama

: (+)

Riwayat tekanan darah tinggi

: disangkal

Riwayat penyakit gula

: disangkal

Riwayat operasi

: disangkal

Riwayat trauma

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat tekanan darah tinggi

: disangkal

Riwayat penyakit gula

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat batuk lama

: disangkal

Riwayat pengobatan paru 6 bulan

: disangkal

Riwayat kebiasaan

Riwayat merokok

: disangkal

Riwayat konsumsi alkohol

: disangkal

Riwayat sosial ekonomi


Pasien adalah seorang wiraswasta. Saat ini pasien tinggal bersama
istrinya. Pasien makan 3 kali sehari dengan porsi biasa dengan nasi dan lauk
pauk. Pasien saat ini dirawat dengan menggunakan fasilitas BPJS.
III. ANAMNESIS SISTEMIK
1.

Mata

: penglihatan berkurang (-)

2.

Hidung

: pilek (-), bersin-bersin (-), mimisan (-)

3.

Telinga

: keluar cairan di sekitar telinga (-), darah (-), nyeri di


telinga (-).

4.

Mulut

: bibir kering (-)

5.

Leher

: benjolan (-)

6.

Pernafasan

: sesak nafas (+), batuk berdahak (+), batuk darah (-)

7.

Kardiovaskuler

: mudah berdebar debar (-)

8.

Pencernaan

: muntah (-), nafsu makan turun (+), berat badan turun


(+), BAB darah (-)

9.

Genitouria

: BAK terganggu (-)

10. Ekstremitas atas

: oedem (-/-), akral dingin (-/-), nyeri (-/-)

11. Ekstremitas bawah

: oedem (-/-), akral dingin (-/-), nyeri (-/-)

IV. PEMERIKSAAN FISIK


1.1.
1.

Airway

Primary Survey
:

Bebas
2. Breathing
I: Pengembangan dada kiri < kanan, RR 24x/ menit reguler, terpasang
selang WSD di spatium inter costa IX linea aksilaris anterior sinistra,
jejas (-)
P : Fremitus kiri < kanan, nyeri (-), krepitasi (-/-)
P : Sonor/hipersonor setinggi SIC I-V diantara linea sub sternalis dan
linea midd axilaris sinistra-sonor
A : SDV(+/+ menurun SIC I-V), ST (-/-)
3. Circulation
Tekanan darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 82 x/menit.

4. Disability :
GCS E4V5M6
Reflek cahaya (+/+)
Pupil (3mm/3mm)
5. Exposure :
Suhu 36,9 oC
Jejas (-)
2. Secondary Survey
1. Keadaan umum
2.

: Tampak sesak, gizi kesan kurang

Kulit : Sawo matang, sianosis (-), pucat (-), ikterik (-),


petekie (-), turgor baik

3.

Kepala

: Msocephal, jejas (-)

4.

Mata : Pupil (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+), conjunctiva


pucat (-/-), conjunctiva bleeding (-/-)

5.

Telinga

: Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid

(-/-)
6.

Hidung

:Bentuk simetris, napas cuping hidung (-),

sekret (-/-), keluar darah (-/-)


7.

Mulut : Maloklusi (-),gigi tanggal (-), sianosis (-), gusi


berdarah (-)

8.

Leher : Deviasi trakea (-), jejas (-), nyeri tekan (-)

9. Thoraks :
Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo
Inspeksi

: Pengembangan dada kiri < kanan, RR 24x/ menit


reguler, terpasang selang WSD di spatium inter costa IX
linea aksilaris anterior sinistra, jejas (-)

Palpasi

: Femitus raba dinding dada kiri < kanan, krepitasi (-/-)

Perkusi

: Sonor/hipersonor setinggi SIC I-V diantara linea sub


sternalis dan linea midd axilaris sinistra-sonor

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+ menurun SIC I-V), suara

tambahan (-/-)
10.

Abdomen
Inspeksi

: distended (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal


Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)

11. Genitourinaria: BAK darah (-), BAK nanah (-)


12. Ekstremitas

: akral dingin (-/-) oedem (-/-), CRT < 2

V. ASSESSMENT I
1. Pneumotorak spontan sekunder sinistra recuren e.c TB paru
VI. PLAN I
1. Mondok rumah sakit
2. Cek laboratorium darah
3. Foto thorax PA
4. Pertahankan WSD
5. Terapi lain mengikuti bagian paru :
-

02 2 lpm

Infus NaCl 0,9 % 20 tpm

PCT 3x500mg k/p

NAC 3x200mg

Vitamin B complex 3x1

Pemeriksaan Laboratorium 22 November 2014 di RSUD Dr.Moewardi


Pemeriksaan
Hematologi

Hasil

Satuan

Rujukan

Hemoglobin

11,8

g/dl

13,5-17,5

Hematokrit

33

33-45

Leukosit

4,8

Ribu/ul

4,5-11

Trombosit

217

Ribu/ul

150-450

Eritrosit

3,70

Juta/ul

4,50-5,90

PT

10,9

u/l

0-35

APTT

28,7

u/l

0-40

INR

0,790

Rutin

Hemostasis

Kimia Klinik
SGOT

42

u/l

<35

SGPT

38

u/l

<45

Creatinine

0,7

mg/dl

0,9-1,3

Ureum

15

mg/dl

<50

Albumin

2,6

g/dl

3,2-4,6

Creatinin

0,3

mg/dl

0,8-1,3

Ureum

19

mg/dl

<50

HbsAg

Nonreactive

Nonreactive

Elektrolit
Natrium darah

137

mmol/L

136-145

Kalium darah

3,7

mmol/L

3,7-5,4

Chlorida darah

104

mmol/L

98-106

Analisa Gas Darah


PH

7,434

7,350

BE

-1,7

mmol/L

-2-+3

PCO2

33,7

mmHg

27,0-41,0

PO2

98,5

mmHg

83,0-108,0

31

37-50

PCO3

23,0

Mmol/L

21,0-28,0

Total CO2

20,4

Mmol/L

19,0-24,0

O2 saturasi

97,8

94,0-98,0

Hematokrit

Pemeriksaan Foto Thoraks PA 22 November 2014 diambil di RSUD Moewardi

Keterangan :
Cor : besar dan bentuk normal
Pulmo : tampak fibroinfiltrat di suprahiller dan parahiller kanan disertai penarikan
hillus kanan ke superior
Sinus phrenicocostalis kanan dan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan letak tinggi, kiri normal
Trachea tertarik ke kanan
Sistema tulang baik
Tampak terpasng WSD dengan tip proximal yang terproyeksi setinggi Vth 9-10 sisi
kiri
Kesimpulan :
Hidropneumothoraks kiri
TB paru lesi luas aktif
Terpasang WSD dengan tip proximal yang terproyeksi setinggi Vth 9-10 sisi kiri
VII. ASSESSMENT II
1. Pneumotorak spontan sekunder sinistra e.c TB paru
2. TB paru BTA (-) dalam terapi OAT kategori I bulan ke III
VIII. PLAN II
1. CT Scan thorak dan abdomen
2. Spirometri
3. Observasi KU
4. Pertahankan WSD
5. Terapi lain mengikuti bagian paru :
-

O2 2LPM

Diet TKTP 1700Kkal

Infuse NaCl 0,9 % 20 tpm

Rimfampisin 450mg

Isoniazid 300mg

KSR 2x1

Curcuma 3x1