Anda di halaman 1dari 19

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
A. Telaah Pustaka
1. Perawatan Saluran Akar
1.1 Pengertian Perawatan Saluran Akar
Perawatan saluran akar adalah prosedur yang menggunakan perawatan
mekanis dan kimiawi yang diterima secara biologis pada system saluran akar
untuk menghilangkan pulpa dan penyakit peri radikular dan untuk
meningkatkan penyembuhan dan perbaikan jaringan peri radikukar (Abbot,
1998).
1.2 Indikasi perawatan saluran akar
Indikasi untuk dilakukan perawatan saluran akar adalah sebagai berikut:
1. Inflamasi irreversibel pada pulpa
2. Pulpa nekrosis yang terinfeksi ( biasanya dengan adanya periodontitis
periapikal)
3. Pulpa nekrosis ( missal: gigi dengan luka traumatic)
4. Perawatan saluran akar tertentu yang diindikasikan sebagai bagian dari
rencana perawatan restoratif, biasanya dalam keadaan dimana ruang
saluran akar diperlukan untuk retensi restorasi koronal misalnya post
retained crown (Patel dan Barnes, 2013) .
1.3 Kontraindikasi perawatan saluran akar
Kontraindikasi untuk dilakukan perawatan saluran akar adalah sebagai
berikut:
1. Gigi dengan pendukung periodontal yang tidak mencukupi

2. Gigi yang mempunyai sisa struktur gigi tidak mencukupi untuk


menjamin restorasi, gigi yang tidak restorable
3. Gigi dengan anatomi saluran yang tidak baik, tidak adanya
instrumentasi yang tepat
4. Gigi dengan resorpsi internal maupun eksternal yang besar
5. Gigi dengan fraktur vertical
6. Gigi yang tidak strategis misalnya molar ketiga maksila dengan molar
ketiga mdanibula secara congenital hilang
7. Ketidakmampuan dokter gigi
8. Pasien tidak kuat diberi perawatan tersebut (Hedge dan Singh, 2006) .
1.4 Prosedur perawatan saluran akar
Prosedur perawatan saluran akar adalah sebagai berikut :
1. Preparasi gigi
Semua karies dan restorasi yang rusak harus dihilangkan, jika perlu
oklusi dibiasakan dan gigi dilindungi dari fraktur. Hal tersebut adapt
dilakukan dengan sementasi pita ortodontik mengelilingi gigi (Chng,
2004).
2. Isolasi gigi
Gigi yang akan dilakukan perawatan harus diisolasi dengan rubber
dam. Hal ini untuk mencegah kontamisansi saliva dan bakteri ke
dalam rongga pulpa. Isolasi tersebut juga mencegah inhalasi tidak
sengaja dan ingesti dari instrument dan keluarnya larutan irigasi ke
dalam rongga mulut (Chng, 2004).
3. Preparasi kavitas akses
Preparasi kavitas akses ini bertujuan untuk menyediakan akses garis
lurus ke salaruan akar. Radiograf harus dipelajari pada ukuran, bentuk
dan posisi kamar pulpa. Seluruh atap kamar pulpa harus dihilangkan
sehingga kamar pulpa dapat dibersihkan (Chng, 2004).
4. Penentuan panjang kerja

Panjang kerja adalah panjang preparasi saluran akar, diukur dari titik
referensi koronal yang sesuai sampai posisi kira-kira konstriksi apical.
(Patel dan Barnes, 2013)
5. Preparasi apical
Preparasi apical dilakukan dengan tujuan untuk menghasilkan
preparasi yang mengerucut (Patel dan Barnes, 2013).
6. Cleaning dan Shaping
Tujuan dari Cleaning dan Shaping adalah untuk menghilangkan
jaringan pulpa dan mikroorganisme dari saluran akar dan membentuk
saluran sehingga system saluran akar dapat diobturasi. Saluran yang
dipreparasi seharusnya mengerucut, dengan konstriksi apical tetap
dipertahankan. Instrument yang digunakan untuk membersihkan dan
membentuk saluran akar biasanya terpisah (Chng, 2004).
7. Irigasi
Tujuan dari irigasi adalah untuk menghilangkan

debris,

mikroorganime dan lubrikasi instrument saluran akar. Larutan irigsai


harus memiliki sifar desinfeksi dan mengurai jaringan pulpa, yang
biasa digunakan adlah sodium hypochlorite 1-5% dimasukkan kedlam
syringe (Chng, 2004).
8. Medikamen intrakanal
Perawatan saluran akar yang multivisit, medikamen intrakanal
ditempatkan sebagai pengisi ruang dan untuk mencegah multiplikasi
mikroorganisme yang tertinggal di area saluran akar yang tidak
terakses instrument biomekanikal. Kaslium hidroksida adalah salah
satu dari dressing intrakanal yang paling popular digunakan (Chng,
2004).

9. Obturasi
Obturasi dilakukan untuk menutup tubulus dentinalis dan portal keluar
dari saluran aksesoris dan periapikal. Kanal tersebut diisi untuk
mencegah lewatnya mikroorganisme dan cairan.material yang bisasa
digunakan adalah gutta percha dengan sealer (Chng, 2004).
10. Restorasi
Restorasi akhir harus menutup koronal secara permanen dan
melindungi struktur gigi yang masih ada. Mikroleakage dapat memicu
re-infeksi dari saluran akar. Restorasi akhir ini harus segera
diaplikasikan setelah perawatan saluran akar selesai (Chng, 2004).
11. Penilaian hasil perawatan
Penilaian secara klinis dan radiograf direkomendasikan segera setelah
perawatan, kemudian setelah enam bulan dan setiap tahun sampai
penyembuhan terlihat (Chng, 2004).
2. Teknik Radiografi

Radiografi merupakan cabang dari ilmu kedokteran yang berhubungan


dengan pencitraan medis yang menggunakan mesin sinar-X dan perangkat
radiasi. Gambaran yang di hasilkan foto rontgen sangat membantu dalam
penatalaksanaan berbagai kasus, terutama penegakkan diagnosis, perencanaan
perawatan, maupun evaluasi hasil perawatan yang dilakukan. Keberadaan
radiografi membuat perawatan yang dihasilkan lebih maksimal karena dari
radiograf dapat diperoleh gambaran lokasi suatu obyek secara tepat sehingga
komplikasi ataupun kegagalan dalam perawatan dapat dihindari (Toppo, 2013 ;
Ismail, 2003 ; Alhamid, 2003) .

Jenis radiografi konvensional yang dapat membantu menegakkan


diagnosis bagi dokter gigi adalah radiografi ekstraoral dan intraoral (Anonim,
2009). Radiografi ekstraoral digunakan untuk pemeriksaan daerah yang lebih
luas pada kavitas oral atau tulang kepala. Contoh dari radiografi ekstraoral adalah
radiografi panoramik dan sefalometri. Istilah radiografi intraoral artinya
membuat radiograf struktur oral dengan meletakkan film di dalam rongga mulut
sedangkan sumber sinar berada di luar rongga mulut (Dayal dan Naidoo, 2000).
Contoh teknik radiografi intraoral adalah radiografi bitewing, oklusal, dan
periapikal (Iannuci, 2012).
Radiografi periapikal merupakan teknik radiografi intraoral yang dapat
menampilkan gigi individual dan jaringan di sekitarnya. Satu film dapat
menampilkan 2-4 gigi dan menyedikan informasi detail mengenai gigi dan tulang
alveolar sekitarnya (Whaites dan Drage, 2013).

Sumber : White dan Pharoah, 2004


Gambar 1. Radiograf periapikal gigi posterior mandibula
Indikasi utama radiografi periapiakal ialah :

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Mendeteksi infeksi/inflamasi periapikal


Menentukan status jaringan periodontal
Menentukan pasca trauma yang berhubungan dengan gigi dan jaringan
Pemeriksaan dan perkiraan posisi gigi yang tidak erupsi
Pemeriksaan morfologi akar sebelum ekstraksi
Pemeriksaan selama perawatan endodonti
Pemeriksaan pasca operasi dan penilaian pasca operasi
Evaluasi detail kista apikal dan lesi lain dalam tuang alveolar (Whaites
dan Drage, 2013)
Teknik radiografi periapikal dibagi menjadi teknik paralleling dan

teknik bisecting angle.

2.1 Teknik Paralleling


Teknik ini dilakukan dengan film diletakkan secara paralel terhadap
poros gigi dan sinar utama diarahkan tegak lurus atau siku-siku terhadap gigi
dan film (White dan Pharoah, 2004). Teknik paralleling disebut juga teknik
konus panjang, karena pada teknik ini menggunakan konus panjang. Posisi
film pada teknik ini berada di dalam mulut penderita terhadap sumbu panjang
gigi sejajar dan arah sinar tegak lurus dengan sumbu panjang gigi (Margono,
2012).
Alat penolong diperlukan untuk membuat keadaan film sejajar dengan
sumbu panjang dari gigi. Alat ini dapat sedehana atau sudah siap pakai, yang
sederhana misalnya dari cotton roll, dan balok gigit yang dibuat khusus. Alat
sudah siap pakai misalnya, stabe bite block, XCT dengan ring localizing, dan
snap array hemostat (Margono, 2012).

Sumber : White dan Pharoah, 2004


Gambar 2. Film holder
A. Penatalaksanaan teknik paralleling
Kedudukan film di dalam mulut seperti pada pembuatan teknik
bisecting angle yaitu untuk gigi depan, dari gigi insisivus sampai
gigi kaninus sumbu panjang dari film diarahkan vertikal. Sumbu
panjang dari film diarahkan horizontal untuk gigi belakang, dari
gigi premolar sampai gigi molar. Posisi kepala yang perlu
diperhatikan sama seperti pada teknik bisecting angle yaitu bidang
vertikal tegak lurus pada bidang horizontal. Bidang oklusal sejajar
dengan bidang horizontal (White dan Pharoah, 2004).

Sumber : White dan Pharoah, 2004


Gambar 3. Sinar sejajar dengan film dan aksis gigi
B. Kelebihan dan kekurangan teknik paralleling

Kelebihan dari teknik kesejajaran ini adalah gambar yang


dihasilkan jauh lebih baik, gambar yang dihasilkan lebih
mendekati

ukurannya

dibdaningkan

teknik

bidang

bagi.

Keuntungan lain dari teknik ini adalah apabila digunakan untuk


pembuatan rontgen gigi molar atas, maka tidak terjadi
superimposisi dengan tulang zigomatikus dan dasar sinus
maksilaris (margono, 2012). Ghom (2008) mengatakan bahwa
kelebihan teknik paralleling yaitu jarang terjadi elongasi atau
shortening pada gambar, alveolar crest terlihat pada hubungan
dengan gigi, tidak terdapat distorsi film karena adanya film holder,
dan jarang terjadi cone cutting .
Kekurangan pada teknik ini ialah sulit meletakkan alat yang
cukup besar ukurannya, terutama pada anak-anak dengan ukuran
mulut yang kecil dan palatum yang dangkal. Teknik ini
pelaksanaanya cukup sulit akan tetapi apabila sudah cukup
berpengalaman maka dengan teknik ini bisa dihasilkan kualitas
gambar yang cukup memuaskan (Margono, 2012).

2.2 Teknik Bisecting Angle

Posisi film pada teknik ini diletakkan sedekat mungkin dengan


gigi, sehingga posisi film tidak sejajar dengan sumbu panjang bidang
film, dan konus yang dipakai ialah konus pendek (Margono, 2012).

Sumber : White dan Pharoah, 2004


Gambar 4. Posisi film, gigi, dan sinar pada teknik bisecting angle
A. Penatalaksanaan Teknik Bisecting Angle
a. Posisi yang perlu diperhatikan ialah bidang sagital pasien
tegak lurus dengan bidang horizontal dan bidang oklusal
sejajar lantai
b. Film diletakkan di dalam mulut pada regio yang akan
dirontgen. Sumbu panjang film diletakkan secara vertikal
untuk gigi anterior dan horizontal untuk gigi posterior. Gigi
yang dirontgen harus berada di tengah-tengah film dan jarak
oklusal dengan pinggir film 3 mm. Setelah itu pasien
diajarkan untuk fiksasi film
c. Tabung sinar X diarahkan tegak lurus bidang bagi
(Margono, 2012) .
B. Kelebihan dan Kekurangan Teknik Bisecting Angle
Kelebihan dari teknik bisecting angle adalah penempatan
film cenderung lebih nyaman untuk pasien, penempatan film

relatif sederhana dan cepat. Apabila angulasi tabung sinar X


dilakukan dengan benar, gambaran yang diperoleh dapat mirip
dengan gigi aslinya (Whaites dan Drage, 2013) .
Kekurangan dari teknik ini adalah kesulitan dalam
penentuan angulasi secara tepat. Angulasi yang salah dapat
menyebabkan

pemendekan

atau

pemanjangan

gambaran

radiograf. Selain itu dalam teknik ini jaringan periodontal hanya


sedikit terlihat, cone cutting dapat terbentuk apabila penempatan
tabung sinar x tidak tepat, mahkota gigi sering mengalami
distorsi, overlapping mahkota dan akar sering terjadi, akar bukal
pada gigi premolar dan molar rahang atas sering mengalami
pemendekan (Whaites dan Drage, 2013) .
3. Panjang Kerja (Working Length)
Working length dalam istilah endodonti didefinisikan sebagai jarak dari
titik referensi koronal ke titik dimana preparasi saluran dan obturasi seharusnya
diakhiri. Titik referensi adalah sisi pada oklusal atau incisal dari pengukuran
yang dibuat. Titik referensi harus stabil dan mudah dilihat selama preparasi. Titik
referensi biasanya adalah titik tertinggi pada sisi incisal gigi anterior dan cusp
bukal pada gigi posterior (Garg dan Garg, 2014) .
Sumber : Garg dan Garg, 2014
Gambar 5. Panjang kerja gigi posterior dan anterior

Sumber : Garg dan Garg, 2014


Gambar. 6. Titik referensi
Langkah penentuan panjang kerja dengan metode radiografik sebagai berikut:

Sebelum pembukaan akses, tonjol yang fraktur, tonjol yang rapuh oleh
karena karies atau restorasi dikurangi untuk menghindari fraktur email
yang rapuh selama perawatan. Hal ini akan menghindari kehilangan

titik referensi awal dan panjang kerja nantinya


Ukur panjang kerja kira-kira dari raadiografi periapikal preoperatif
Sesuaikan stopper pada instrument pada panjang kerja kira-kira dan

tempatkan pada saluran akar


Ambil foto radiografi
Pada radiograf, ukur perbedaan antara ujung instrument dan apeks akar
tambah atau kurangi panjang pada panjang kerja kira-kira untuk

mendapatkan panjang kerja baru


Panjang kerja yang benar adalah perhitungan akhir dengan mengurangi
1mm dari panjang kerja baru (Garg dan Garg, 2014) .

Sumber : Garg dan Garg, 2014


Gambar 7. Penentuan panjang kerja dengan metode radiografi

4. Pengaruh Teknik Radiograf dalam Penentuan Panjang Kerja Terhadap


Keberhasilan Perawatan Saluran Akar
Kriteria keberhasilan perawatan saluran akar menurut Quality Assurance
Guidelines yang dikeluarkan oleh American Associaton of Endodontics adalah
tidak peka terhadap perkusi dan palpasi, mobilitas normal, tidak ada sinus tract
atau penyakit periodontium, gigi dapat berfungsi dengan baik, tidak ada tdana-

tdana infeksi atau pembengkakan, dan tidak ada keluhan pasien yang tidak
menyenangkan. Berdasarkan gambaran radiografis, suatu perawatan dianggap
berhasil bila ligamen periodontium normal atau sedikit menebal (kurang dari
1mm), radiolusensi di apeks hilang, lamina dura normal, tidak ada resorbsi, dan
pengisian terbatas pada ruang saluran akar, padat mencapai kurang lebih 1 mm
dari apeks (Gutmann dan Dumsha, 1997).
Keberhasilan perawatan saluran akar dapat dipengaruhi oleh berbagai hal,
salah satunya adalah dalam

penentuan panjang kerja atau working length.

Terdapat beberapa teknik untuk menentukan panjang kerja dalam perawatan


saluran akar yaitu sensasi taktil, dengan radiografik, menggunakan alat
elektronik, atau menggunakan Cone BeamComputed Tomography (CBCT).
Menurut Ingle,dkk.(2002), terdapat teknik lain selain yang telah disebutkan
sebelumnya, yaitu menggunakan sensitivitas periodontal dan kelembapan pada
paper point. Teknik yang paling umum digunakan untuk menentukan panjang
kerja adalah dengan radiografik (Ingle,dkk.,2002).
Radiografi merupakan alat bantu yang sangat penting dalam menentukan
diagnosis kasus endodonti serta perawatannya. Perawatan endodonti tanpa foto
rontgen merupakan pekerjaan yang tidak mungkin dilaksanakan. Setiap gigi yang
telah dipertimbangkan untuk dirawat, harus diperiksa secara radiologi dengan
cermat. Terutama pada indikasi pengisian saluran akar, pengambilan gambar foto
rontgen haruslah dilakukan sebelum dan sesudah pengisian saluran akar. Untuk

menunjang diagnosis, harus dibuatkan foto yang baik, hal ini bergantung pada
teknik pengambilan, lama penyinaran, kekuatan aliran listrik yang digunakan,
dan proses pencuciannya (Tarigan, 2004) .
Sedapat mungkin harus didapatkan gambar radiograf yang paling baik.
Ada dua teknik yang umum dilakukan untuk memperoleh radiograf pada bidang
endodonti, yaitu teknik biseksi dan parallel. Keuntungan teknik parallel adalah
visualisasi gambar yang lebih baik dan memungkinkan diperoleh foto dengan
sudut yang sama (Walton,2008). Namun biasanya dengan teknik ini operator
akan mengalami kesulitan dalam mengatur pasien dengan posisi bayangan yang
tetap dan dapat menimbulkan refleks muntah. Teknik biseksi atau teknik
membagi dua sudut menggunakan prinsip posisi film sdekat mungkin dengan
gigi. Sinar diarahkan tegak lurus terhadap garis tengah imajiner kedua objek
(Garg dan Garg, 2007). Berbeda dengan teknik parallel, ketika menggunakan
teknik biseksi operator akan lebih mudah dalam menempatkan film. Dengan
teknik ini , bagian koronal gigi dekat dengan film sedangkan puncaknya terletak
pada jarak yang cukup jauh sehingga akan menimbulkan penyimpangan hasil
yang biasanya terlihat pada apikal gigi (Castellucci, 2007).
Pemilihan teknik radiografi dalam menentukan panjang kerja pada
perawatan saluran akar merupakan hal yang sangat penting karena menurut
Matinez-Lozano, dkk. (2001) salah satu hal yang harus menjadi perhatian dalam
melakukan perawatan saluran akar adalah dalam menentuka panjang kerja

(working length). Panjang kerja akan menetukan titik preparasi dan letak
obturasi. Apabila terjadi over-instrumentasi dapat menyebabkan kerusakan
jaringan, persistensi respon inflamasi, dan reaksi benda asing (Ricucci, dkk. ,
1998). Garg dan garg (2014) juga menyebutkan bahwa kegagalan dalam
menentukan dan mempertahankan panjang kerja menghasilkan panjang yang
melebihi dari normal yang akan memicu nyeri postoperative, penyembuihan
yang berkepanjangan dan tingkat keberhasilan lebih rendah karena regenerasi
yang tidak sempurna dari sementum, ligament periodontal dan tulang alveolar.
Ketika panjang kerja dibuat pendek dari konstriksi apikal, akan
menyebabkan ketidaknyamanan yang persisten karena pembersihan yang tidak
sempurna dan underfilling. Apical leakage akan terjadi pada ruang kecil yang
tidak bersih dan tidak terisi pada konstriksi apical. Hal tersebut akan mendukung
adanya bakteri aktif dan berkontribusi pada lesi periradikular (Garg dan Garg,
2014) . Matinez-Lozano, dkk (2001) menyebutkan bahwa under-preparasi atau
pembersihan yang tidak cukup maka jaringan yang masih tertinggal di dalam
saluran akar alan menyebabkan penyakit sehigga perawatan saluran akar akan
mengalami kegagalan.

B. Landasan Teori

Keberhasilan perawatan saluran akar sangat dipengaruhi oleh penentuan


panjang kerja atau working length. Panjang kerja akan menetukan titik preparasi
dan letak obturasi. Penentuan panjang kerja yang tidak tepat akan menyebabkan
over-instrumentasi, over-filling, under-instrumentasi, dan underfilling. Overinstrumentasi dapat menyebabkan kerusakan jaringan, persistensi respon
inflamasi, reaksi benda asing, dan regenerasi yang tidak sempurna dari sementum,
ligament periodontal serta tulang alveolar.
Panjang kerja yang lebih pendek dari konstriksi apikal, akan menyebabkan
ketidaknyamanan yang persisten karena pembersihan yang tidak sempurna dan
underfilling. Apical leakage akan terjadi pada ruang kecil yang tidak bersih dan
tidak terisi pada konstriksi apikal. Hal tersebut akan mendukung adanya bakteri
aktif dan berkontribusi pada lesi periradikular.
Salah satu teknik untuk menentukan panjang kerja adalah dengan
menggunakan radiograf. Pemilihan teknik radiografi dalam menentukan panjang
kerja pada perawatan saluran akar merupakan hal yang sangat penting untuk
memperoleh panjang kerja yang sesuai. Pengambilan gambar radiograf harus
dilakukan sebelum dan sesudah pengisian saluran akar. Radiograf yang baik akan
menunjang diagnosis. Radiograf yang baik akan didapat apabila teknik
pengambilannya baik.

Terdapat dua teknik yang umum dilakukan untuk memperoleh radiograf


pada bidang endodonti, yaitu radiografi periapikal teknik bisecting angle dan
paralleling. Teknik paralelling dilakukan dengan film diletakkan secara paralel
terhadap poros gigi dan sinar utama diarahkan tegak lurus atau siku-siku terhadap
gigi dan film. Radiograf yang didapat menggunakan teknik paralleling jarang
terjadi pemanjangan atau pemendekan, alveolar crest terlihat pada hubungan
dengan gigi, tidak terdapat distorsi film karena adanya film holder, dan jarang
terjadi cone cutting. Keuntungan teknik paralleling adalah visualisasi gambar yang
lebih baik dan memungkinkan diperoleh foto dengan sudut yang sama. Namun,
biasanya dengan teknik ini operator akan mengalami kesulitan dalam mengatur
pasien dengan posisi bayangan yang tetap dan dapat menimbulkan refleks muntah.
Teknik bisecting angle atau teknik membagi dua sudut menggunakan
prinsip posisi film sedekat mungkin dengan gigi. Sinar diarahkan tegak lurus
terhadap garis tengah imajiner kedua objek. Berbeda dengan teknik paralleling,
ketika menggunakan teknik bisecting angle operator akan lebih mudah dalam
menempatkan film. Dengan teknik ini, bagian koronal gigi dekat dengan film
sedangkan puncaknya terletak pada jarak yang cukup jauh sehingga akan
menimbulkan penyimpangan hasil yang biasanya terlihat pada apikal gigi,
sehingga diduga terdapat perbedaan yang signifikan pada hasil pengukuran
panjang kerja pada perawatan saluran akar dengan menggunakan radiografi
periapikal antara teknik bisecting angle dan paralleling.

C. Kerangka Konsep

Pengukuran Panjang
Kerja Saluran Akar

Teknik Radiografi
Periapikal
Pararelling

Teknik Radiografi
Periapikal
Bisecting Angle

Panjang Kerja

Panjang kerja
gigi sebenarnya

Selisih Panjang Kerja


Gambar 1. Kerangka Konsep
Keterangan
: variabel yang diteliti
: kontrol

Variabel bebas

Variabel terikat

Pengukuran Panjang Kerja :


Teknik
Radiografi
Periapikal
Pararelling
Teknik
Radiografi
Periapikal
Bisecting Angle

Panjang
Kerja

Selisih
Panjang
Kerja

Panjang Kerja
Gigi Sebenarnya
Gambar 1. Kerangka Konsep

Pengukuran panjang kerja dilakukan dengan menggunakan radiografi


periapikal teknik pararelling dan menggunakan teknik bisecting angle. Semua
hasil pengukuran dengan kedua teknik tersebut dikurangi dengan pengukuran
panjang kerja gigi sebenarnya disebut selisih panjang kerja.
D. Hipotesis
Berdasarkan landasan teori yang telah dijelaskan, dapat diambil hipotesis bahwa
terdapat perbedaan panjang kerja yang diukur menggunakan teknik radiografi
periapikal pararelling dengan teknik radiografi periapikal bisecting angle.