‫תאריך‪_________ :‬‬

‫פרויקט "צעירים לעצמאות" – טופס מועמדות‬

‫פרטי הצעיר‬
‫ת‪.‬ז‪:‬‬ ‫שם משפחה ופרטי‪:‬‬
‫מספר טלפון‬ ‫כתובת‪:‬‬
‫תאריך לידה‬ ‫מספר טלפון סלולארי‬
‫כתובת מייל‬ ‫שנת עליה‬

‫יעדים בתחום הלימודי – איזה מקצוע ובאיזה מוסד שואף ללמוד‬

‫____________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________‬

‫למה אני רוצה וראוי להשתתף במכינה‬

‫____________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________‬

‫היסטוריה אישית‬
‫‪ .1‬בתי ספר בהם למדת‪:‬‬
‫תיכון‬ ‫יסודי‬

‫‪ .2‬תנועות נוער ‪ /‬פעילות התנדבותית‬

‫____________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________‬

‫‪ .3‬שירות צבאי ‪ /‬שירות לאומי )משך שירות‪ ,‬יחידות‪ ,‬תפקידים(‬

‫____________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________‬

‫‪ .4‬גובה הפיקדון שקבלת ______________‬

‫‪ .5‬האם עברת מכינה אקדמית כן ‪ /‬לא פרט ___________ ציון פסיכומטרי ___________‬
‫‪ .6‬תעסוקה‬

‫שכר אחרון‬ ‫משך עבודה‬ ‫תפקיד‬ ‫מקום עבודה‬

‫‪ .7‬גובה ההפקדה בגין עבודה מועדפת ______________‬

‫‪1‬‬
 ‫רקע משפחתי‬

‫מצב בריאות תקין ‪ /‬לא‬ ‫השכלה‬ ‫עיסוק‬ ‫שנת‬ ‫מצב‬ ‫שם‬

‫תקין‬ ‫לידה‬ ‫משפחתי‬
‫אבא‬
‫אמא‬
‫אחים‬

‫הכנסות המשפחה‬
‫ש"ח‬ ‫תאור ההכנסה‬
‫שכר אב ‪ /‬ראש המשפחה‬
‫שכר אם‬
‫קצבאות ילדים‬
‫השלמת הכנסה‬
‫קצבת נכות‬
‫קצבת מזונות‬
‫דמי אבטלה‬
‫אחר‬
‫סה"כ‬

‫דירה בבעלות )הקף‪/‬י אחד(‪ :‬פרטית ‪ /‬עמידר ‪ /‬שכירות ‪ /‬אחר‬

‫מספר נפשות בבית‬ ‫מספר חדרים‬
‫אינטרנט זמין יש ‪ /‬אין‬ ‫מחשב בבית יש ‪ /‬אין‬
‫גובה השתתפות ממשלתית בשכ"ד ‪:‬‬ ‫שכר דירה‪:‬‬

‫היסטוריה של המשפחה‬
‫___________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________‬

‫‪2‬‬
 ‫האם היה אירוע חריג במשפחה? פרט‪:‬‬
‫____________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________‬

‫מסמכים נלווים – חובה‬

‫צילום תעודת בגרות‬ ‫‪.1‬‬

‫ציוני בגרות נוספים )במידה ויש(‬ ‫‪.2‬‬
‫ציון פסיכומטרי )במידה ויש(‬ ‫‪.3‬‬
‫צילום אבחונים והקלות )במידה ויש(‬ ‫‪.4‬‬

‫נא לשלוח הטופס המלא לעמותת "אחד לאחד" ‪amuta@121.org.il‬‬

‫או לכתובת החילזון ‪ 3‬ר"ג ‪52522‬‬
‫או לפקס ‪03-7520794‬‬

‫‪3‬‬