Anda di halaman 1dari 3

Keselamatan pasien atau patient safety merupakan hal yang marak dibicarakan dalam dunia

medis belakangan ini. Pertemuan tahunan Joint Comission International tahun 2005 telah
menekankan mengenai pentingnya pelayanan kesehatan yang aman. Kesalahan yang terjadi pada
upaya pelayanan kesehatan adalah kesalahan dalam mendiagnosis, kesalahan dalam
menggunakan alat bantu penegakan diagnosis, kesalahan dalam melakukan follow up,
pengobatan yang salah atau kejadian yang tidak diharapkan setelah pemberian pengobatan.
Permasalahan-permasalahan diatas dapat terjadi karena penggunaan teknologi yang tidak
diimbangi kompetensi penggunanya, bertambahnya pemberi pelayanan kesehatan tanpa
mengindahkan komunikasi antar individu serta tingginya angka kesakitan serta kecelakaan,
perlunya pengambilan keputusan yang cepat dan tepat yang menyebabkan stressor tersendiri
serta kelelahan yang dialami oleh para staff medis karena keterbatasan jumlah staff yang
tersedia. Salah satu budaya patient safety adalah mengkomunikasikan kesalahan, melaporkan
kesalahan dengan tetap berpegang pada keselamatan pasien dan belajar dari kesalahan dan
mendesain ulang sistem keselamatan pasien yang lebih baik. Untuk menyelesaikan permasalahan
yang terjadi, dicetuskan suatu ide sistem analisis yang proaktif sebagai strategi pencegahan error.
Root cause merupakan alasan yang paling mendasar terjadinya kejadian yang tidak diharapkan.
Apabila permasalahan utama tidak dapat diidentifikasi, maka kendala-kendala kecil akan makin
bermunculan dan masalah tidak akan berakhir. Oleh karena itu, mengidentifikasi dan
mengeliminasi akar suatu permasalahan merupakan hal yang sangat penting. Root cause
analysis merupakan suatu proses mengidentifikasi penyebab-penyebab utama suatu
permasalahan dengan menggunakan pendekatan yang terstruktur dengan teknik yang telah
didesain untuk berfokus pada identifikasi dan penyelesaian masalah.
Di Amerika telah dilakukan 2840 root cause analysis pada berbagai bidang, seperti kasus bunuh
diri pada pasien rawat jalan, komplikasi post operatif, kesalahan pemberian obat, kematian
pasien karena keterlambatan penanganan, kematian perinatal, kasus infeksi, kasus anestesi dan
lainnya. Penelitian tersebut dilakukan di RS umum, RS jiwa, unit gawat darurat, unit
psikiatri, long term care facility, home care facility dan laboratorium klinis. Root cause
analysis dipercaya mampu menurunkan terjadinya kejadian yang tidak diharapkan.
Root cause analysis memberikan jalan keluar yang lebih baik, tidak sekedar "faktor A
menyebabkan kejadian B", namun "Dengan mengubah faktor A, maka kemungkinan rekurensi
kejadian B dapat dikurangi atau bahkan dicegah." Mempelajari root cause analysis secara tepat
merupakan kajian yang penting untuk diperkenalkan kepada para pemberi pelayanan kesehatan.
Berikut ini adalah langkah-langkah RCA dan tools yang dapat digunakan pada setiap langkah

Langk
ah
1

Deskripsi
Bentuk Tim (Organize a team)

Note and Tools


Anggota tim kurang dari 10

Rumuskan masalah (Define the


problem)

Brainstorming, multivoting,
FMEA

Pelajari Masalah (Study the problem)

Braintorm, flowchart,
pareto, scatter, affinity
diagram, etc

Tentukan apa yang terjadi (Determine


what happen)

Flow chart, timeline

Identifikasi faktor penyebab (Identify


contributing factors)

Control chart, tree analysis,


FMEA

Identifikasi faktor-faktor lain yang ikut


mendorong terjadinya insiden (Identify
other contributing factors)

Brainstorm, affinity diag,


cause-effect diagram

Ukur, kumpulkan dan nilai data


berdasar penyebab utama dan terdekat.
(Measure, collect and assess data on
proximate and underlying causes)

Kembangkan indikator

Desain dan implementasikan perubahan


sementara (Design and implement
interim changes)

Gantt chart

Identifikasi sistem mana yang terlibat


(akar penyebab)(Identify which systems
are involved (the root causes))

Flow chart, cause effect


diag, FMEA, tree analysis
(analisis pohon), barrier
analysis

10

Pendekkan/kurangi daftar akar


penyebab (Prune the list of root causes)

11

Pastikan/konfirmasikan akar penyebab


(Confirm root causes)

12

Cari dan identifikasi strategi


pengurangan risiko (Explore & identify
risk-reduction strategies)

FMEA

13

Formulasikan tindakan perbaikan


(Formulate improvement actions)

Brainstorm, flow chart,


cause effect diagram
(diagram sebab akibat)

14

Evaluasi tindakan perbaikan yang


diajukan (Evaluate Proposes
Improvement Actions)

15

Desain perbaikan (Design


improvements)

16

Pastikan rencana diterima (Ensure


acceptability of the action plan)

17

Terapkan rencana perbaikan


(Implement the Improvement Plan)

18

Kembangkan cara pengukuran


efektiftifitas dan pastikan
keberhasilannya (Develop measures of
effectiveness and ensure their success)

19

Evaluasi penerapan rencana perbaikan


(Evaluate implementation of
improvement plan)

20

Lakukan tindakan tambahan (Take


additional action)

21

Komunikasikan hasilnya (Communicate


the results)

Gantt chart

PDCA, critical path

Run chart, control chart,


histogram