BAB III

ILUSTRASI KASUS
1.

Identitas pasien
Nama
Umur
Pend. terakhir
Pekerjaan
Agama
Suku
Alamat
S. perkawinan
Masuk RS
No. RM

2.

: Ny. D
: 24 tahun
: SMA
: IRT
: Islam
: Mandeling
: Muara Uwai
: Menikah
: 18 Juni 2015
: 11-86-06

Nama suami
Umur
Pend. terakhir
Pekerjaan
Agama
Suku
Alamat

: Tn.Z
: 34 tahun
: SMP
: Wiraswasta
: Islam
: Melayu
: Muara Uwai

Anamnesis : Autoanamnesis
Keluhan utama
Pasien G3P1A1H1 gravid 41-42 minggu datang ke IGD RSUD
Bangkinang dengan keluhan keluar darah bercampur lendir dari vagina sejak
pukul 14.00 wib SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang ibu G3P1A1H1 gravid 41-42 minggu datang ke IGD RSUD
Bangkinang dengan keluhan keluar darah bercampur lendir dari vagina sejak
pukul 14.00 wib SMRS. Darah tidak terlalu banyak. Nyeri pinggang yang
menjalar keari-ari sejak 1 hari yang lalu, keluar air dari vagina tidak ada.
Gerakan janin masih dirasakan, riwayat trauma (-), demam (-), mual(-),
muntah (-). Selama kehamilan anak I, II dan III ini pasien tidak pernah USG.
HPHT
: 4 September 2014
TP
: 11 Juni 2015
Riwayat hamil muda
- Mual (+)
- Muntah (+)
- Pusing (+)
- Perdarahan (-)
Riwayat hamil tua
- Mual (-)
- Muntah (-)

KKS Ilmu Obstetri dan Ginekologi RSUD Bangkinang

Page 17

Pusing (-)
Perdarahan (-)

Riwayat pre Natal Care

Pasien rutin periksa kehamilan di bidan, sejak usia kehamilan 16 minggu.
Tidak pernah USG.
Riwayat makan obat
Tidak ada
Riwayat haid
Menarche usia 14 tahun, teratur, lama 7 hari, nyeri berlebihan saat
menstruasi tidak ada. HPHT : 4 September 2014.
Riwayat kehamilan/R. Abortus/R. Persalinan
Sekarang kehamilan anak ke tiga. Anak pertama lahir tahun 2012, cukup
bulan, partus pervaginam dibidan, jenis kelamin perempuan, berat badan lahir
2700 gram. Anak kedua abortus tahun 2014, saat usia kehamilan 16 minggu.
Riwayat KB
Menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan sekali selama 6 bulan.
Riwayat perkawinan
Pasien menikah saat usia 20 tahun, ini pernikahan yang pertama, dan lama
pernikahan 4 tahun.
3.

Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat asma (-)
- Riwayat alergi (-)

4.

Riwayat penyakit keluarga

- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat asma (-)
- Riwayat alergi (-)

5.

RSE dan kebiasaan

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, suami bekerja sebagai
wiraswasta.

6.

Pemeriksaan fisik
Status generalis

KKS Ilmu Obstetri dan Ginekologi RSUD Bangkinang

Page 18

Keadaan umum
Kesadaran
Vital sign

: Tampak sakit sedang

: Compos mentis
: TD = 110/70 mmHg
R = 20 x/menit
N
= 78 x/menit
T = 36,7 oC
Gizi
: Baik
Edema
: (-/-) Sianosis : (-/-) Anemis : (-/-) Kepala : (-/-)
Berat badan
: (-)
Tinggi badan
: 155 cm
Kepala
: DBN
Mata
: DBN, Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung
: DBN, Septum nasi tidak deviasi, secret (-)
Telinga
: DBN, Tidak terdapat deformitas, secret (-)
Mulut
: DBN
Leher
: DBN, pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)
Thorak
:
Paru-paru
: I
: Pergerakan dinding dada simetris,

Jantung

Pa
Pr
Au
: I
Pa

:
:
:
:
:

penggunaan otot bantu pernafasan (-)

Vokal fremitus simetris kanan dan kiri
Sonor pada kedua lap. Paru
Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Ictus cordis idak terlihat
Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V,

Pr

linea midclavicula sinistra

Batas jantung kanan ICS III, IV, V
linea parasternal dekstra
Batas jantung kiri ICS V linea

- Abdomen

- Ekstremitas
Status obstetrikus
- Muka
- Mammae

Au :
: I
:
Pa :
Pr
:
Au :
: Superior
Inferior

midclavicula sinistra
BJ dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Perut cembung, striae (+)
Timpani
Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-)
Bising usus (+) normal
: Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2
: Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2

: Cloasma gravidarum (+)

: Tidak ada kelainan, pembengkakan (-), massa (-),
agak tegang, konsistensi kenyal, nipple discharge

- Abdomen

(-)
: I

Perut membuncit sesuai usia kehamilan,

Pa

striae gravidarum (+)

L1 : Teraba masa bulat lunak, TFU 31
cm

KKS Ilmu Obstetri dan Ginekologi RSUD Bangkinang

Page 19

L2 : Teraba bagian ratadan memanjang

sebelah kanan (puka)

L3 : Teraba bulat dan keras (kepala)
L4 : Sudah masuk PAP
TBA = 3100 gram, HIS = 3 x dalam 10
menit selama 20 detik

- Genitala eksterna
Inspeksi/ palpasi

: V/U tenang, pembengkakan (-), nyeri (-),

perdarahan aktif (-)

- Genitalia interna/ pemeriksaan dalam
Inspekulo
: Tidak dilakukan
- VT/Bimanual palpasi
Panggul dalam
: Tidak dilakukan
Janin
: Presentasi kepala, memanjang, hodge II, ketuban
Porsio

utuh
: Pembukaan 5 cm, penipisan 50%, konsistensi
lunak

7.

8.

Pemeriksaan penunjang
- Laboratorium
Darah rutin
: Hb
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Diabetes
: GDS
Kimia darah
: SGOT
SGPT
Fungsi ginjal
: Ureum
Creatinin
Urine
: BJ
PH
Protein

: 13,4
: 11,9
: 31,5
: 311
: 85
: 19
: 11
: 19
: 0.6
: 1,020
:6
:-

gr/dl
10^3/ mm^3
%
10^3/ mm^3
mg/dl
U/L
U/L
mg/dl
mg/dl
(1,020-1,030)
(6,8-8,0)
(Negatif)

Diagnosa
G3P1A1H1 gravid 41-42 minggu inpartu kala 1, janin hidup tunggal
intrauteri letak memanjang presentasi kepala.

9.

Pemeriksaan penunjang diagnostik yang diusulkan

- Laboratorium
- USG

10. Rencana tindakan

: Partus pervaginam

11. Laporan tindakan

KKS Ilmu Obstetri dan Ginekologi RSUD Bangkinang

Page 20

Pasien berbaring dimeja ginekologi dengan posisi litotomi lakukan

observasi kemajuan persalinan VT1(Jam :20.15 wib) = 5 cm, VT2
(Jam:22.00 wib) = 7, VT (Jam :23.30 wib) = 9 cm 15 menit setelah
VT ketuban pecah bercampur darah pandu persalinan inj. Oxytocin 1
amp IM lakukan pengeluaran plasenta sampai dengan selesai.
Dilahirkan bayi dengan jenis kelamin : perempuan, BB lahir :3100 gram
pada hari Kamis, 18 Juni 2015, jam 23:52 wib. Bayi lahir spontan tidak
menangis, air ketuban bercampur darah, resusitasi (+), syanosis (+). Bayi
dinyatakan meninggal pada jam : 00.15 wib
12. Diagnosis pasca persalinan
P2A1H1 post partus spontan
13. Prognosa

: Dubia ad bonam

Follow Chart
Tanggal

Jam

18/06/15

20.15
21.15
22.15

TD
(mmHg)
110/80
110/70
100/90
110/70
110/70

N
(X/Menit)
82
82
84
80
80

T
( C)
36,2
36,5
36.5
36.0
36.0
o

RR
(X/Menit)
20
18
20
22
22

DJJ
143
153
149
143
147

23.15
23.30
Follow up
Tanggal
Jumat,
19 Juni
2015
PAPS

Subjektif

Objektif

Assesment

Terapi

Nyeri perut (+), Kesadaran

: P2A1H1
post - IVFD RL 20
keluar
darah Composmentis
partus spontan +
tpm
- Amoxicilin
pervaginam (+), Vital sign :
NH1
TD=110/80mmHg
3 x 1 (X)
mual (-), muntah
- HR = 84 x/menit
As(-), pusing (-),
mefenamat 3

KKS Ilmu Obstetri dan Ginekologi RSUD Bangkinang

Page 21

ASI
(+),
(+)

(-), BAK
mobilisasi

- RR = 22 x/menit
- T = 36,5 oC

KKS Ilmu Obstetri dan Ginekologi RSUD Bangkinang

x 1 (X)
- B- Complex
3 x 1 (X)

Page 22