NAMA PASIEN:
DIAGNOSA AWAL:
AKTIVITAS
PELAYANAN
R.RAWAT
TGL/JAM MASUK
BERAT BADAN:
TINGGI BADAN:
.......................Kg
......................cm
KODE ICD 10:
TGL/JAM KELUAR
LAMA RAWAT (HARI)
KELAS
No Rekam Medik:
RENCANA RAWAT: 7 HARI
TARIF/HR
BIAYA (RP)
HARI RAWAT
1
HARI SAKIT
......
HARI RAWAT
2
HARI SAKIT
.......
HARI RAWAT
3
HARI SAKIT
.......
HARI RAWAT
4
HARI SAKIT
......
HARI RAWAT
5
HARI SAKIT
......
HARI RAWAT
6
HARI SAKIT
......
HARI RAWAT
7
HARI SAKIT
......
CVA Infark
CVA Infark
CVA Infark
CVA Infark
CVA Infark
CVA Infark
CVA Infark
DIAGNOSA
PENYAKIT UTAMA
PENYAKIT PENYERTA
ASSESMENT KLINIS
PEMERIKSAAN
DOKTER
Sp.S
KONSULTASI
PEMERIKSAAN
PENUNJANG:
Sp.RM, Sp.PD
CBC, UL, Ur,
Cr, K, EKG,
GDS, CT scan
kepala tanpa
kontras
Pasang infus
Fisioterapi
TINDAKAN
TAHUN 2013
UMUR:
Sp.S
Sp.S
Sp.S
Sp.S
Sp.S
Sp.S
Fisioterapi
Fisioterapi
Ganti infus
Fisioterapi
Fisioterapi
Fisioterapi
Ganti Venlon
Fisioterapi
Diet Lunak
rendah garam
& lemak
Diet Lunak
rendah garam
& lemak
Diet Lunak
rendah garam
& lemak
Diet Lunak
rendah garam
& lemak
Diet Lunak
rendah garam
& lemak
Diet Lunak
rendah garam
& lemak
Mobilisasi
pasif
Mobilisasi
pasif
Mobilisasi
Aktif
Mobilisasi
Aktif
Mobilisasi
Aktif
Profil lipid,
SGOT, SGPT
OBAT-OBATAN:
1.
2.
Asering
1000cc/24jam
Piracetam 3x3g
IV
3.
Neurobion 1x1
amp drip
4.
Asetosal 2x80
mg PO
5.
Clopidogrel
1x75mg
6.
Piracetam
3x1200mg PO
NUTRISI
MOBILISASI
HASIL/OUTCOME
GCS
Tensi/Nadi/Suhu
Motorik
PENDIDIKAN/RENCANA
PEMULANGAN
VARIANS:
NAMA PERAWAT
DPJP :
NAMA PELAKSANA
VERIFIKASI
Diet Lunak
rendah
garam &
lemak
Mobilisasi
pasif
Mobilisasi pasif
Tentang penyakitnya, Cara Fisioterapi, Aturan diet, Kontrol ke poli saraf 3 hari post KRS, minum obat
teratur, Obat pulang : piracetam 3x1200mg (..................................), asetosal 1x80mg (.............................),
clopidogrel 1x75mg (...................................), neurotropik 1x1 tab (................................)
Bila disertai hipertensi T220/120 mmHg, dilakukan regulasi dengan diltiazem continus drip mulai 5
g/jam dengan target tensi <220/120 mmHg
JUMLAH BIAYA
DIAGNOSA AKHIR
KODE ICD 10
JENIS TINDAKAN
UTAMA
: CVA Infark
PENYERTA
:
Sp.S
TTD Sp.S
KODE ICD 9 CM
BAGIAN KEUANGAN :
TTD SPI :
TTB Kasir :
SPI :