Anda di halaman 1dari 3

RSKB JATIWINANGUN Purwokerto

REKAM MEDIS RAWAT INAP

Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114

ASESMEN LANJUTAN DAN MONITORING

Nama Pasien :
No RM
:

Tgl Lahir/Umur :
Jenis Kelamin : L / P*
RM.1. Rev. 1.2015

Hari ke / Tanggal

Ke :

Jam

Tgl:
3

Indeks Barthel :
7

11 13 15 17 19 21 23

Ke :
1

Tgl:
3

Indeks Barthel :
7

11 13 15 17 19 21 23

Ke :
1

Tgl:
3

Indeks Barthel :
7

Ke :

11 13 15 17 19 21 23

Tgl:
3

Indeks Barthel :
7

11 13 15 17 19 21

23

Tekanan Darah (mmHg)


Laju Pernapasan (x / menit)
BB (kg) & TB (cm)

HEMODINAMIK

41 / 120

40 / 110

39 / 100

BIRU (SUHU)
MERAH (NADI)

38 / 90

37 / 80

36 / 70

35 / 60

Kesadaran / GCS
Skor Nyeri
Infus
INPUT

Syringe Pump
Darah
Sonde / Makan
Minum
TOTAL
Urine

OUTPUT

BAB
NGT
Muntah
Drain / Perdarahan
IWL
TOTAL
Balance Cairan / 24 jam
DIET
Keterangan *) Coret salah satu

Catatan pemberian obat ada di halaman berikutnya


Hari ke / Tanggal

Ke :

Tgl:

Ke :

Tgl:

Ke :

Tgl:

Ke :

Tgl:

RSKB JATIWINANGUN Purwokerto

REKAM MEDIS RAWAT INAP

Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114

ASESMEN LANJUTAN DAN MONITORING

Nama Pasien :
No RM
:

Tgl Lahir/Umur :
Jenis Kelamin : L / P*
RM.1. Rev. 1.2015

NAMA OBAT

DOSIS /
FREKUENSI

INFUS
1.
2.
3.
4.
5.
INJEKSI / INHALASI / ORAL / SUPP / TOPIKAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

Penanggung Jawab

Penanggung Jawab

Penanggung Jawab

Penanggung Jawab

Penanggung Jawab

Penanggung Jawab

Penanggung Jawab

Penanggung Jawab

Penanggung Jawab

Penanggung Jawab

Penanggung Jawab

Penanggung Jawab

RUTE
Jam

11 13 15 17 19 21 23

11 13 15 17 19 21 23

11 13 15 17 19 21 23

11 13 15 17 19 21

23

RSKB JATIWINANGUN Purwokerto


Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114

REKAM MEDIS RAWAT INAP

ASESMEN LANJUTAN DAN MONITORING

Nama Pasien :
No RM
:

Tgl Lahir/Umur :
Jenis Kelamin : L / P*
RM.1. Rev. 1.2015