Anda di halaman 1dari 31

LAPORAN

KASUS
STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Tn. A
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tanggal lahir: 26 Maret 1972
Umur :
45 tahun
No. RM
: 11 69 65
Tanggal pemeriksaan : 7 Sseptember 2015

ANAMNESA
Keluhan utama (K.U.) : Nyeri pada tumit
Anamnesis terpimpin : Dialami sejak 3 jam
sebelum masuk rumah sakit akibat kll. Demam
(-),sakit kepala (-),batuk (-), riwayat batuk lama (-),
sesak (-), nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), nyeri
ulu hati (-).BAK : Lancar warna kuning jernih, BAB :
Biasa warna kuning
Riwayat penyakit sebelumnya :
Riwayat DM (-)
Riwayat tekanan darah tinggi (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan Umum : Baik
Vital Sign
Sensorium
: Compos Mentis
Tekanan Darah
: 120/90 mmHg
Nadi
: 80x/menit
RR
: 22x/menit
Suhu
: 360C
Tinggi Badan
: 150 cm
Berat Badan
: 60 kg
Pemeriksaan Umum
Kulit
: Sianosis (-), Ikterik (-), Turgor normal
Kepala
: Normocepali, deformitas (-),
Mata
: Anemis -/-, Ikterik -/-, Edema palpebra -/Mulut
: Stomatitis (-), Liperemis pharing (-),
Pembesaran tonsil (-)
Leher
: Pembesaran KGB (-)

Thorax
PARU
Inspeksi : Pergerakan nafas simetris, tipe pernafasan
torako abdominal, retraksi costae -/Palpasi
: Stem fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler seluruh lapang paru
JANTUNG
Inspeksi : Ictus tidak terlihat
Palpasi
: Ictus teraba, tidak kuat angkat
Perkusi
: Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung dalam batas normal
ABDOMEN
Inspeksi : Dalam batas normal
Palpasi
: Soepel
Perkusi
: Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) Normal
Ekstremitas :Terdapat luka pada reg patella dextra, pendarahan
(+),
deformitas (+)

Pemeriksaan Penunjang Hasil


Laboratorium
Darah Rutin
WBC : 12 x 103/Ul
(5.000-10.000 Ul)
RBC : 4,40 x 106/uL
(4.000-5.000 Ul))
HGB : 12 g/dl
(12-16 g/dl)
PLT : 260 x 103/uL
(150.000-400.000 Ul))
Ht : 34,5 %
(40-48%)
NEUT : 58,8 %
(50-70%)
LYMP : 32,6 %
(20-40%)
MONO : 5,5 %
(2-8%)
EO : 2,9%
(1-3%)
BASO : 0,2%
(0-1%)
Metabolik
GDS
: 120 mg/dl
Fungsi Hati
SGOT
: 14 u/i
SGPT
: 23 u/i

Glukosa
GDS: 120mg/dl
Ginjal hipertensi
Ureum: 31 mg/dl
10-50
Kreatinin:0,8
lk <1,3 pr <1,1
Elektrolit:
Natrium
: 141 mmol/l
136-145
Kalium
: 4,3 mmol/l
3,5-5,1
Klorida
: 111 mmol/l
97-111

FotoThorax
- Cor : dalam batas normal
-Pulmo : dalam batas normal
-Kesan : Cor/Pulmo dalam batas normal
Foto Cruris
Tampak frakture pada os tibia plateu dextra

Diagnosis : closed fracture tibia plateu (D) dengan status


fisik ASA II

RENCANA TINDAKAN
Diagnosa
: Close frakture tibia
plateu
(R)
Tindakan
: ORIF
Estimasi waktu : 120 menit
Anesthesis
: SAB
PS-ASA
: II
Posisi
: Supinasi
Pernapasan : Spontan

KEADAAN PRA BEDAH


Pre operatif
B1 (Breath)
Airway
: Clear
RR
: 20x/menit
SP
: Vesikulear ka=ki
ST
: Ronchi (-), Wheezing (-/-), snoring/gargling/crowing
(-/-/-)
B2 (Blood)
Akral
: Hangat/Merah/Kering
TD
: 120/80 mmHg
HR
: 88x/menit
B3 (Brain)
Sensorium
: Compos Mentis
Pupil
: Isokor, ka=ki 3mm/3mm
RC
: (+)/(+)
B4 (Bladder)
Uop
: 200 cc
Kateter
: (+)
B5 (Bowl)
Abdomen
: Soepel
Peristaltik
: Normal (+)
Mual/Muntah
: (-)/(-)
B6 (Bone)
Oedem
: (-)

PERSIAPAN OBAT RA-SAB


Premedikasi
: ondacentron 4mg, ranitidine 50mg,
dexamethason 10mg
Bupivacaine
: 12,5mg
Fentanyl
: 25mcg
Jumlah Cairan
DO : RL 500 + 500 + 500 = 1500cc
Perdarahan
Kasa
: 100 cc
Suction
: 1100 cc - 500 cc = 600 cc
Jumlah
: 100cc +600 cc = 700cc
MALB : EBVx(hct-hct min) = 4875x(34,5-25) = 1559 cc
hct
29.7

Durasi Operatif
Lama Anestesi = 13.40 - 15.40 WITA
Lama Operasi = 13.55- 15. 00 WITA

Teknik Anestesi : SAB


Posisi duduk (LLD,) - Identifikasi L3-L4
Desinfektan betadine + alcohol
Insersi spinocan 25G + CSF (+), darah
(-), injeksi bupivacain posisi supaine

POST OPERASI
Operasi berakhir pukul :15.00WITA
Setelah operasi selesai pasien di observasi di Recovery
Room. Tekanan darah, nadi dan pernapasan dipantau
hingga kembali normal.
C.Bromage Score(spinal anestesi)
Kriteria Nilai
Gerakan penuh dari tungkai, 0
Tak mampu ekstensi tungkai, 1
Tak mampu fleksi lutut, 2
Tak mampu fleksi pergelangan kaki, 3
Jika Bromage Score 2 dapat pindah ke ruangan
PERAWATAN POST OPERASI
Setelah operasi selesai, pasien dibawa ke ruang
pemulihan setelah dipastikan pasien pulih dari anestesi
dan keadaan umum, kesadaran serta vital sign stabil,
pasien dipindahkan ke bangsal dengan anjuran untuk
bedrest 24 jam,

TERAPI POST OPERASI


Istirahat sampai pengaruh obat
anestesi hilang
IVFD RL 20gtt/menit
Minum sedikit-sedikit bila sadar
penuh
Inj. Ketorolac 30mg/8jam IV
Inj. Ranitidine 50mg/12jam IV
Inj. Ondancentron 4mg/8 jam IV bila
mual/muntah

Regional anastesi
Regional anastesi adalah salah satu teknik

anastesi untuk anggota/daerah tubuh


tertentu, khususnya daerah lengan, abdomen
bagian bawah ataupun tungkai. Jenis jenis dari
regional anastesi adalah anastesi spinal
(subarachnoid block), anastesi epidural,
anastesi kaudal

definisi
Anestesi blok subaraknoid atau biasa disebut
anestesi spinal adalah tindakan anestesi
dengan memasukan obat analgetik kedalam
ruang subaraknoid di daerah vertebra
lumbalis yang kemudian akan terjadi
hambatan rangsang sensoris mulai dari
vertebra thorakal 4

INDIKASI

- Bedah ekstremitas
bawah
- Bedah panggul
- Tindakan sekitar
rectum perineum
- Bedah obstetric
ginekologi
- Bedah urologi
- Bedah abdomen bawah

KONTRAINDIKASI
ABSOLUT

- Pasien menolak

- Infeksi pada tempat


suntikan
- Hipovolemia berat,
syok
- Koagulopati atau
mendapat terapi
antikoagulan
- Tekanan intracranial
meninggi
- Fasilitasi resusitasi
minim
-

KONTRAINDIKASI
RELATIF

- Infeksi sistemik
- Infeksi sekitar tempat
suntikan
- Kelainan neurologis
- Kelainan psikis
- Bedah lama
- Penyakit jantung
- Hipovolemia ringan
- Nyeri punggung
kronis

Persiapan Analgesia Spinal :


1. Informed consent
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan laboratorium
Peralatan Analgesia Spinal :
1.Peralatan monitor
2.Peralatan resusitasi/anesthesia
umum
3.Jarum spinal

TEKNIK ANALGESIA
SPINAL

Vertebra C7 : Merupakan vertebra servikal

dengan penonjolan yang paling terlihat di


daerah leher.
Papila Mamae : Lokasi ini kurang lebih berada
di sekitar vertebra torakal 3-4
Epigastrium : Lokasi ini kurang lebih berada di
sekitar vertebra torakal 5-6
Umbilikus : Lokasi ini berada setinggi vertebra
torakal 10
Krista Iliaka : Lokasi ini berada setinggi kurang
lebih vertebra lumbalis 4-5[

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI


ANESTESI SPINAL
Volume obat analgetik lokal:
Konsentrasi obat:
Barbotase:
Kecepatan:.
Maneuver valsava:
Tempat pungsi.
Berat jenis larutan
Tekanan abdominal.
Tinggi pasien
Waktu

KOMPLIKASI

1. Kardiovaskular
2. Block tinggi atau
total
3. Komplikasi pada
sistem respirasi
4. Komplikasi
Gastointestinal
5. Nyeri Kepala
(Puncture
Headache)
6. Komplikasi
Traktus
Urinarius

pembahasan
Pada pasien ini dilakukan anastesi spinal

(subarachnoid block) karena anastesi spinal


dilakukan pada pasien yg pembedahany
daerah tubuh yang dipersyarafi cabang T4
kebawah (daerah papila mamae kebawah )
dengan durasi operasi yang tidak terlalu lama,
maksimal 2-3 jam, pada pasien ini akan
dilakukan rencana operasi yaitu open
reduction internal ficxation pada daerah
patella dextra yang mempunyai estimasi
waktu 120 menit.

Pada pada pasien ini kami diagnosis dengan

PS-ASA II karena pada lab didapatkan


leukositosis yang merupakan gangguan
sistemik ringan. The American Society of
Anesthesiologists (ASA)

Pada pasien ini dilakukan premedikasi yaitu

ondacenton, ranitidine dexamenthason, Sebelum


pasien diberi obat anestesi, langkah selanjutnya
adalah dilakukan premedikasi yaitu pemberian obat
sebelum induksi anestesi diberi dengan tujuan untuk
melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari
anestesi diantaranya :
Meredakan kecemasan dan ketakutan
Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus
Mengurang mual dan muntah pasca bedah
Mengurangi isi cairan lambung
Membuat amnesia
Memperlancar induksi anestesi
Meminimalkan junmlah obat anestesi
Mengurangi reflek yang membahayakan

Pada pasien ini diberikan bupivacain karena


bupivakain selain dari kerjanya yang panjang
adalah sifat blockade motorisnya yang lemah.
Toksisitasnya lebih kurang sama dengan
tetrakain. Bupivakain juga mempunyai lama
kerja yang lebih panjang dari lignokain karena
mempunyai kemampuan yang lebih besar
untuk mengikat protein

Pada pasien ini setelah operasi, kemudian dicek


pernafasan dan hemodinamik pasien. Setelah
nafas spontan dan hemodinamik stabil pasien
dimasukkan ke RR 1 jam setelah tekanan
darah stabil setelah itu pasien dinilai dengan
menggunakan dromage score.

Terapi cairan padapasien ini adalalah


- Maintenace
5cc/BBkg/jam 65x 5cc 325/jam
Pada pasien memiliki durasi operasi 2 jam 325 x
2= 650 cc
Terapi cairan penganti pendarahan
Jumlah pendarahan 700 cc
Cairan yang dipakai kristaloid 3x jumlah darah
Jumlah cairan kristaloid = 2100 cc
Keseluruhan jumlah cairan pada opeasi pasien
650cc + 2100 cc =2750 cc
Terapi cairan yang dipakai 1500 cc
Defisit kebutuhan cairan = 2750 cc 1500 cc
=1150 cc

TERIMA
KASIH