Anda di halaman 1dari 9

RSKB JATIWINANGUN Purwokerto

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114

RM.1. Rev. 1.2015

ASESMEN AWAL PASIEN


RAWAT JALAN

Nama Pasien
No RM

:
:

Tgl Lahir/Umur
Jenis Kelamin
No Register
Tgl Masuk
Nama DPJP
Nama PPJP

:
: L / P*
:
:
:
:

Unit
: Bedah
Instalasi : IRNA / IRJA*

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)


*coret yang tidak perlu
Perawat

Alergi

Tidak Ya, sebutkan :


Nyeri Skor Nyeri metode VAS / Wong Baker / CPOT* =

Skrining
Tanda Vital

Gizi

TB : _____ cm BB : _____ gr / Kg*


Indeks Massa Tubuh (IMT) : _______ kg / m2

TD : _____ / _____ mmHg

Nadi : _____ x/menit

Underweight ( < 18.5 )


Normal ( 18.5 24.99 )
RR : _____ x/menit

Overweight ( 25.5 29.99 )


Obese ( > 30 )

Suhu : _____ OC

Riwayat Penyakit
Riwayat didapatkan dari Autoanamnesis Alloanamnesis dengan ______________________ Hubungan dengan Pasien ______________

Anamnesis

Keluhan Utama
:
Riwayat Penyakit (Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Kuantitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi dan/atau dibawa pasien saat ini

Pemeriksaan Penunjang dan hasil yang sudah ada


Status General
Kondisi Umum Baik Tampak Sakit Sesak Pucat Lemah Kejang Lainnya :
__________________________________
Jantung
Inspeksi

: _____________________________

Paru

Palpasi

: Ictus cordis _________________

Inspeksi

: ___________________________

Lain-lain __________

Palpasi

: _________________________

: _____________________________

Perkusi

: ________________________

Thrill
Perkusi

Gallop
Pemeriksaan Fisik

Dokter

Auskultasi : S1 ( ), S2 ( ) / (A2

, P2

Auskultasi : ________________________

Bising :

Status Lokalis
(Pemeriksaan terkait keluhan saat ini)

Informasi Tambahan
Diagnosis Kerja / Diagnosis Banding
Instruksi Awal Dokter

Purwokerto, Tgl _______________ Jam ______


Tanda Tangan DPJP

Purwokerto, Tgl _______________ Jam ______


Tanda Tangan Dokter Umum (bila ada)

Purwokerto, Tgl _______________ Jam ______


Tanda Tangan Perawat

Nama :

Nama :

Nama :

RSKB JATIWINANGUN Purwokerto


Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114

REKAM MEDIS RAWAT JALAN


RM.1. Rev. 1.2015

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

Tanggal

Jam

lanjutkan ke halaman berikutnya

Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi

Profesi

Nama Terang &


Tanda Tangan

RSKB JATIWINANGUN Purwokerto


Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114

REKAM MEDIS RAWAT JALAN


RM.1. Rev. 1.2015

LEMBAR CATATAN

Nama Pasien
No RM

:
:

RSKB JATIWINANGUN Purwokerto


Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114

REKAM MEDIS RAWAT JALAN


RM.1. Rev. 1.2015

TERINTEGRASI

Tgl Lahir/Umur
Jenis Kelamin
No Register
Tgl Masuk
Nama DPJP
Nama PPJP

:
: L / P*
:
:
:
:

Unit
: Bedah
Instalasi : IRNA / IRJA*

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)


Tanggal

Jam

Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi

Profesi

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

Tanggal

Jam

Nama Terang &


Tanda Tangan

lanjutkan ke halaman berikutnya

Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi

Profesi

Nama Terang &


Tanda Tangan

RSKB JATIWINANGUN Purwokerto


Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114

REKAM MEDIS RAWAT JALAN


RM.1. Rev. 1.2015

LEMBAR TRANSFER

Nama Pasien
No RM

:
:

RSKB JATIWINANGUN Purwokerto

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114

RM.1. Rev. 1.2015

Tgl Lahir/Umur
Jenis Kelamin
No Register
Tgl Masuk
Nama DPJP
Nama PPJP

PASIEN EKSTERNAL

:
: L / P*
:
:
:
:

Unit
:
Instalasi : IRNA / IRJA*

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)


RS Tujuan

Nama Petugas RS Tujuan yang Dihubungi

Waktu Menghubungi

.......................................

........................................................................

Tanggal : ................................... Jam ......................

Alasan Transfer
Ketiadaan fasilitas & Sarana

Lainnya .........................

Pemeriksaan Penunjang

Permintaan Pasien/Keluarga

Kategori Pasien Transfer :


Level 0

Level 1

Waktu Transfer
Tanggal : ............................................ Jam ......................
Jenis Ambulan

Level 2

Level 3

Transportasi
RINGKASAN KONDISI PASIEN

Gawat Darurat

Diagnosis
Temuan Penting (pemeriksaan fisik dan penunjang) selama Pasien Dirawat di RSKB Jatiwinangun

Prosedur Operasi yang Dilakukan


Obat-obatan yang Diterima Pasien Selama Pasien Dirawat di RSKB Jatiwinangun
a. .......................................................................................................
d. ....................................................................................................
b. .................... .......................................... .......................................
e. ....................................................................................................
c. .......................................................................................................
f. ....................................................................................................
Alat-alat yang terpasang dan tanggal pemasangan

Obat / cairan yang dibawa pada saat transfer

a. .............................................................. tgl ...................................

a. .............................................................. jumlah .........................

b. .............................................................. tgl ...................................

b. .............................................................. jumlah .........................

c. .............................................................. tgl ...................................

c. .............................................................. jumlah .........................

d. .............................................................. tgl ...................................

d. .............................................................. jumlah .........................

e. .............................................................. tgl ...................................

e. .............................................................. jumlah .........................

Dokumen yang disertakan : Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Hasil Pemeriksaan Radiologi : ..................................................

Lainnya : .....................................................................................................................................................................................................
Status Awal Pasien SEBELUM Transfer
Tanggal / Jam

Kesadaran

TD (mmHg)

HR (x/menit)

RR (x/ menit)

Status Awal Pasien SELAMA Ditransfer

Status Pasien SETELAH Ditransfer


Kejadian & Tindakan yang Dilakukan Selama Transfer

SERAH TERIMA PASIEN


Waktu Serah Terima :

Petugas yang menyerahkan

Petugas yang menerima

( ...........Nama dan Tanda Tangan............. )

( ...........Nama dan Tanda Tangan............. )

Tanggal : ................................................
Jam ......................
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

LEMBAR TRANSFER

Nama Pasien
No RM

:
:

RSKB JATIWINANGUN Purwokerto

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114

RM.1. Rev. 1.2015

Tgl Lahir/Umur
Jenis Kelamin
No Register
Tgl Masuk
Nama DPJP
Nama PPJP

PASIEN INTERNAL

:
: L / P*
:
:
:
:

Ruang :
Kelas :

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)


Unit Tujuan

Nama Petugas Unit Tujuan yang Dihubungi

.......................................

........................................................................

Alasan Transfer
Kondisi Klinis

Level 1

Tanggal : ................................... Jam ......................

Waktu Transfer

Lainnya .........................

Permintaan Pasien/Keluarga
Kategori Pasien Transfer : Level 0

Waktu Menghubungi

Tanggal : ......................................................... Jam ......................


Level 2

Level 3

RINGKASAN KONDISI PASIEN


Alat-alat yang Terpasang dan Tanggal Pemasangan

Obat / Cairan yang Dibawa pada saat Transfer

a. .............................................................. tgl ...................................

a. .............................................................. jumlah .........................

b. .............................................................. tgl ...................................

b. .............................................................. jumlah .........................

c. .............................................................. tgl ...................................

c. .............................................................. jumlah .........................

d. .............................................................. tgl ...................................

d. .............................................................. jumlah .........................

e. .............................................................. tgl ...................................

e. .............................................................. jumlah .........................

Dokumen yang Disertakan

Informasi yang Diberikan

Rekam Medik

Perubahan Tarif Ruangan (transfer internal)

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tarif Tindakan/Operasi/Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan Radiologi : ............................................

Lainnya ....................................................

Lainnya : ..............................................................................
Status Awal Pasien SEBELUM Ditransfer
Kesadaran : ................

TD : .........................mmHg

Kesadaran : ................

TD : .........................mmHg

HR : .............................. x/mnt

RR : .......................... x/mnt

Status Pasien SETELAH Ditransfer


HR : .............................. x/mnt

RR : .......................... x/mnt

Catatan Tambahan

SERAH TERIMA PASIEN


Waktu Serah Terima :
S:

Tanggal : ................................................ Jam ......................


Petugas yang Menyerahkan

B:

A:

( .............. Nama dan Tanda Tangan .............. )


Petugas yang Menerima

R:
( .............. Nama dan Tanda Tangan .............. )
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

RSKB JATIWINANGUN Purwokerto


Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114

REKAM MEDIS RAWAT JALAN


RM.1. Rev. 1.2015

Nama Pasien :

RESUME PERAWATAN
PASIEN RAWAT JALAN

No RM

Tgl Lahir/Umur

Jenis Kelamin

: L / P*

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)


Tanggal
Kunjungan

Klinik

Diagnosis

Terapi / Tindakan

Nama Petugas
Kesehatan

Tanggal
Kunjungan

Klinik

Diagnosis

Terapi / Tindakan

Nama Petugas
Kesehatan

RSKB JATIWINANGUN Purwokerto


Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114

REKAM MEDIS RAWAT JALAN


RM.1. Rev. 1.2015