Case Report Session

PNEUMONIA

Disusun oleh:
Iva Tania
1301-1214-0642
Cynthia Kurniawan 1301-1214-0532

Preseptor:
Prof. Dr. Heda Melinda D.N., dr., Sp.A(K), M.Kes

Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin
Bandung
2015

I.

KETERANGAN UMUM
I. KETERANGAN UMUM
Nama pasien

: Bayi MR

Tanggal lahir (umur) : 14/5/2015 (1 bulan 3 hari)

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jln. Caringin Gg. Lumbung IV RT 03 RW 05

Kelurahan Babakan Ciparay, Kodya Bandung

Nama ayah

: Tn. D

Nama ibu

: Ny. E

Umur

: 35 tahun

Umur

: 23 tahun

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pekerjaan

: IRT

Tanggal masuk RS

: 13 Juni 2015

Tanggal pemeriksaan : 17 Juni 2015

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama

: Sesak napas

Anamnesis khusus

: (Alloanamnesa dari ayah dan ibu penderita)

Penderita dikeluhkan sesak napas sejak 20 jam sebelum masuk rumah

sakit. Sesak napas muncul setelah diberi minum dan bertambah berat hingga
penderita terlihat kebiruan pada 10 menit sebelum masuk rumah sakit. Keluhan
sesak napas didahului oleh batuk-batuk sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit
yang disertai dengan adanya demam yang mendadak tinggi terus menerus, siang
sama dengan malam 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai dengan
penderita rewel dan tidak mau menetek. Keluhan tidak disertai muntah. Keluhan
tidak disertai buang air besar mencret. Buang air kecil terakhir pada 3 jam
sebelum masuk rumah sakit.
Karena keluhannya penderita dibawa ke dokter umum pada 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. penderita diberi obat batuk dalam 3x0,5 cc dan
parasetamol sirup 3x0,5 cc, karena tidak perbaikan penderita dibawa ke RS Hasan

Sadikin untuk tata laksana lebih lanjut. Di IGD RSHS penderita mendapatkan
terapi oksigen serta antibiotik melalui selang infus yang terpasang.
Penderita lahir dari seorang ibu P4A0 (AH=3). Lahir cukup bulan (8
bulan 2 minggu), letak kepala, spontan di RS Hasan Sadikin dengan berat badan
lahir 2,5 kg dan panjang lahir 47 cm, lingkar kepala ibu tidak ingat. Saat lahir
penderita tidak langsung menangis dikarenakan air ketuban terhisap sehingga
penderita dirawat selama 4 hari, dengan pemberian selang napas lewat mulut
selama 3 hari dan 1 hari diberikan selang pada hidung. Riwayat ibu batuk berat
selama hamil tidak ada. Riwayat ibu kontrol selama kehamilan teratur ke bidan.
Penderita tinggal di rumah seukuran 3x4 cm2 dihuni oleh 5 orang,
dengan ventilasi kurang. Kakak pertama penderita meninggal 8 jam setelah lahir
dikarenakan sesak napas. Kakak kedua berusia 5 tahun sekarang menderita batuk
lama dan selesai menjalani pengobatan selama 9 bulan, yaitu pada tahun akhir
tahun 2012 sampai Agustus 2013. Keluhan batuk lama pada kakak keduanya
sekarang tidak ada. Ibu dan kakak ketiga penderita sudah diperiksa TBC dan
dikatakan oleh dokter tidak menderita TBC. Ayah penderita seorang perokok
berat, belum diperiksa TBC.
Sejak lahir penderita diberikan ASI dan susu formula yang diberikan
oleh rumah sakit, ibu tidak ingat merk susu formulanya. Berat badan bertambah
sampai saat ini menjadi 4 kg. Ibu penderita mengatakan bahwa penderita belum
pernah mendapatkan

imunisasi apapun sejak lahir dikarenakan sering sakit-

sakitan. Ibu mengatakan penderita tidak mengalami penurunan berat badan,

bergerak aktif jika terbangun, menangis keras dan menetek biasa.
Penyakit yang pernah dialami:
Cacar air

(-)

Campak

(-)

TBC

(-)

Batuk

(+)

Difteri

(-)

Tetanus

(-)

Diare

(-)

DHF

(-)

Demam tifoid

(-)

Kuning

(-)

Sakit tenggorokan

(-)

Bengek

(-)

Selama perawatan, ibu penderita mengatakan kondisi anaknya sempat

memburuk pada hari ketiga perawatan dikarenakan penderita mengalami demam,
muncul secara tiba-tiba, namun ibu lupa berapa suhunya saat itu, disertai sesak
napas dan batuk-batuk lagi. Namun secara umum ibu penderita mengatakan sejak
dirawat di Ruangan Kenanga RSHS tanggal 14 Juni 2015 sampai hari ini (17 Juni
2015) penderita rutin mendapatkan infus cairan sebanyak 1 botol sehari, dan
pemberian obat antibiotik melalui infus setiap hari. Setelah perawatan kondisi
penderita terus membaik ditandai dengan sesak napas penderita semakin hari
semakin berkurang dan sudah mau menetek biasa.

III. PEMERIKSAAN FISIK

FOLLOW UP
Tanggal 18 Juni 2015
S: sesak napas (-) berkurang, panas badan (-), batuk (-)
O: Keadaan umum:
Kesan sakit

: Tampak sakit sedang

Tanda-tanda vital:
Heart Rate

: 130 x/menit

Respirasi

: 40x/menit

Suhu

: 36,6C

2. Pemeriksaan khusus
a. Kulit

: normal

b. Kepala
UUB

: Datar, lembut

Rambut

: Hitam, tipis, tidak mudah dicabut

Wajah

: normal, tidak ada deformitas

Mata

: Konjungtiva tidak anemis

Sklera tidak ikterik

Hidung

: PCH (-)

Mulut

: POC (-)

Telinga: Tidak ada sekret

c. Leher
KGB

: Tidak teraba membesar

d. Thoraks
Bentuk dan gerak

: Simetris

Hemithorax depan

Hemithorax belakang

I: Retraksi intercostals : (-/-)

I:Retraksi intercostals: (-/-)

Retraksi suprasternal: (-/-)

P:Sulit dinilai

P:Sulit dinilai

P:Sulit dinilai

P:Sulit dinilai `

A:VBS kiri=kanan

A:VBS kiri=kanan

Slem:-/-

Slem:-/-

Cracles:-/-

Cracles:-/-

Wheezing -/-

Wheezing -/Jantung
Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Auskultasi

: bunyi jantung S1 S2 murni regular

Palpasi

: iktus kordis tidak teraba

e. Abdomen
I : Datar, retraksi epigastrium(+)
P : Dinding abdomen lembut
Hepar/Lien
A : Bising usus

: tidak teraba
: +(N)

f. Genitalia dan Anus

Laki-laki, tidak ada kelainan
Anus: Tidak ada kelainan
g. Ekstremitas
Kaki

: Akral hangat
Edema (-)
Capillary refill <2"

A: Bronkopneunomia (perbaikan)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan laboratorium
Tgl 13 Juni 2015
Hb

: 9,9 g/dl

Ht

: 31%

Leukosit

: 34700/mm

Trombosit

: 204000/mm

Hitung jenis leukosit:

Eosinofil

:4

Asam Basa Darah

Batang

:1

Ph : 7,109

Segmen

:70

Pco2: 40,7 mmHg

Limfosit

:17

pO2: 104 mmHg

Monosit

:6

HCO3: 12,6 mEq/L

GDS

: 43 mg/dL

TCO2: 26,8 mmol/L

CRP

: 12,1 mg/Dl

sPo2: 96,4%

Na/K

: 130/6,2 mEq/L

Be : - 17,1 mEq/L

Ca

: 4,44 mg/Dl

Kesan:

Cl

: 111 mEq/L

Asidosis metabolik dengan

Laktat

: 5,0 mmol/L

kompensasi asidosis
respiratori

Darah Tepi
E : polikromasi pada populasi
L :Jumlah meningkat , limfosit atipik
Tr: jumlah cukup, tersebar
Foto toraks:
-

Cor tidak membesar

CTR 53%
Sinuses dan diafragma normal
Pulmo:
Hili kabur, corakan bronkovaskular sulit dinilai
Tampak bercak di parahilar bilateral dan parakardial

Kesan: Bronkopneumonia bilateral

Tgl 14 Juni 2015

Asam Basa Darah
Batang

:1

pH : 7,222

Segmen

:70

PCO2: 42,4 mmHg (meningkat)

Limfosit

:17

pO2: 44,7 mmHg (menurun)

Monosit

:6

HCO3: 16,4 mEq/L (menurun)

GDS

: 43 mg/dL

TCO2: 33,6 mmol/L (meningkat)

CRP

: 12,1 mg/Dl

SpO2: 66,9% (rendah)

Na/K

: 141/5,2 mEq/L

Be : - 10,2 mEq/L

Ca

: 4,36 mg/Dl (rendah)

Cl

: 104 mEq/L

Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium pada tanggal pemeriksaan.

V. RESUME
Seorang bayi laki-laki berusia 1 bulan dikeluhka sesak nafas sejak 20
jam smrs , terutama setelah di beri minum. Keluhan semakin bertambah berat
hingga penderita terlihat kebiruan 10 menit smrs. Keluhan disertai batuk berdahak
sejak 2 hari smrs dan demam yang semakin tinggi terus menerus, siang sama
dengan malam sejak 1 hari smrs. Keluhan tidak disertai muntah, kejang,
penurunan kesadaran. BAK dan BAB tidak ada kelainan.
Karena keluhannya penderita dibawa ke dokter umum pada 1 hari
smrs. Penderita diberi obat batuk dalam 3x0,5 cc dan parasetamol sirup 3x0,5 cc,
karena tidak perbaikan penderita dibawa ke RS Hasan Sadikin untuk tata laksana
lebih lanjut. Di IGD RSHS penderita mendapatkan terapi oksigen serta antibiotik.
Selama perawatan, ibu penderita mengatakan kondisi anaknya sempat
memburuk pada hari ketiga perawatan dikarenakan penderita mengalami demam,
muncul secara tiba-tiba, disertai sesak napas dan batuk. Secara umum penderita
terus mengalami perbaikan dengan rutin mendapatkan infus RL sebanyak 360-420
cc./hari, dan antibiotik Ampicillin 4x150 mg IV dan Gentamisin 1X20 mg IV.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum kompos mentis, aktif.
HR: 130x/menit, respirasi: 40x/menit, suhu: 36,6C. Tidak terdapat pernafasan

cuping hidung, tidak ada perioral sianosis. Dari inspeksi thoraks tidak didapAtkan
retraksi otot pernapasan. Pada auskultasi paru tidak ditemukan bunyi nafas
tambahan . Dari pemeriksaan Radiologis didapatkan suspek pneumonia aspirasi.
VI.DIAGNOSIS BANDING
-Pneumonia
- TBC
- Bronkitis
VII. DIAGNOSA KERJA
Bronkopneunomia (perbaikan)
VIII. USUL PEMERIKSAAN
- Kultur dan tes resistensi darah
- Tes tuberkulin dan Mikrobiologi untuk kuman TBC
IX.PENATALAKSANAAN
P: -O2 2 L/menit/nasal (lembab)
- kebutuhan cairan 120-140 cc/kg BB/hari = 360-420 cc./hari
- Kebutuhan kalori 200 kkal/hari
Terdiri dari Infus larutan 1:4 = 4 cc/jam ( untuk jalur obat)
ASI/PASI 8x10 cc personde
-Ampicillin, 4x150 mg iv
-Gentamycin, 1x20 mg iv

Rencana ganti Amoxicillin per oral 2x1cth

- Observasi tanda vital, dan disstress napas

- Rencana pulang
X.PROGNOSIS
Quo at vitam

: Dubia ad bonam

Quo at Functionam

: Dubia ad bonam.