LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

DIABETES MELITUS

disusun untuk memenuhi tugas program pendidikan ners stase KMB

di RSD dr. Soebandi Jember

Oleh:
DEVI CHINTYA AYU PALUPI, S.Kep

NIM 092311101038

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2015
LAPORAN PENDAHULUAN DIABETES MELITUS
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Pengertian
Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang
ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia.
(Smeltzer & Bare, 2002).
Diabetes melitus adalah gangguan metabolisme yang secara genetis
dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya
toleransi karbohidrat (Silvia. Anderson Price, 2006).
Diabetes Mellitus adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan
hiperglikemi

yang

berhubungan

dengan

abnormalitas

metabolism

karbohidrat, lemak dan protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi

insulin atau penurunan sensivitas insulin (Amin &Hardi,2013).
Pengertian-pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa diabetes
mellitus merupakan kelainan pada salah satu organ tubuh manusia yaitu

pancreas yang meghasilkan insulin yang berperan sebagai pengantar

glukosa ke seluruh tubuh yang mengakibatkan gangguan metabolisme pada
tubuh manusia dan menyebabkan hiperglikemi.
2. Etiologi
Penyebab Diabetes Melitus berdasarkan klasifikasi menurut WHO dalam
Price & Wilson, 2006 adalah :
a. DM Tipe I (IDDM : DM tergantung insulin)
Faktor genetik / herediter
Faktor herediter menyebabkan timbulnya

DM

melalui

kerentanan sel-sel beta terhadap penghancuran oleh virus atau

mempermudah perkembangan antibodi autoimun melawan sel-sel
beta, jadi mengarah pada penghancuran sel-sel beta.

Faktor infeksi virus

Berupa infeksi virus coxakie dan Gondogen yang merupakan
pemicu yang menentukan proses autoimun pada individu yang peka

secara genetik.
b. DM Tipe II (DM tidak tergantung insulin = NIDDM)
Terjadi paling sering pada orang dewasa, dimana terjadi obesitas
pada individu obesitas dapat menurunkan jumlah reseptor insulin
dari dalam sel target insulin diseluruh tubuh. Jadi membuat insulin
yang tersedia kurang efektif dalam meningkatkan efek metabolik
yang biasa.
c. DM Malnutrisi

Fibro Calculous Pancreatic DM (FCPD)

Terjadi karena mengkonsumsi makanan rendah kalori dan rendah
protein sehingga klasifikasi pangkreas melalui proses mekanik
(Fibrosis) atau toksik (Cyanide) yang menyebabkan sel-sel beta

menjadi rusak.
Protein Defisiensi Pancreatic Diabetes Melitus (PDPD)
Karena kekurangan protein yang kronik menyebabkan hipofungsi
sel Beta pancreas
d. DM Tipe Lain

Penyakit pancreas, seperti : pancreatitis, Ca Pancreas dll

Penyakit hormonal, seperti : Acromegali yang meningkat GH
(growth hormon) yang merangsang sel-sel beta pankeras yang

menyebabkan sel-sel ini hiperaktif dan rusak.

Obat-obatan
Bersifat sitotoksin terhadap sel-sel
seperti aloxan dan
streptozerin
Yang mengurangi produksi insulin seperti derifat thiazide,
phenothiazine dll.

3. Patofisiologi
Pasien-pasien

yang

mengalami

defisiensi

insulin

tidak

dapat

mempertahankan kadar glukosa yang normal, atau toleransi glukosa

sesudah makan karbohidrat, jika hiperglikemianya parah dan melebihi
ambang

ginjal,

maka

timbul

glukosoria.

Glukosoria

ini

akan

mengakibatkan diuresis osmotik yang meningkatkan mengeluarkan kemih

(poliuria) harus testimulasi, akibatnya pasien akan minum dalam jumlah
banyak karena glukosa hilang bersama kemih, maka pasien mengalami
keseimbangan kalori negatif dan berat badan berkurang. Rasa lapar yang
semakin besar (polifagia) timbul sebagai akibat kehilangan kalori (Price
and Wilson, 2006).
Diabetes Melitus tipe I dapat terjadi secara akut maupun kronis.
Komplikasi akut Diabetes Melitus adalah ketoasidosis diabetes dan non
asidotik hiperosmolar. Pada ketoasidosis diabetes, kadar glukosa darah
meningkat secara cepat akibat glukoneogenesis dan peningkatan penilaian
lemak yang progresif, maka timbul poliurea dan dehidrasi. Kadar keton
juga meningkat (ketosis). Keton keluar melalui urine (ketouria). Pada
ketosis, pH menurun dibawah 7,3 dan menyebabkan asidosis metabolik dan
merangsang hiperventilasi.
Pada diabetes tipe II komplikasi akut yang terjadi adalah non asidotik
hiperosmolar, dimana pasien mengalami hiperglikemia berat dengan kadar

glukosa darah lebih dari 300 mg per 100 ml. Hal ini menyebabkan
osmolalitas

plasma

meningkat

dan

berakibat

poliuria

sehingga

menimbulkan rasa haus yang hebat, deficit kalium yang parah sehingga
mengakibatkan terjadinya koma dan kematian.
Penderita diabetes lebih mudah terkena infeksi. Efeksivitas kulit sehingga
pertahanan tubuh pertama berkurang. Diabetes yang telah terkontrol
menyebabkan defosit lemak di bawah kulit berkurang, hilangnya glikogen
dan terjadinya katabolisme protein tubuh. Kehilangan protein yang
menghambat proses peradangan dan penyembuhan luka. Disamping itu
fungsi leukosit, yang semuanya terlibat dalam upaya tubuh untuk mengatasi
infeksi, gagal. Menurunnya sirkulasi darah terhadap bagian yang terinfeksi
juga memperlambat penyembuhan.
4. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala diabetes mellitus yang dikaitkan dengan gangguan
metabolik insulin adalah sebagai berikut (Price & Wilson, 2006):
a. Kadar glukosa puasa tidak normal
b. Glukosuria
c. Poliuria
d. Polidipsi
e. Polifagia
f. BB berkurang
g. Rasa lelah dan mengantuk
h. Gejala lain yang dikeluhkan adalah kesemutan, gatal, mata kabur.
5. Komplikasi
Komplikasi diabetes mellitus terbagi menjadi 2 yaitu komplikasi akut dan
komplikasi kronik. (Carpenito, 2007).
a. Komplikasi Akut, ada 3 komplikasi akut pada diabetes mellitus yang
penting dan berhubungan dengan keseimbangan kadar glukosa darah
dalam jangka pendek, ketiga komplikasi tersebut adalah Diabetik
Ketoasedosis (DKA). Ketoasedosis diabetik merupakan defisiensi
insulin berat dan akut dari suatu perjalananpenyakit diabetes
mellitus. Diabetik ketoasedosis disebabkan oleh tidak adanya insulin
atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata (Smeltzer & Bare,
2002 ).

b. Koma Hiperosmolar Nonketotik (KHHN), koma Hiperosmolar

Nonketotik

merupakan

keadaan

yang

didominasi

oleh

hiperosmolaritas dan hiperglikemia dan disertai perubahan tingkat

kesadaran. Salah satu perbedaan utama KHHN dengan DKA adalah
tidak terdapatnya ketosis dan asidosis pada KHHN (Smeltzer &
Bare, 2001 ).
c. Hypoglikemia, hypoglikemia (Kadar gula darah yang abnormal yang
rendah) terjadi jika kadar glukoda dalam darah turun dibawah 50
hingga 60 mg/dl. Keadaan ini dapat terjadi akibat pemberian
preparat insulin atau preparat oral yang berlebihan, konsumsi
makanan yang terlalu sedikit (Smeltzer & Bare, 2001).
Komplikasi kronik Diabetes Melitus pada dasarnya terjadi pada
semua pembuluh darah diseluruh bagian tubuh (Angiopati Diabetik).
Angiopati Diabetik dibagi menjadi 2 yaitu :
a. Mikrovaskuler

Penyakit Ginjal
Salah satu akibat utama dari perubahan perubahan

mikrovaskuler adalah perubahan pada struktural dan fungsi ginjal.

Bila kadar glukosa darah meningkat, maka mekanisme filtrasi ginjal
akan mengalami stress yang menyebabkan kebocoran protein darah
dalam urin.
Penyakit Mata (Katarak)
Penderita Diabetes melitus akan mengalami gejala penglihatan
sampai kebutaan. Keluhan penglihan kabur tidak selalui disebabkan
retinopati.

Katarak

disebabkan

karena

hiperglikemia

yang

berkepanjangan yang menyebabkan pembengkakan lensa dan

kerusakan lensa
Neuropati
Diabetes dapat mempengaruhi saraf - saraf perifer, sistem saraf
otonom, Medsulla spinalis, atau sistem saraf pusat. Akumulasi
sorbital dan perubahan perubahan metabolik lain dalam sintesa
atau fungsi myelin yang dikaitkan dengan hiperglikemia dapat
menimbulkan perubahan kondisi saraf.

2.

Makrovaskuler
a. Penyakit Jantung Koroner
Akibat kelainan fungsi pada jantung akibat diabetes melitus
maka terjadi penurunan kerja jantung untuk memompakan darahnya
keseluruh tubuh sehingga tekanan darah akan naik atau hipertensi.
Lemak yang menumpuk dalam pembuluh darah menyebabkan
mengerasnya arteri (arteriosclerosis), dengan resiko penderita
penyakit jantung koroner atau stroke.
b. Pembuluh darah kaki
Timbul karena adanya anesthesia fungsi saraf saraf sensorik,
keadaan ini berperan dalam terjadinya trauma minor dan tidak
terdeteksinya infeksi yang menyebabkan gangren. Infeksi dimulai
dari celah celah kulit yang mengalami hipertropi, pada sel sel
kuku yang tertanam pada bagian kaki, bagia kulit kaki yang
menebal, dan kalus, demikian juga pada daerah daerah yang tekena
trauma.
c. Pembuluh darah otak
Pada pembuluh darah otak dapat terjadi penyumbatan sehingga
suplai darah keotak menurun.

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Kadar glukosa darah
Tabel : Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode
enzimatik sebagai patokan penyaring
Kadar Glukosa Darah Sewaktu (mg/dl)
Kadar Glukosa Darah Sewaktu
DM
Belum Pasti DM
Plasma vena
>200
100-200
Darah kapiler
>200
80-100
Kadar Glukosa Darah Puasa (mg/dl)
Kadar Glukosa Darah Puasa
DM
Belum Pasti DM
Plasma vena
>120
110-120
Darah kapiler
>110
90-110
b. Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2
kali pemeriksaan :
Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)

 Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)

Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian
sesudah mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) >
200 mg/dl).
c. Tes Laboratorium DM
Jenis tes pada pasien DM dapat berupa tes saring, tesdiagnostik, tes
pemantauan terapi dan tes untuk mendeteksikomplikasi.
7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan diabetes sering dikaitkan dengan perencanaan makan,
latihan jasmani dan obat-obatan penurun gula darah.
a. Perencanaan makan
1) Makan makanan yang beraneka ragam yang bisa menjamin
terpenuhinya kecakupan sumber zat teaga, zat pembangun dan zat
pengatur.
a) Sumber zat tenaga
Sumber zat tenaga antara lain : beras, jagung, gandum, ubi
kayu, ubi jalar, kentang, sagu, roti dan mi.
Makanan sumber zat tenaga sangat penting menunjang
aktivitas sehari-hari.
b) Sumber zat pembangun
Makanan sumber zat pembangun yang berasal dari bahan nabati adalah
kacang-kacangan, tempe, tahu.
Makanan sumber zat pembangun yang berasal dari hewani adalah telur, ikan,
ayam, daging dan susu.
Zat pembangun berperan penting untuk pertumbuhan dan
perkembangan kecerdasan seseorang.
c) Sumber zat pengatur
Makanan sumber zat pengatur adalah semua sayur-sayuran dan
buah-buahan makanan ini mengandung berbagai vitamin dan
mineral yang sangat berperan untuk melancarkan bekerjanya
fungsi organ-organ tubuh.

2) Makanlah makanan untuk memenuhi kecukupan energi

Kebutuhan energi penyandang diabetes tergantung pada umur,
jenis kelamin, berat badan, tinggi badan dan kegiatan fisik,
keadaan penyakit dan pengobatannya. Energi yang dibutuhkan
dinyatakan dengan satuan kalori. Susunan makanan yang baik
untuk penyandang diabetes mengandung jumlah kalor yang sesuai
dengan kebutuhan masing-masing orang. komposisi makanan
tersebut adalah :

10 15% protein

20 25% lemak

60 70% karbohidrat

3) Makanlah makanan sumber karbohidrat, sebagian dan kebutuhan

energi (pilihlah karbohidrat komplek dan serat, batasi karbohidrat
sederhana)
a) Karbohidrat komplek atau tepung-tepungan
Makanan sumber karbohidrat kompleks adalah padi-padian
(beras, jagung, gandum), umbi-umbian (singkong, ubi jalar,
kentang), sagu.
b) Karbohidrat sederhana
Makanan sumber, karbohidrat sederhana adalah gula, sirup,
cakes, dan selai, karbohidrat sederhana juga terdapat pada
buah, sayuran dan susu bagi penderita diabetes anjuran
konsumsi tidak lebih dari 5% total kalori (3 4 sendok) makan
sehari.
c) Serat
Serat adalah bagian karbohidrat yang tak dapat dicerna. Serat
banyak terdapat pada buah-buahan, sayuran, padi-padian dan
produk sereal. Makanan cukup serat memberi keuntungan pada
penderita diabetes karena serat :

Perasaan kenyang dan puas yang membantu mengendalikan

nafsu makan dan penurunan berat badan.

Makanan tinggi serat biasanya rendah kalori.

Membantu buang air besar secara teratur.

Memperlambat

penyerapan

glukosa

darah

sehingga

mempunyai pada penurunan glukosa darah.

Menurunkan kadar lemak darah.

4) Batasi konsumsi lemak, minyak dan santan sampai seperempat

kecukupan energi.
Penyandang diabetes mempunyai resiko tinggi untuk mendapatkan
penyakit jantung dan pembuluh darah, oleh karena itu lemak dan
kolesterol dalam makanan perlu dibatasi.
Untuk itu makanan jangan terlalu banyak yang digoreng, bila ingin
mungkin tidak lebih dari satu lauk saja yang digoreng pada setiap
kali makan untuk mereka-mereka yang tidak gemuk, selebihnya
dapat dimasak dengan sedikit minyak misalnya seperti dipanggang,
dikukus, direbus dan dibakar. Kurangi mengkonsumsi makanan
tinggi kolesterol seperti otak, kuning telur, ginjal, hati, daging
berlemak, keju dan mentega.
5) Gunakan garam yang beryodium (gunakan garam secukupnya saja)
Penyandang diabetes yang mempunyai tekanan darah tinggi
(hipertensi) sehingga perlu berhati-hati pada asupan natrium.
Anjuran asupan natrium untuk penyandang diabetes sama dengan
untuk penduduk biasa yaitu 3.000 mg/hari yaitu kira-kira 6 7
garam (1 sendok teh) yang digunakan.

6) Makanlah makanan sumber zat besi (Fe)

Untuk menghindari terjadi anemia yang banyak diderita oleh
semua orang penyandang diabetes maka perlu mengkonsumsi

cukup zat besi. Bahan makanan sumber zat besi antara lain sayuran
berwarna hijau dan kacang-kacangan.
7) Biasakan makan pagi
Pada penyandang diabetes terutama yang menggunakan obat
penurun glukosa darah ataupun suntikan insulin tidak makan pagi
akan sangat beresiko karena bisa menyebabkan hipoglikemia
(penurunan kadar gula darah).
8) Hindari minuman beralkohol
Kebiasaan minum minuman beralkohol dapat mengakibatkan
terhambatnya proses penyerapan zat gizi, dan hilangnya zat gizi
yang penting bagi tubuh.
b. Latihan Jasmani
Latihan jasmani merupakan salah satu pilar penatalaksanaan diabetes
karena dapat menurunkan berat badan, meningkatkan kebugaran,
meningkatkan fungsi jantung, paru dan otot.
Latihan jasmani harus dilakukan secara teratur dan sesuai dengan
umur, jenis kelamin, pekerjaan dan kondisi kesehatan.
c. Obat-obatan penurun gula darah
Jenis tablet atau obat-obatan yang merangsang pankreas untuk
melepaskan persediaan insulin, menaikkan tingkat insulin sehingga
gula darah tetap rendah antara lain :

Chlorpropamide

lamanya kerja panjang

Glibenclamide

lamanya kerja sedang

Gliclazide

lamanya kerja sedang

Gliquidone

lamanya kerja sedang

Tolazamide

lamanya kerja sedang

Tolbutamide

lamanya kerja pendek

Obat jangka panjang tidak selalu cocok untuk orang tua dan orang yang
gaya hidupnya sulit untuk makan secara teratur, karena adanya resiko
hipoglikemia, selain perlu waspada terhadap resiko rendahnya gula darah,

umumnya mereka yang minum tablet sulfonilurea sedikit mengalami efek

samping yang serius. Keluhan yang mengganggu hanyalah wajah yang
menjadi merah dan panas, yang jelas jika anda mulai minum tablet ini yang
membuat tingkat gula darah turun.

-Faktor genetik
Ketidakseimbangan insulin
Kerusakan Sel Beta Pankreas
-Pengrusakan imunologik

Gula dalam darah tidak dapat dibawa masuk ke

Metabolisme protein menurun

Kerusakan pada antibodi

Imunitas menurun

Viskositas darah meningkat

Aliran darah lambat

Resiko Infeksi
Neuropati sensori perifer
Iskemik jaringan

Terjadi hiperglikemia

Melebihi batas ambang ginjal

Glukosuria

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Diuresis osmotik

Klien tidak
merasa sakit
B. Clinical
Pathway

Luka
Kehilangan kalori

Gangren

Poliuria Retensi urine

Kehilangan elektrolit dalam sel

Kerusakan integritas kulit

Bahan metabolisme kurang

BB turun Polidipsi dan polifagia

Kelemahan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Resiko syok

C. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
1.

Riwayat
a.

Informasi Umum:
Nama, umur, jenis kelamin, BB sebelum dan sesudah sakit, TB
b. Jika klien telah terdiagnosa
Gejala spesifik
Kapan gejalan tersebut muncul
Obat-obat diabetes: nama, berapa lama, cara penyuntikan.
Jenis stressor: pekerjaan, rumah atau keluarga,penyaakit lain
Jenis monitoring: darah, urin
Program latihan: jenis latihan
c.

Riwayat kesehatan dan masa lalu

d.

Riwayat keluarga: DM, penyakit jantung, stroke, obesitas

e.

Riwayat kesehatan saat ini:

Pandangan double kabur

Cramp kaki pada saat jalan dan saat istirahat tidak nyaman
Pada extrimitas terasa: baal, perubahan warna, dingin, kesemutan,

nyeri.
Jika terdapat diare: fekol inkontinensia, kapan terjadinya
Adakah masalah pemasukan
Adakah masalah pemasukan: urin tersisa di vesicaurinaria

menyebabkan rasa penuh yang aba

Concern klien dan keluarga: harapan dan kebutuhhan khusus
2. Pemeriksaan Fisik

a. Tingkat kesadaran orientasi klien respon terhadap stimulasi

b. Tanda vital: N, S, TD, P, nafas bau aseton
c. Manifestasi komplikasi: tanda retinopati ophtamoncopic
d. Suhu kulit, nadi lemah (posterior tibial dan dorsalis pedia)
e. Sensasi: tumpul dan tajam
f. Reflex
3. Psikososial
a. Gambaran klien tentang dirinya sebelum terdiagnosa dan persepsi
saat ini.
b. Kapan klien terhadap kemampuan untuk melakukan tugas dan fungsi
c. Interaksi klien dengan anggota keluarga yang lain dan orang dalam
pekerjaan dan sekolah
d. Kapan kien merasa lebih stress
e. Suport dan pelayanan orang di sekitarnya
f. Depresi merasa kehilangan fungsi, kebebasan dan kontrol.
4. Laboratorium
a. Serum elektrolit (k dan Na)
b. Glukosa darah
c. BUN dan serum cretinin
d. Microalbuminuria
e. Glycosylated hemoglobin (HbA1c)
f. Nilai PH dan PCO2
5. Masalah yang perlu dikaji
a. Aktivitas / Istirahat
Gejala : lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot
menurun.
Tanda : penurunan kekuatan otot.
b. Sirkulasi
Gejala : ulkus pada kaki, penyembuhan lama, kesemutan/kebas pada
ekstremitas.
Tanda : kulit panas, kering dan kemerahan.
c. Integritas Ego
Gejala : tergantung pada orang lain.
Tanda : ansietas, peka rangsang.

d. Eliminasi
Gejala : perubahan pola berkemih (poliuria), nakturia
Tanda : urine encer, pucat kering, poliurine.
e. Makanan/cairan
Gejala : hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak mengikuti diet,
penurunan berat badan.
Tanda : kulit kering/bersisik, turgor jelek.
f. Nyeri/ kenyamanan
Gejala : nyeri pada luka ulkus
Tanda : wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat hati-hati.
g. Keamanan
Gejala : kulit kering, gatal, ulkus kulit.
Tanda : demam, diaforesis, kulit rusak, lesi/ulserasi
h. Penyuluhan / pembelajaran
Gejala : faktor risiko keluarga DM, penyakit jantung, stroke,
hipertensi, penyembuhan yang lamba.
Penggunaan obatseperti steroid, diuretik (tiazid) : diantin dan
fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah).
2.

Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan

perifer

berhubungan

dengan

penurunan sirkulasi darah ke perifer, proses penyakit (DM), iskemia

jaringan.
b. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan kondisi gangguan
metabolik.
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
gangguan keseimbangan insulin, makanan dan aktivitas jasmani.
d. Resiko syok berhubungan dengan kehilangan cairan dan elektrolit
dalam sel.
e. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan antibodi.
3.
No
1.

Diagnosa
keperawatan
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer
berhubungan
dengan iskemia
jaringan

Perencanaan Keperawatan
Tujuan

Kriteria hasil

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
1x24 jam
perfusi jaringan

Mendemonstra
sikan status
sirkulasi yang
ditandai
dengan :
Tekanan

Intervensi
keperawatan
NIC :
Peripheral
Sensation
Management
1. Monitor daerah

Rasional

1. Skrining

menjadi efektif
NOC :
Circulation
status

2.

Kerusakan
integritas kulit
berhubungan
dengan kondisi
gangguan
metabolik

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
1x24 jam
integritas kulit
membaik
NOC :
Tissue
integrity
Wound
healing

sistl dan
diastole
dalam
rentang
yang
diharapkan
Tidak
terdapat
hipotensi
ortostatik
Tidak
terdapat
tanda
peningkata
n tekanan
intrakranial
(tidak
>15mmHg
)

Integritas
kulit yang
baik dapat
dipertahan
kan
(sensasi,
elastisitas,
temperatur,
hidrasi,
pigmentasi
)
Tidak
terdapat
luka/lesi
pada kulit
Perfusi
jaringan
baik
Mampu

tertentu yang
hanya peka
terhadap
panas/dingin/tu
mpul/tajam
2. Kaji CRT

3. Gunakan
sarung tangan
4. Diskusikan
mengenai
perubahan
sensasi

5. Instrusksikan
keluarga untuk
mengobservasi
adanya luka
NIC:
Wound Care
1. Monitor
karakteristik
dari luka
2. Bersihkan
dengan normal
salin
3. Pantau proses
penyembuhan
luka

4. Instruksikan
pasien dan
keluarga

kemungkinan
tidak
adekuatnya
sirkulasi
2. Menilai
pengisian
darah
didaerah
perifer
3. Untuk
proteksi
4. Pasien dan
keluarga
paham
mengenai
perubahan
yang terjadi
5. Mencegah
komplikasi
lebih lanjut

1. Pertimbanga
n intervensi
yang akan
dilakukan
2. Cairan
fisiologis
untuk
perawatan
luka
3. Memantau
keefektifan
dari
perawatan
luka
4. Mencegah
luka

melindungi
kulit dan
mempertah
ankan
kelembaba
n kulit

3.

Ketidakseimban
gan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
berhubungan
dengan
gangguan
keseimbangan
insulin, makanan
dan aktivitas
jasmani

Setelah
Mampu
dilakukan
mengidenti
tindakan
fikasi
keperawatan
kebutuhan
1x24 jam nutrisi
nutrisi
Tidak
pasien dapat
terpenuhi
terdapat
tandaNOC:
tanda
malnutrisi
Nutritional
status

4.

Resiko syok
berhubungan
dengan
kehilangan
cairan dan
elektrolit dalam
sel

Weight
control

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
1x24 jam tidak
terdapat tanda
gejala syok
NOC:

menjaga
kebersihan luka
5. Informasikan
kepada pasien
dan keluarga
mengenai
tanda-tanda
infeksi
NIC:
Nutrition
monitoring
1. Monitor berat
badan pasien

2. Monitor tipe
dan jumlah
aktivitas yang
biasa dilakukan
3. Monitor kulit
kering dan
perubahan
pigmentasi
4. Monitor
lingkungan
selama makan

Irama jantung,
nadi, frekuensi
napas, irama
pernapasan
dalam batas
yang
diharapkan

5. Monitor turgor
kulit
NIC:
Shock prevention
1. Monitor
sirkulasi

2. Monitor tanda
inadekuat
oksigenasi

terkontamina
si
5. Mencegah
infeksi
terjadi

1. Memantau
perkembanga
n berat badan
pasien
2. Aktivitas
dapat
membuat
metabolisme
meningkat
3. Memantau
hidrasi

4. Lingkungan
dapat
mempengaru
hi motivasi
untuk makan
5. Monitor
hidrasi

1. Memantau
keadekuatan
sirkulasi
darah
2. Mencegah
hipoksia
jaringan

Shock
Prevention

jaringan
3. Monitor input
dan output
4. Monitor tanda
awal syok

5.

Resiko infeksi
berhubungan
dengan
penurunan
antibodi

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
1x24 jam
infeksi dapat
dihindari
NOC:
Immune
status
Risk contol

Referensi

3. Memantau
keseimbanga
n tubuh
4. Pencegahan
komplikasi
lebih lanjut
5. Rehidrasi

5. Kolaborasi
pemberian
cairan IV
dengan tepat
NIC:
Infection control

Pasien
mampu
mampu
mengidenti 1. Bersihkan
lingkungan
fikasi tanda
setelah dipakai
dan gejala
pasien lain
infeksi
TTV dalam 2. Batasi
pengunjung
batas
normal
3. Cuci tangan
sebelum dan
sesudah
melakukan
tindakan
4. Beri penjelasan
kepada pasien
tanda dan
gejala infeksi
5. Kolaborasi
pemberian
antibitok

1. Mencegah
infeksi silang

2. Mencegah
penyebaran
bakteri/kuma
n dari luar
3. Mencegah
infeksi
nosokomial

4. Pencegahan
segera
komplikasi
lebih lanjut
5. Mencegah
penyebaran
infeksi

Capernito, Lynda Juall. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta:

EGC.
Doenges, E. Marliynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC
Mansjoer, Arif dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran edisi 3. Jakarta: Media
Aescuapius

FK

UI.

Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardhi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA, NIC NOC. Yogyakarta:
Mediaction Publishing.
Price & Wilson. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Jakarta: EGC.
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth. Jakarta : EGC