ASKEP PADA KLIEN DENGAN

KEGAWATAN SISTEM
PENCERNAAN
Perdarahan Saluran Cerna
Trauma Abdomen

ASKEP PERDARAHAN SALURAN

CERNA
Pendahuluan

Hematemesis dan melena disebabkan oleh

perdarahan saluran cerna yang bersifat nyata
atau tersembunyi yang berlangsung lama .
Perdarahan yang nyata umumnya terjadi
mendadak dan dapat menimbulkan keadaan
yang gawat

Pengertian

Hematemesis adalah dimuntahkanya darah dari

mulut; darah dapat berasal dari saluran cerna bagian
atas atau darah dari luar (epitaksis, hemoptisis,
ekstraksi gigi, tonsilektomi). Tergantung pada
lamanya kontak dengan lambung, darah dapat
berwarna merah, coklat atau hitam. Biasanya
tercampur sisa makanan dan bereaksi asam
Melena ialah feses berwarna hitam seperti ter karena
bercampur darah
Hematokezia adalah keluarnya darah segar dari
anus

Pennyebab
1.

2.

Perdarahan saluran cerna bagian atas

Ulkus peptikum

Varises esofagus pada hipertensi portal

Gastritis erosif atau ulseratif

Lain-lain ; karsinoma lambung, ruptur aneurisma aorta

Perdarahan saluran cerna bagian bawah

Lesi daerah anus ; hemoroid, fisura ani, fistula ani

Penyakit rektum dan usus besar, karsinoma dll

Penyakit jejenum dan ileum ; volvulus, enterokolitis dll

Gejala

Hematemesis
Melena
Dapat timbul gejala syok
Demam ringan antara38 -39 C
Mungkin ada rasa nyeri
Hiperistaltik
Gejala lain sesuai penyebab
Laboratorik :
Penurunan HB, HT tampak setelah beberapa jam
Leukosistosis dan tombositosis pada 2 5 jam setelah perdarahan
Peninggian kadar ureum darah setelah 24 48 jam akibat
pemecahan protein darah oleh bakteri usus

Penatalaksanaan
1.
2.

PERAWATAN /SURVEY PRIMARY .A, B, C.

Konservatif
Pemasangan NGT untuk aspirasi darah dan bilas
lambung dengan air es, juga pemberian obat-obatan
peroral
Pemasangan CVP
Tindakan mengatasi perdarahan dan perdarahan ulang;

Koagulan

lokal
Koagulan Parenteral

Tranfusi darah ; diberikan bila HB < 10 g% dan ht <

30%, diberikan sedapat mungkin darah segar. Jika
perdarahan telah berhenti > 24 jam diberikan
packed cell. Jumlah darah yang diberikan 1 kali
jumlah taksiran perdarahan , kecuali pada kasus
hipertensi portal cukup 2/3 cairan jumlah taksiran
Perhatian khusus terhadap ; ensefalopati, infeksi
sekunder, asites

3. Pembedahan
Pembedahan darurat dipikirkan bila pengobatan konservatif
dianggap gagal yaitu bila :
Dalam 8 jam pertama, untuk memperbaiki dan
mempertahangkan tekanan darah/sirkulasi diperlukan
tranfusi darah lebih dari 2 liter
Dalam 24 jam berikutnya untuk mempertankan sirkulasi
diperlukan tranfusi darah lebih dari 2 liter
Perdarahan juga belum berhenti setelah 3 X 24 jam sejak
dirawat
Indikasi yang pertama yag paling mutlat, pembedahan tetap
dilakukan walaupun pasien dalam keadaan koma

ASKEP TRAUMA ABDOMEN

03/08/16

TRAUMA ABDOMEN
Trauma abdomen dibagi menjadi 2 :
* Trauma tembus
* Trauma tumpul
Tipe cedera berdasarkan organ yg terkena :
Organ padat : hepar, limpa, Ginjal dengan gejala perdarahan.
Organ berongga seperti : usus, saluran empedu,dengan
gejala utama adalah peritonitis.
Usus merupakan organ yang paling sering terkena, sebab usus
mengisi sebagian besar rongga abdomen.
03/08/16

Anatomi
3 Rongga Area Abdomen
1. Rongga peritoneal
2. Rongga retroperitoneal
3. Rongga pelvis

03/08/16

Rongga Peritoneal

Regio atas abdomen

Ditutupi tulang toraks dan rongga peitoneal
Meliputi:
Diafragma
Liver
Spleen
Lambung
Kolon tranversum.
Dua organ yg sering trauma: spleen (trauma tumpul) dan liver
(trauma tembus)

03/08/16

Rongga Retroperitoneal

Mengandung:
Aorta
Vena cava
Pankreas
Ginjal
Kelenjar adrenal
Ureter
Duodenum
Kolon

03/08/16

Rongga Pelvis

Terdapat organ :
Rektum
Bladder
Pembuluh iliaka
Genitalia (wanita)

03/08/16

4 Quadrant Abdomen

03/08/16

9 Area Abdomen

03/08/16

Ancaman/Bahaya Trauma Abd

Segera: perdarahan
Lanjut:
Peritonitis & sepsis intra
abdomen (terjadi lanjut)
Ruptur diafragma
herniasi lambung/usus ke
dlm torak akan
mengganggu ventilasi
respiratory distress

Kematian
03/08/16

Patofisiologi

Trauma abdomen mengakibatkan cedera langsung pada

berbagai organ, pembuluh darah, dan struktur penyokong.

Perubahan patofisiologi pd trauma abdomen meliputi:

1.
Perpindahan cairan yg masif karena kerusakan
jaringan, kehilangan darah dan shock
2.
Inflamasi sistemik dan perubahan metabolik akibat
stres dan pelepasan katekolamin
3.
Masalah koagulasi berhubungan dg perdarahan yg
masif dan trauma multiple
(Swearingen & Keen, 2001, p. 183)

03/08/16

4.

Inflamasi, infeksi dan pembentukan abses yg disebabkan

oleh dilepaskannya sekresi GI dan bakteri ke dalam
peritoneum

5.

Gg nutrisi & elektrolit sbg akibat dari:

Disrupsi integritas GI tract
Hipovolemia yg lama & syok
Iskemia organ
Kegagalan organ.

(Swearingen & Keen, 2001, p. 183)

03/08/16

Derajat Cedera

Derajat cedera pd isi abd berhub dg:

Sifat/jenis kekuatan yg mengenainya
Konsistensi struktur/organ yg terkena trauma

Jenis kekuatan:
Kekuatan tumpul (blunt)
Kekuatan tembus (penetrating).

Struktur/organ dalam abd berupa:

Padat (spt liver, spleen, pankreas)
Berongga (seperti lambung, intestine)

03/08/16

Trauma Penetrasi / Tembus

Dapat Ditimbulkan oleh:

Akibat langsung dari alat / instrumen

Akibat tidak langsung oleh missile

Cedera tidak hanya pada jaringan yg langsung terkena, tetapi

juga mengenai organ lain yg berdekatan, akibat dari
gelombang kejutnya.

03/08/16

Manifestasi Klinik

Adanya jejas di dinding perut.

Trauma tembus mengakibatkan Peritonitis s/d Sepsis
bila mengenai organ yang berongga intra peritoneal
Rangsangan yang timbul sesuai isi organ berongga,
mulai dari gaster sampai kolon.
Bila perporasi lambung ----> Peritonitis hebat.
Bila terjadi di kolon ----> akut abdomen setelah 24 jam.

Penatalaksanaan

Mengatasi A B C
Mengatasi syok -----> infus RL 1000 cc / jam, karena adanya
perdarahan dalam abdomen/ intraabdomen.
Pemeriksaan colok dubur-->cedera anorektal/ uretra
Bila sudah stabil pasang selang lambung, untuk mencegah terjadinya
aspirasi bila terjadi muntah, adanya perdarahan saluran cerna
Pasang kateter urine untuk mengosongkan kandung kencing dan
menilai urine.
Trauma tembus hemodinamik stabil, dg tanda peritonitis /
hipovolemia dilakukan eksplorasi bedah.
Bila tembus peritonium dilakukan Laparatomi.

Trauma Tumpul

Trauma tumpul abdomen mengakibatkan cedera pd

viscera karena viscera berrongga cenderung lebih
kompresibel.

Namun, organ berrongga dpt ruptur, tertutama bila

isinya sedang penuh, akibat peningkatan mendadak
tekanan intralumennya.

03/08/16

Manifestasi Klinik

Adanya darah atau cairan usus menimbulkan rangsangan spt ; nyeri

tekan, nyeri ketok dan nyeri lepas.
Kekakuan pada dinding perut / meteorismus
Bising usus melemah atau hilang.

03/08/16

Pemeriksaan penujang

Diagnosa perdarahan intra abdomen akibat trauma tumpul lebih sulit

dibanding trauma tajam.
Leukosit meningkat, eritrosit menurun --->tanda2 radang ---> adanya
perdarahan.
Pemeriksaan lab : Hb, Ht, leukosit dan analisis urine, adanya eritrosit
dlm urine --> trauma saluran kemih.
X ray : foto polos abdomen 3 posisi
IVP atau sistogram dilakukan bila dicurigai adanya trauma pd saluran
kencing.
CT Scan, Lavase Peritonial
03/08/16

Penatalaksanaan

Tindakan A B C
Mengatasi syok -----> infus RL 1000 cc / jam, karena adanya perdarahan
dalam abdomen/ intraabdomen.
Pasang lingkar abdomen
Pasang Kateter urine
Pasang NGT bila distensi abdomen
Tindakan laparatomi ----> mengetahui organ yg mengalami kerusakan.
Bila perdarahan ---> menghentikan perdarahan.
Pada organ berongga, penutupan sederhana sampai dengan reseksi sebagian.

03/08/16

Diafragma

Trauma tumpuldiafragma
dapat cedera pd bagian
posterior kiri

Robekan diafragma dpt

terlihat via x-ray dada
berupa:

Elevasi hemidiafragma kiri

Gumpalan udara di dalam
dada

03/08/16

03/08/16

29

Spleen

03/08/16

Sering cedera setelah trauma tumpul

Kerusakan pd spleen dapat terjadi perdarahan masif

Sering disertai cedera hati & pankreas

Semua upaya harus dilakukan untuk memperbaiki

kerusakan pada spleen, sebab jika dilakukan
splenektomi total meningkatkan risiko infeksi
terutama pada anak dan dewasa muda.

Liver

Sering trauma (karena ukurannya besar dan menempati

ruang yang luas):

Trauma penetrasi (80%)

Trauma tumpul (20%)

Kontrol perdarahan dan drainage bile/empedu menjadi

perhatian utama pada cedera hepar.

Mortalitas trauma hepar 10%

03/08/16

Bawah Esopagus & Lambung

Dapat terkena trauma tembus.

Jarang cedera oleh trauma tumpul (krn lambung
fleksibel, mudah bergerak)
Dapat cedera oleh trauma tembus
Dapat menyebabkan keluarnya cairan gastrik yang
bersifat iritatif ----> peritonitis

03/08/16

Pankreas dan
Duodenum

Terjadinya relatif jarang

Namun morbiditas dan mortalitas tinggi, karena:

Sulit mendeteksi cedera ini

Perdarahan masif di organ terdekat, kehilangan cairan,
aktivasi enzim, dan empedu, berkontribusi secara signifikan
terhadap respon inflamasi.

Indikator klinis cedera seringkali tidak jelas untuk beberapa

jam.
03/08/16

Small Intestine dan

Mesenterik

Kerusakan pembuluh mesenterik mengakibatkan

gangguan aliran darah ---- > menimbulkan infark

Kontusio dan perforasi ------- > pelepasan bakteri dan isi

intestin ke dalam rongga abdomen -------- > infeksi serius

03/08/16

Colon

03/08/16

Banyak bakteri -------- > mudah infeksi

Perlu kolostomi temporer

Major Vessels

Cedera pada aorta abd & v. cava inferior oleh

trauma tembus, juga v. hepatic ---- > perdarahan
yg cepat & masif

Survival tergantung pada:

Kecepatan menstransport klien ke pusat trauma
Kesegeraan dari intervensi pembedahan.

03/08/16

Retroperitoneal Vessel

Robekan pembuluh retroperitoneal berhub dg fr.

pelvic/kerusakan organ retroperitoneal (pankreas,
duodenum, ginjal) dapat menyebabkan perdarahan ke
dalam ruang retroperitoneum.

Ruang retroperitoneal dapat menampung hingga 4 L

darah, sedangkan deteksi hematome retroperitoneal
sukar dilakukan dan oleh karenanya dibutuhkan teknik
diagnostik yang trampil dan tepat.

03/08/16

Abdominal Compartemen Syndrome

Hipertensi intraabdomen sering

terjadi pd cedera abdomen
disebabkan respon inflamasi &
resusitasi volume.
Efek klinik hipertensi abd al:
Penurunan lung compliance
Renal failure karena obstruksi
(penurunan output urine)
Peningkatan CVP
Distensi abdomen masif
Problem di atas dapat
diatasi/dikurangi dg dekompresi
abdomen
03/08/16

Assessment

03/08/16

History

Riwayat kecelakaan & mekanisme cedera---- > untuk

mendeteksi cedera secara spesifik
Makan terakhir
Riwayat bedah abdomen
Penggunaan safety restrain
Riwayat medikasi (termasuk toksoid) & alergi
Pada keadaan tertentu seringkali sukar mendapatkan
riwayat ini semua karena klien mengalami intoksikasi obat
atau alkohol, cedera kepala, kesulitan bernafas,
kerusakan perfusi serebral. Pada kasus ini anggota
keluarga dan personel penanganan emergensi dapat
dijadikan sumber informasi.

03/08/16

Clinical Presentation

Dapat terjadi variasi yang sangat luas

Nyeri ringan s.d. nyeri berat pada abdomen
Nyeri dapat lokal ataupun difusi
Involunter guarding, rigid akibat akumulasi darah/cairan yang
mengiritasi peritoneum
Nyeri refered bahu akibat dari adanya cairan dan udara di
bawah diafragma dapat menyebabkan
Kehr sign (nyeri bahu kiri disebabkan perdarahan splenic),
terutama saat posisi recumbent
Mual dan muntah,Haus
Pada pasien yg intoksikasi atau cedera kepala atau cedera spinal
cord tanda-tanda cedera abdomen ini mungkin hanya minimal
atau bahkan tidak ada

03/08/16

Pemeriksaan Fisik

03/08/16

42

Inspeksi (1)

Abrasi, ekomisis dapat mengindikasikan cedera organ di

bawahnya
Ekimosis pada kuadran atas kiri--- > ruptur spleenic
Eritema dan ekimosis menyilang pada bagian bawah abdomen
--- > cedera intestine
Grey Turner sign ------ > kebiruan pada flank, mengindikasikan
retroperitoneal bleeding dari pankreas, duodenum, vena cava,
aorta dan ginjal.
Cullen sign---- > kebiruan disekitar umbilicus, mengindikasikan
perdarahan intraperitoneal dari liver atau spleen.
Ekimosis dapat terjadi pada beberapa jam sampai hari tergantung
pada kecepatan kehilangan darahnya
03/08/16

Auskultasi (1)

03/08/16

Auskultasi sebelum palpasi & perkusi

Bunyi usus dapat menurun/(-) pada cedera organ abdomen
dan perdarahan intraperitoneal.
Segera setelah cedera bunyi usus dapat tetap terdengar,
bahkan pada cedera organ majorpun.
Bunyi usus diauskultasi pada tiap kuadran setiap 1 2 jam
pada klien suspek cedera abdomen
Kegagalan pd auskultasi bunyi usus dalam 24-48 jam setelah
pembedahan------- > mungkin terjadi ileus, kemungkinan
disebabkan oleh perdarahan yg berlanjut, peritonitis atau
infark pada bowel

Palpasi (1)

Pada palpasi ringan dapat terasa nyeri pada kontusi oleh seat
belt.
Palpasi dalam dapat teraba massa di area hematoma
Cedera internal dg perdarahan dan pelepasan isi GI ke peritoneum
berakibat terjadi iritasi peritoneum, dg tanda dan gejala berupa:
Nyeri general abdomen
Involuntary guarding of the abdomen
Rigi dinding abdomen, Rebound tenderness
Nyeri abdomen saat bergerak/batuk
Penurunan bunyi usus/(-)

03/08/16

Palpasi (2)

Empisema subkutan dinding abdomen ---- >

akibat trauma torak atau ruptur bowel

Pengukuran lingkar abdomen

03/08/16

Perkusi

Dulness ------ > pd ruptur organ berisi darah

Dulness pada kuadran atas kiri ---- > ruptur spleen
Tidak adanya (menurunnya) luas dulness pada area liver
dapat disebabkan adanya udara bebas dibawah diafragma,
sbg akibat dari peforasi organ berongga, atau masuknya
liver ke robekan diafragma
Adanya timpani --- > menunjukan terdapat akumulasi gas
Adanya dulness menunjukan pembesaran yg disebabkan
darah atau cairan

03/08/16

VS & Pengukuran
Hemodinamik

Ekspansi Ventilasi dapat terbatas akibat nyeri, cedera

toraks, atau elevasi diafragma disebabkan distensi
abdomen
Kompensasi awal---- > takikardia, vasokonstriksi karena
blood loss
Tekanan darah normal dipertahankan sampai
kehilangan darah cukup bermakna
Penurunan CVP ---- > hipovolemic shock
CO menurun karena hipovolemia
Hipotermia sering pula terjadi

03/08/16

Diagnostic Tests (1)

Hct level --- > merefleksikan banyaknya kehilangan darah

WBC count ---- > leukositosis
Platelet count ---- > mild trombositosis
Glukosa level ------- > awalnya meningkat krn pelepasan
katekolamin dan resistensi insuline pada trauma major. Dapat
menurun setelah cedera hepar karena gangguan metabolisme
glukosa
Elektrolit ---- > kadar sodium, potassium dan kloride dapat
menurun akibat suctioning atau muntah.
BUN ------- > meningkat berkaitan dg shock, dehidrasi, GI
bleeding, infeksi dan kerusakan fungsi ginjal.
Amylase level ---- > level dalam serum meningkat krn cedera
pankreas

03/08/16

Diagnostic Tests (2)

Liver enzym ----- > peningkatan SGOT, SGPT

menggambarkan disfungsi hati sbg akibat
iskemia liver krn hipotensi atau krn kerusakan
langsung pd liver
Bilirubin ------ > meningkat
X-ray ---- > adanya trauma jaringan
Bekuan darah dalam lambung / feses

03/08/16

Collaborative
Management (1)
1. Oksigen
2. Managemen cairan
3. Gastric intubation
4. Farmakoterapi: Antibiotik,Analgesic,Tetanus
profilaksis
5. Nutrisi
6. Pembedahan (laparatomi)

03/08/16

Untuk cedera penetrasi

Untuk cedera nonpenetrasi

Indikasi Laparatomi
1. Cedera tembus dicurigai mengenai peritoneum
2. Tanda peritoneal (+)(tenderness, involuntary guarding
3. Shock
4. GI hemorage
5. Terdapat udara bebas di rongga peritoneum
6. Eviscerasi
7. Hematuria masif

03/08/16

Diagnosis

03/08/16

Nursing Diagnoses
1. Fluid volume deficit r.t. active loss secondary to physical injury
2. Pain r.t. physical injury scondary to external trauma or surgery
3. Risk for infection r.t.:

03/08/16

Inadequate primary defenses secondary to physical trauma

or surgery
Inadequate primary defenses caused decrease Hb or
inadequate immune response
Multiple invasive procedures

4. Altered tissue perfusion: GI r.t. interuption of

arterial or venous blood flow or hypovolemia
secondary to physical injury
5. Altered nutrition: less than body requirement r.t.:

03/08/16

Decreased intake secondary to disruption of

GI tract integrity
Increase need secondary to hypermetabolic
posttrauma state

Interventions

03/08/16

Fluid volume deficit r.t. active loss

secondary to physical injury
Tujuan dan Kriteria hasil :
Dalam 12 jam pasien kembali normovolume:
MAP 70 mmHg
HR 60-100/mnt
Normal sinus rhythm on ECG
CVP 2-6 mmHg
Urine output 0,5 ml/kg/jam
Warm extremity
Capillary refill < 2dtk
03/08/16

Intervensi:
1. Monitor BP q15 mnt
2. Monitor HR, ECG
3. Administer fluid rapidly
4. Measure CVP
5. Measure urine output q1-2h
6. Monitor cool extremity, capilarry refill, distal pulse
7. Estimate blood loss

03/08/16

Pain r.t. physical injury scondary to

external trauma or surgery
Tujuan
Dlm 2 jam psn memperlihatkan
kenyamanan:
Menyatakan nyeri (-)
Skala nyeri.. (dg 0-10)
Relak

03/08/16

Intervensi:
1.
Evaluasi intensitas nyeri
(gunakan pain scale 0-10)
2.
Kolaborasi pemberian analgetik,
dan monitor efeknya
3.
Lakukan intervensi
nonfarmakologi

03/08/16

Sekian

Wassalam

03/08/16