HISTORIA CLINICA

I.- DATOS GENERALES:

Hospital: Felix Torrealva Gutierrez
Lugar: Av. Cutervo Cuadra 1
Fecha: 17/09/15
Servicio: hospitalizacin
N de Cama: 205-B

Hora: 05:00pm

II.- ANAMNESIS:
A.- FILIACION
Nombre: Flor Chipana Caico
DNI: 21512497
Edad: 45 aos
Sexo: Femenino
Raza: triguea
Estado Civil: Conviviente
Ocupacin: Trabaja en fundo
Religin: Catlica
Grado de Instruccin: Secundaria incompleta (hasta 1ro)
Idioma: Castellano
Fecha de Nacimiento: 02/03/70
Lugar de nacimiento: Ica
Tiempo del Lugar de Procedencia: Toda su vida (Ica)
Domicilio Actual: Pueblo Joven Seor de Luren 2da etapa I-6
Fecha de Ingreso: 13/09/15 a las 11:00am
Persona Responsable: Ninguno(a)
Parentesco: ninguno(a)
Fecha de historia clnica: 17/09!15

B.- ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de consulta: Escalofros, tos con flema, tos, dolor de cabeza, dolor de
espalda y dificultad para respirar.
Tiempo de Enfermedad: 1 semana
Forma de Inicio: Progresiva
Curso de la Enfermedad: Insidioso

RELATO:
La paciente refiere que haba estado lavando ropa el dia sbado 12/09 a horas
de la tarde (aprox. 4pm); luego de unas horas, aproximadamente a las 5 y 6pm
de forma progresiva empez con una tos acompaada de flema color verdosa,
dolor de cabeza ubicado en los costados, escalofros, dolor de espalda. Al dia
siguiente (domingo 13/09) a las 5am vino al centro de emergencia porque le
faltaba el aire, no poda respirar; y la tuvieron que hospitalizar.
C.- FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito: Adecuado
Sed: Si
CUANTAS VECES: 1 a 2 veces
CANTIDAD: 1/2Lt.
Orina: Si CUANTAS VECES: 2 veces COLOR: amarillo claro OLOR: ftido
ESPUMA: No
Deposiciones: 1 a 2 veces al dia COLOR: amarilla
OLOR: No
Sueo: Si
CUANTAS VECES: 2 veces diaria
(duerme de costado del
lado derecho por el dolor de espalda)
Libido: No
CUANTAS VECES: No presenta
Ereccin: No
Excitacin: No
Masturbacin: Nunca

II.- ANTECEDENTES
A.- ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:
VIVIENDA:
Material: Noble
Piso: 1
Techo: Material noble
N de Habitaciones: 4 1 cocina, 1 bao, 1hab, 1 comedor
Agua: Si
Desage: Si
Luz: Si
Otros: No
Tipo de Vivienda:
a) Urbano X
b) Rural.
c) Marginal...

ALIMENTACION:
Desayuno: 5:am
1 taza de quaker o leche
1 pan con mermelada o aceituna.
Papa sancochada o comida (a veces)
Almuerzo: 12pm
1 plato de solo segundo (no ingiere sopa)
Pollo: si 3vec/sem
Menestras: si 4vec/sem
Carne roja: si 1vez/sem
Pescado: raras veces 1vez/mes
Harinas: 3vec/sem

Cena: 7pm
1 plato de caldo de gallina o de verduras
1 taza de caf, leche o t

VESTIMENTA:

Frecuencia de Cambio: 2 veces al da

Condiciones de Conservacin: adecuada
Limpieza: Si
Shampoo: X JabnX.
Pasta dentalX.

OCUPACIN:

Actual: Campo (trabajadora de fundo)

Anteriores: Campo (hace 10 u 11 aos)
Lugar: Fundo Pampa de Villacur antes del peaje

ESCOLARIDAD:

Ao de Estudios: Secundaria incompleta (1ro sec)

Comportamiento Escolar: Bueno
Causa de Desercin Escolar: Abandono de su padre y fallecimiento de
su madre. Tuvo que empezar a trabajar.

Residencia Anteriores: Siempre en Ica

Crianza de Animales: Si, 1 perro
Situacin Econmica: Regular
Hbitos Nocivos:
Alcohol: No
Tabaco: No
Te: Si
Coca: No
Aj: No
Drogas: No
Sedantes: No
Otros: No

B.- ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS:

Gestacin
Parto
Eutcico:X Distcico:..
Lugar de parto: Hosp.(X)
Casa( )
Posta ( )
Atencion de Parto: Med. (X) Obst.( )
Enf. ( )

Otras ( )

Desarrollo Post Natal

Tipo de Lactancia: Materna
Tiempo de Lactancia: No refiere
Primeros Pasos: No refiere
Inicio de Denticin: No refiere
Primeras Palabras: No refiere
Control de esfnteres: No refiere
Crecimiento Y desarrollo Psicomotriz: Bueno
Inmunizaciones:
BCG ( )
DPT ( )

Polio (

Sarampin ( )

Todo (X)

Desarrollo Sexual:
Inicio de Actividad Sexual: 13 aos
Aparicin del Vello Axilar y Pub: 14 aos
Cambio de Voz: No refiere
Masturbacin: Nunca
1era
Ultima

Menarquia: 14 aos
F. de Ultima Regla: Aun no
Rgimen Catamenial: 4 dias irregularmente
Menopausia: No
Alteraciones Sexuales: Ninguna
Antecedentes Obsttricos:
N de Gestaciones: 6
N de Partos a Termino: 5
N de Prematuros: ninguno
N de Abortos: 1 (se le vino en su trabajo, a los dos meses)
N de Cesreas: ninguna
C.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Enf. De Infancia: No refiere

Enf. De Adolescencia: TBC (Recibi tratamiento)
Juventud: No refiere
Adultez: No refiere
Hospitalizaciones (causa/ tiempo): 2 hospitalizaciones TBC y Problema
respiratorio
Intervenciones Quirrgicas: No
Alergias: No
Vacunas: Todas completas
Transfusiones Sanguneas: No refiere

D.-ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre:
Vivox FallecidoEdad86aos.
Enfermedad y Tiempo
Madre:
Viva.....FallecidaX.Edad41aos.
Enfermedad y TiempoAccidente
Hermanos: N4....Vivos4Fallecidos0...
Varones: Vivos: 2
Fallecidos: 0
Mujeres: Vivos: 2 Fallecidos: 0
Conyugue:
Vivox..Fallecido...
Enfermedad y Tiempo
Hijos:6
Vivos5Fallecidos1...
Varones:
Vivo3..Fallecido1..
Enfermedad y Tiempo Aborto
Mujeres:
Vivo2..Fallecido0.

III.- EXAMEN FISICO:

A.-ECTOSCOPIA:
PxMujer de..45.. aosconsiente
Colaboracin: Si
Orientacin: Si
Tiempo y Espacio: Si
Estado general: Estable
Nutricin: Si
Hidratacin: Si
Posicin: Decubito lateral derecho
Actitud: Pasivo
Facie: Compuesta
- Labios: Hidratados
- Ojos: Adecuados
- Nariz: Adecuada
Tipo de constitucin:
Pcnica ( )
Leptosmica (X)
Atltica ( )

B. FUNCIONES VITALES:
P/A: 120/70mmHg
Fq. Cardiaca: 82/min.
Fq. Respiratoria: 22/min.
Pulso: 82/min.
T Axial: 37C
Peso real: Kg
Talla: cm.
IMC: cm.
IV. EXAMEN FISICO REGIONAL
A.
-

PIEL:
Color: Blanca: ( )
Edema: No
Macula: No
Papula: No
Ampolla: No
Vesicula: No
Escamas: No
Costras: No
Ulcerac0iones: No
Atrofias: No
Otros: No

ANEXOS DE PIEL:
UAS:

Morena: ( )

Triguea: (X)

Forma: Falanges distales un poco en forma de palillo de tambor

Color: Poco rosada
Llenado capilar: 2seg.
Limpieza:
sucio( )
limpio(X)

CABELLO:
- Color: Negro
- Cantidad: Parcialmente parejo.
- Higiene: Adecuado
- Forma: Laceo

B. SISTEMA LINFATICO:
- Preauricular: SI ( ) NO (X)
Consistencia:
Movimiento: SI ( )
- Retroauricular: SI ( ) NO (X)
Consistencia:
Movimiento: SI ( )
- Occipital: SI ( ) NO (X)
Consistencia:
Movimiento: SI ( )
- Amigdaliano: SI ( ) NO (X)
Consistencia:
Movimiento: SI ( )
- Sub-maxilar: SI ( ) NO (X)
Consistencia:
Movimiento: SI ( )
- Mentoniano: SI ( ) NO (X)
Consistencia:
Movimiento: SI ( )
- Cadena cervical superficial: SI ( ) NO (X)
Consistencia:
Movimiento: SI ( )
- Cadena cervical profunda: SI ( ) NO (X)
Consistencia:
Movimiento: SI ( )
C. CRANEO:
- Forma de crneo: Normocfalo
- Simetra: simtrico
- Deformaciones y prominencias: No
D. CARA:
Frente:
- Tamao: 5cm aprox.
- Arrugas: Si poco

Cejas:
- Simetra: simtrico
- Tamao: 4cm aprox.
- Color: negro
Ojos:
o Parpado:
- Simetra: simtrico
- Color Conjuntivas: rosadas

NO ( )
NO ( )
NO ( )
NO ( )
NO ( )
NO ( )
NO ( )
NO ( )

o Pestaas:
- Simetria: completa
- Cantidad: adecuada
- Alteraciones: no
o Esclerticas:
- Color: blanca
- Alteraciones: ninguna
o Corneas:
- Color: transparente
o Pupilas:
- R. Fotomotor: Positivo

Nariz:
- Forma: simtrica, poco triangular
- Tamao: mediano
o Secreciones nasales: Si presenta
- Color: blanco
- Otros: No refiere
o Fosas nasales: irritadas
- Color: blanco
- Otros: enrojecimiento de las fosas nasales

Orejas:
- Simetria: Adecuada
- Tamao: mediano
- Higiene: limpio

Boca:
- Tamao: pequea
- Color: ligeramente rosada
- Alteraciones: ninguna

Labios:
- Simetra: geometrica
- Grosor: 2cm
- Color: rosados
- Humedad: si

E. CUELLO:
- Simetra: Adecuada
- Vena yugular: visible
- Ganglios: no
- Tiroides: no Tamao 1N consistencia blanda
- Movimientos: Si
-

GLANDULA TIROIDES:
- Tamao: 1N
- Consistencia: blanca
- Movilidad: si

F. MAMAS:
Inspeccin:
- Simetria: Simtrico
- Color: triguea
- Deformaciones: no

Palpacin de ganglios:
- Sub-clavicular: no
- Paraesternal: no
- Sub-diafragmatico: no

SISTEMA RESPIRATORIO
TORAX
Inspeccin esttica:
Forma: cono invertido
Volumen: adecuado

- Inter-pectoral: no
-Axilar: no

Simetra: simtrico
Deformaciones: No presenta
Nevus: No presenta
Coloracin: Triguea

Inspeccin dinmica:
Alteraciones de la frecuencia respiratoria..
ning( )

bradipnea( )

taquipnea(X)

Tipo de respiracin: Profunda

Frecuencia respiratoria 22/min
Amplitud: Disminuida
Ritmo: constante
Tiraje: No presenta
Aleteo nasal: No presenta

Palpacin
Expansin y elasticidad: Disminuida
Temperatura: 37
vibraciones locales o Frmito: Aumentadas

Percusin
Sonoridad pulmonar: Sonoridad

Auscultacin
Anormalidades

si( )

no(x)

cual:

Murmullo vesical: Si presenta

Ruidos agregados: estertores secos

no

sibilantes

si (Tercio sup y medio, lado izquierdo)

roncantes

si (Tercio medio, lado izquierdo)

estertores hmedos
crepitantes

Si (Tercio sup, medio e inf, lado izq)

subcrepitantes
soplos

no

no

no

roncus pleurales

no

Auscultacion tos: Tos productiva; produce expectoracin.